Vague-2-TCC - Di Vincenzo S5 PDF

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Di Vincenzo S5...

Description

Introduction à la seconde vague des TCC. La première vague évoque le fait qu'avec Skinner et Pavlov on a des lois de conditionnement*. Ces lois peuvent entraîner chez nous des apprentissages dysfonctionnels (ex avec l'araignée qu'est neutre de base et ma mère se met à stresser fort quand elle en voit une. Ainsi, j'ai peur : apprentissage dysfonctionnel qu'est l'araignée déclenche de la peur. Suite à cet apprentissage, je vais avoir des réactions de peur, les éviter et renforcer ma phobie). On ne s'intéresse pas à ce qui a dans la tête. Cette vague permet de ne pas avoir des débats empiriques. On a une compréhension plutôt bonne et solide, reproductive qui amène à une compréhension des troubles psychologiques avec un certain niveau d'intervention. Vu que le patient souffre d'un apprentissage dysfonctionnel, il faut donc faire un nouvel apprentissage plus fonctionnel au dessus. On met en lien les choses dans l'environnement. Il y à ce moment là un consensus empirique. En 70 il y a des recherches comme Bandura qui se penche sur les apprentissages chez les enfants. Il met un enfant dans une pièce vitrée, dans une autre pièce il voit une poupée gonflable (bobo doll). Il y a un adulte qui va rentrer et selon les situations il va avoir différentes réactions (être agressif ou autre). À la suite, si on expose l'enfant à un comportement agressif, quand on le fait rentrer lui dans la pièce, il risque d’être agressif à son tour. Il y a plusieurs variantes à cette expérience dont une où l'enfant punit l'adulte s'il est agressif, ou le féliciter. Quand l'enfant rentre, si l'adulte est puni, l'enfant a moins de chances de frapper la poupée. Cela pose problème aux comportementalistes car c'est dur à expliquer le fait de l'impact des punitions ou félicitations des autres. Pour eux, il n'y a pas besoin de mécanismes mentaux. Il faut donc postuler l'existence de structures cognitives, que l'enfant a une certaine représentation de ce qu'il se passe, du fait que l'adulte est content quand il est récompensé, non quand il est puni,.. On commence à parler de mémoire et ouvrir ce que les béhavioristes ne voulaient pas ouvrir pour expliquer les résultats. On commence à se rendre compte si on explique un programme de renforcement à l'humain (aléatoire,..) auquel on va lui faire, cela influence l'apprentissage que fait ou non le participant. C'est Bandura qui va être un des premiers à développer les théories de l'apprentissage social. Avant on avait que les entrées et les sorties des processus cognitifs, maintenant on essaie de comprendre comment cela fonctionne à l'intérieur. Entre Bandura et Beck, on a Georges Kelly* qui va développer la théorie des construits personnels. Pour lui on est tous des scientifiques, on agit sur le monde qui va avoir une réponse, et on va apprendre comment fonctionne le monde. De cet apprentissage va se créer un construit personnel. Par exemple, « ce soir on va au resto », on a tous des CP de ce qu'est aller au resto. Il y a des points communs et des différences entre nous. Il ne mène pas de recherches autour de cela, c'est plus une intuition. Dans ces construits personnels, il y aurait les unités de base de notre connaissance du monde avec lesquels on pourrait développer d'autres connaissances du monde. Puis l'idée qu'en fonction des construits qu'on a dans la tête, on va par la suite interpréter différemment le monde. Albert Ellis développe la théorie émotionnelle-rationnelle avec l'idée que ce n'est pas vraiment le monde qui nous impact et qui va avoir un action sur nous, mais plutôt la représentation qu'on a du monde. Ce n'est pas le monde qui nous impact mais notre point de vue dessus (stoiciens). Ainsi, pour lui, c'est cela qui faut soigner chez les patients. Ce qui nous rend malade ce sont les pensées irrationnelles mais aussi les pensées de grandeur et obligations de soi. Pour aider les patients, il faut changer les croyances et faire du questionnement socratique (quand quelqu'un affirme quelque chose, on ne le contredit pas mais on lui pose des questions et on essaie de voir ce que croit la personne, est-ce qu'il y a des limites à cette croyance,..). On va voir une incohérence, donc on oriente les questions pour la mettre en avant. Une autre orientation serait de changer les croyances

un peu trop extrêmes, on essaie de voir s'il y a pas des fails. Il y a eu des critiques sur Ellis : sa thérapie est uniquement verbale et sémantique, mais aussi sur sa position autoritaire. L'objectif d'Ellis est d'amener au patient une acceptation inconditionnelle de lui et de ce qui l'entoure, de son coté imparfait et aussi le fait qu'on pourrait avoir des CD car on ne voudrait pas accepter la réalité. Beck est le premier cognitivistes de la 2nd vague. Il fait à la base des études sur le rêve avec des études sur le fonctionnement et l'impact. Les recherches ne montrent pas ce qu'ils attendaient. Cela le convainc et quitte la psychanalyse mais ne pense pas que l'homme est un robot. Il fouille donc et s'instruit des CP de Kelly. Il va donc parler de schéma : pour lui on a des croyances profondes, stables et pas forcément conscientes en nous. Il reprend l'idée d'Ellis comme quoi on a une vision du monde et son impact. Il parle pas de croyances rationnelles/irationnelles mais de fonctionnelles/dysfonctionnelles. Une croyance rationnelle peut être dysfonctionnelle. Il est considéré comme le premier cognitiviste car c'est le premier à avoir développé des modèles de développement (DBI) et à rendre empirique sa démarche. Grâce à son modèle d'intervention, il peut voir si son modèle fonctionne ou non, et séduit les chercheurs qui ressentaient un vide dans le béhaviorisme. Avec son modèle de fonctionnement et son échelle pour mesurer la dépression, il va développer une prise en charge de la dépression de son point de vue cognitiviste. Architecture cognitiviste « classique » : comment cela se passe dans la tête d'un patient à ce point de vue ? Cette architecture fluctue. Première grande dichotomique : on a d'un coté les schémas et de l'autre les produits/événements cognitifs (ex Tour Eiffel). Les schémas sont les croyances profondes et stables alors que les produits/événements cognitifs : de manière événementielle, on a le produit cognitif en tête. Dans les schémas, on a : – les structures cognitives (mémoire, attention,..), – les structures de croyance (les propositions cognitives), – les opérations cognitives qui vont créer de nouvelles croyances, transformer des règles en d'autres. Les opérations cognitives peuvent parfois être mises hors des schémas. Les schémas. Ce sont des objets cognitifs stockés dans la MLT, plutôt inconscients et latents. Ils vont contenir les savoirs qu'on a sur le monde et vont s'exprimer sous règles inconditionnelles (il y a une chaise noire à coté de moi) ou conditionnelles (si je la soulève et que je la lâche, alors elle va tomber). Ces schémas vont traiter l'information et influencer ce que je vais faire ou non. Ils ne s'expriment pas sous forme verbale. Ce sont plus des règles avec un aspect émotionnel, à un niveau non verbal. Il faut que le patient expérimente la règle pour qu'il la modifie. Le but de la discussion est de comprendre le trouble et amener le changement pour le patient, lui faire comprendre qu'il est bénéfique. Nos pensées automatiques reflètent nos schémas. C'est en discutant qu'on débusque les schémas que les gens ont au fond d'eux.

Les processus cognitifs. C'est ce qui permet aux schémas de devenir des produits cognitifs. En théorie quand cela fonctionne ce sont plus des règles logiques, mais on peut avoir des règles bizarres de transformation de l'information qu'est les distorsions cognitives. Il est important de les chercher et de la supprimer. Ces processus cognitifs sont importants mais peuvent être difficiles à mettre en clinique. – raisonnement dichotomique, en tout ou rien (ex les bordeline, première interaction avec une personne qu'est géniale, puis quand interaction négative, c'est une mauvaise personne blabla, entretien avec un seul aspect négatif,..), – le filtrage mental : ce sont les gens qui vont se centrer sur un élément qui va conditionner tout le reste, (ex un élément uniquement d'un entretien s'est mal placé » – disqualification du positif : quand quelque chose de positif, prévoir le négatif à l’extrême « oui mais non je pense que l'examinateur a été gentil »,.. – surgénéralisation: quand une chose arrive une fois, alors on se dit que ça va être tout le temps comme ça. Prendre un cas et dire que ça se passera toujours comme ça. Ce n’est pas une simple crainte, puisqu’il amènera à totalement éviter les situations qui se sont mal passées une fois, – étiquetage: quand on pose un jugement sur un objet, à partir de ce moment là on change pas ce jugement et on ne le remet pas en question, – prophéties/divinations : quand on parle du futur de manière affirmative. Ce sont des inférences arbitraires. Ce n’est pas délirant, pas déconnecté de la réalité, mais ça n’en sera pas moins arbitraire, – pensée catastrophique : « il est pas venu alors qu'il doit être là depuis 5 mins, il a eu quelque chose », souvent par peur que cela arrive, la personne extrapole, – raisonnement émotionnel : conclusion tirée sur la base d’une émotion ou d’un sentiment plutôt que sur des éléments plus rationnels, – personnalisation : les gens prennent ce qu'il se passe autour d'eux pour eux, – musturbation/obligations : je dois, il faut, remettre tout nos comportements à une règle rigide qu’on ne remet pas en cause. Au plus une règle est rigide au plus elle apparaît comme étant dysfonctionnelle. Les produits cognitifs. Il y a les pensées automatiques (la pensée pop-up qui arrive dans notre tête, niveau de conscience plus bas, elle arrive toute seule. Elles vont lancer une certaine interprétation. Elles nous semblent raisonnables et on ne les remet pas en cause puisque c'est quelque chose dont on a l'habitude et avec lequel on a l'habitude), intrusives (souvent dans le cas du PTSD, c'est comme une pensée automatique, arrive sans la volonté mais est intrusive, on n'en veut pas. On peut penser au PTSD avec des souvenirs de l'événement qui apparaissent. La personne rejette ses souvenirs. On a aussi la phobie d'impulsion avec des images qui arrivent, mais une fois qu'on veut la rejeter, on met en place le mécanisme qui va la ramener). Quand on dit événements cognitifs, on peut penser sur le plan verbal mais aussi d'imagerie.

La restructuration cognitive.

Principe générale. Le principe générale est que les patients souffrent d'un mauvais traitement de l'information. Il y a des schémas dysfonctionnels : – proposition cognitive : croyances dysfonctionnelles, – processus cognitif : distorsions cognitifs. Pour atteindre les schémas, on va devoir se frotter aux événements cognitifs autrement dit les pensées, images mentales, émotions, souvenirs,.. Le gros enjeu de la deuxième vague est de chercher les schémas dysfonctionnels et de les rendre plus adaptés. Des thérapies du rêve ce sont même développées. On demande ici aux patients ce que le rêve lui évoque et en lien avec sa vie, et non d'interpréter de potentiels conflits inconscients. Il faut chercher les croyances et les schémas plus profonds. Principe de la thérapie cognitive : 5 buts pour le thérapeute. 1. Le patient doit prendre conscience de ses pensées automatiques dysfonctionnelles. Il doit les relever sans les modifier, reprendre le contrôle dessus. Une pensée automatique a tendance à se dé-solidariser des contingences. 2. Aider le patient a avoir un point de vue fonctionnel sur son psychisme. Il doit reconnaître le rapport entre ses pensées, ses émotions et ses comportements. Il doit se demander à quoi sert cette pensée, quelle est sa fonction, comment elle a apparu dans la tête et les conséquences qu'elle va avoir. On l'aide à avoir un retour réflexif sur la situation et à se poser les bonnes questions sur son mental (c'est pertinent ? Je peux changer ou non?). 3. Il doit apprendre à questionner ses pensées automatiques et à examiner leur validité. 4. Il doit savoir substituer des interprétations plus réalistes à ses pensées automatiques. L'aider à mettre en place les interventions pour changer. 5. Vers la fin de la thérapie, il doit identifier et modifier les croyances et schémas dysfonctionnels.

Les outils. Parmi les techniques et outils utilisé en thérapie cognitive : – questionnement socratique → flèche descendante. Le but est d'aller au fond de la peur, aller voir le schéma qu'est en dessous (on s’arrête en général avant celle-ci). (cf cours patho). – balance décisionnelle, aide à prendre le recul réflexif. C'est faire la liste du pour et du contre de chaque option (peut être fait avec des personnes qui ont des TOC de vérification). Elle n'est pas à mettre en place uniquement pour des grandes décisions, – colonnes de Beck, L'un des outils les plus utilisés encore aujourd'hui bc pleins de vertus. Une fois qu'on a aidé le patient à cerner les situations dysfonctionnelles, il va falloir l'aider à avoir le recul nécessaire pendant ces situations.* elles découlent directement de la vision du fonctionnement de Beck, cad que ce sont les cognitions qui représentent l'intensité des émotions. On se concentre sur les trois premières colonnes au début de la thérapie (entraînement, habitudes à prendre). Une fois que le patient est entraîné à cerner ses émotions, on voit avec lui les erreurs pertinentes et comment palier à cela (résolutions de problèmes, générer des croyances alternatives plus valides,..). Plus il y a de colonnes, plus le patient voit une avancée. On peut les adapter à chaque patient. – questionnaires et évaluation.

Les dix caractéristiques de la thérapie cognitive (Judithe Beck). 1. Formulation toujours changeante du modèle patient et du modèle du trouble en terme cognitif. 2. Alliance thérapeutique solide. 3. Collaboration et participation active des deux acteurs. 4. Orienté vers les buts et centré sur les problèmes. 5. Se centre sur le présent. 6. Démarche pédagogique avec comme objectif que le patient soit/devienne son propre thérapeute adjoint à un prévention de la rechute. 7. Limité dans le temps. 8. Les sessions sont structurées temporellement. 9. Apprend au patient à identifier, à évaluer, et à répondre aux croyances et pensées dysfonctionnelles. Modèles cognitifs de la dépression. 1. Beck dans Cottraux & Blackburn – 1995. * Quand on va dans le sens des pensées automatiques, on renforce les schémas, là où ils s'affaiblissent si on contre. 2. * Il y a un déclencheur de l'environnement. Si on ne fait pas travailler le patient sur les schémas dépressifs, il se peut qu'il sorte de sa dépression. Mais il ne sort pas du fonctionnement dépressif. On s'intéresse ici au moment où le schéma dépressif se réactive. Il rentre dans le détail du traitement de l’information avec les pensées automatiques négatives, les réponses du SNA,.. Modèle un peu plus actuel. 3. * Il y a des consensus sur la dépression chez les cognitivistes mais il y a des différences. 4. Modèle cognitif de la dépression – Beck & Clark, 1997. 5. Modèle cognitif du TOC – Salkovki, 1985. 6. Modèle cognitif du TAG – Wells, 1995. 7. Modèle cognitif du trouble panique – Clark, 1987. 8. Modèle cognitif du TAS – Clark & Wells, 1995. 9. Quand on voit un modèle on doit voir les conséquences de l'entrée dans le modèle, ce que cela va apporter et où il va falloir taper pour que ça change....