Vasos Sanguíneos - Resumen del capítulo 11 del libro Robbins. Patología estructural y funcional. PDF

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Resumen del capítulo 11 del libro Robbins. Patología estructural y funcional....

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Vasos Sanguíneos •

Estrechamiento- estenosis u obstrucción de la luz; debilitamiento- de las paredes vasculares

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Constituyentes básicos de las Paredes de los vasos à cel endoteliales, cel musculares lisas y matriz extracel (elastina, colágeno, gags)

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Tres capas concéntricas: 1. Intima: una capa de cel endoteliales sobre la membrana basal * lamina elástica int 2. Media: células de musc liso (arterias organizadas y venas aleatorias) Þ Arterias elásticas- alto cont de elastina, permite expansión y dilatación al propulsar sangre a los tejidos, con la edad se vuelven más ectásicas Þ Arterias musculares- orientadas circularmente, vasoconstricción y vasodilatación regulada por SNA Þ Arteriolas- principal punto de resistencia fisiológica del flujo * lamina elástica externa 3. Adventicia: tejido conj laxo, fibras nerviosas y vasos (vasa vasorum) que se encargan del aporte de oxigeno y nutrientes

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Tipos: 1. Grandes/elásticas; 2. Medias/musculares; 3. Pequeñas/arteriolas

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Capilares: tamaño de un eritrocito (7-8microm), tienen revestimiento de cel endoteliales, pero no media; tienen pericitos- cel similares a las musc liso prof al endotelio; cuentan con una gran área transversal en conjunto y velocidad de flujo lenta que dan el intercambio de sust

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El flujo retrogrado de las venas se evita lo válvulas venosas

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Vasos linfáticos- conductos de paredes finas revestido de endotelio especializado que devuelven el liquido tisular intersticial y cel inflamatorias al torrente circulatorio; vía importante de diseminación de enfermedades

ANOMALIAS VASCULARES 1. Aneurismas congénitos/ en baya: causan hemorragias 2. Fistulas arteriovenosas: conexiones directas entre arterias y venas que puenteen lechos capilares, se deben a defectos del desarrollo; al romperse causan hemorragias; múltiples o masivas pueden derivar la sangre de la circulación arterial a la venosa aumentando el retorno venoso y gasto cardiaco 3. Displasia fibromuscular: engrosamiento irregular de las arterias musc medias y grandes, engrosamiento por combinación de hiperplasia y fibrosis de la media e intima produciendo estenosis RESPUESTA A LA LESIÓN •

Cel endoteliales- revestimiento especializado, variación orgánica (fenestrados para facilitar la filtración en glomérulos, impermeables en el sist nerv), superficie no trombogénica mantiene la sangre liquida, modulan el tono de las cel musc, metabolizan hormonas

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Los agentes vasoactivos permiten la salida de líquidos y proteínas en la unión interendotelial usualmente impermeable

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Activación endotelial: proceso en el que ajustan las funciones de estado de equilibrio y propiedades de nueva adquisición

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Producción de factores relajantes (oxido nítrico) y constrictores (endotelina)

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Disfunción endotelial: alteración del fenotipo, proinfalamatoria y protrombógena

Cel musculares lisas vasculares- elemento predominante en la media; sus funciones son la reparación vascular normal, capacidad de proliferación, síntesis de componentes de la matriz, responsables de la vasoconstricción y vasodilatación ENGROSAMIENTO DE LA ÍNTIMA

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La lesión vascular (disfunción o perdida de cel endoteliales) estimula el reclutamiento y proliferación de cel musc lisas al igual que síntesis de matriz à engrosamiento de la íntima

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Las cel endoteliales de la reparación se originan de áreas no lesionadas o cel de precursoras à migran, proliferan y sintetizan matriz; la neoíntima estará recubierta de cel endoteliales

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El engrosamiento es la respuesta prototípica ante cualquier agresión

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Las cel de la neoíntima son móviles, sufren división cel y adquieren nuevas capacidades biosinteticas; con el tiempo y normalización de la capa regresan a un estado no proliferativo pero la respuesta de cicatrización origina engrosamiento de la intima impidiendo el flujo vascular

ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA •

Hipotensión- perfusión inadecuada de los órganos; hipertensión- causa de daño orgánico y de ateroesclerosis

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Hipertensión sec: causada por una enf renal o suprarrenal subyacente

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Hipertensión idiopática:90 al 95% de los casos à hipertensión esencial, trastorno multifactorial

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Aumenta el riesgo ateroesclerótico, hipertrofia e insuficiencia cardiaca, demencia multiinfarto, disección aortica e insuficiencia renal

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Asintomática hasta las fases tardías, si no son tratados la mitad mueren por cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva

Hipertensión maligna: rápida elevación de la presión que sin tratamiento causa la muerte en 1 o 2 años, se caracteriza por una elevación grave (200/120), insuficiencia renal, hemorragia y exudados retinianos REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

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Presión arterial= gasto cardiaco x resistencia periférica

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Gasto cardiaco: función del volumen sistólico y frecuencia cardiaca, el determinante más importante del volumen sistólico es la presión de llenado; la frecuencia cardiaca y contractilidad miocárdica están reguladas por sist adrenérgico

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Resistencia perif: el tono vasc muestra equilibrio entre vasoconstrictores y vasodiltadores; capacidad de autorregulación (flujo aumentado induce vasoconstricción)

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Los riñones influyen en la resistencia periférica y excresión/retensión de sodio: Þ Renina: se libera en resp a la hipotensión en las arteriolas glomerulares aferentes, a niveles elevados de catecolaminas y a niveles bajos de sodio cuando el filtrado glomerular dsminuye à aumento de la reabsorción de sodio Þ Angiotensina II: eleva la presión arterial por inducción de la vasoconstricción, secreción de aldosterona (aumenta la reabsorción de sodio y agua), aumento de la reabsorción tubular Þ Vasodilatadores: prostaglandinas y oxido nítrico

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Péptido natriurético miocárdico: liberados desde el miocardio en resp del aumento de la volemia; inhiben la reabsorción de sodio favoreciendo su excreción y diuresis

PATOGENIA •

Cambios en la homeostasia del sodio renal y/o en el tono de la pared vascular causa la hipertensión esencial

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Hipertensión secundaria o Hipertensión renovascular- estenosis de la artera renal provoca disminución del flujo y la presión glomerular activando la secreción de renina o Trastornos monogénicos- defectos génicos de las enzimas del metabolismo de la aldosterona provocando su elevada secreción y una mayor reabsorción de sal y agua (hiperaldosteronismo primario); mutación de proteínas que influyen en la absorción del sodio (canal de Na) causa incremento en la reabsorción (síndrome de Liddle)

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Hipertensión esencial o Factores genéticos o Reducción de la excreción renal de sodio o Influencias vasoconstrictoras o Factores ambientales

ARTERIOESCLEROSIS •

Endurecimiento de las arterias; engrosamiento de la pared arterial y pérdida de la elasticidad o Arterioesclerosis: afecta a las pequeñas arterias y arteriolas, puede causar una lesión isquémica dista, asociadas con la hipertensión Þ Arterioesclerosis hialina: arteriolas con engrosamiento hialino, homogéneo y rosado asociado a estenosis luminal, ocurre por una extravasación de proteínas a través de las cel lesionadas y un aumento de la matriz de cel musculares lisas Þ Arterioesclerosis hiperplásica: engrosamiento concéntrico laminado que consta de cel musc lisas con membrana basal engrosada y duplicada que causa estenosis luminal o Esclerosis de la media de Mönckeberg: calcificación de la pared de las arterias musc que afecta la membrana elástica interna, pero estas no ocluyen la luz o Ateroesclerosis

ATEROESCLEROSIS •

Lesiones de la íntima llamadas ateromas que protruyen hacia la luz vascular, lesiones elevadas con un núcleo lipídico grumoso blando (colesterol o esteres de colesterol) con una cubierta fibrosa

Obstruyen mecánicamente el flujo sanguíneo, pueden romperse y causar una trombosis vascular obstructiva, aumentan la distancia de difusión de la luz a la media causando lesión isquémica y debilitamiento de la pared vascular Factores de riesgo propios del organismo o Genética •

o o

Edad Sexo

Factores de riesgo modificables o Hiperlipidemia: basta para iniciar el desarrollo de lesiones o 3

Hipertensión

o o

Tabaco Diabetes mellitus

Factores de riesgo adicionales o Inflamación o Hiperhomocistinemia o o

Síndrome metabólico Lipoproteína a

o

Factores que afectan la hemostasia

o

Otros

PATOGENIA Ateroesclerosis- respuesta de inflamación y cicatrización crónica de la pared endotelial arterial 1. Lesión y disfunción endotelial causantes del aumento de la permeabilidad vascular, adhesión leucocitaria y trombosis 2. Acumulación de lipoproteínas •

3. Adhesión de monocitos al endotelio, migración a la intima y transformación en macrófagos y cel espumosas 4. Adhesión plaquetaria 5. Liberación de factores para reclutamiento de cel musc lisas 6. Proliferación de cel musc lisas, síntesis de matriz y reclutamiento de linfocitos 7. Acumulación de lípidos Lesión endotelial • La perdida del endotelio por cualquier lesión causa engrosamiento de la intima •

Las lesiones tempranas ocurren en lugares de endotelio morfológicamente intacto

Las dos causas más importantes de disfunción endotelial son los trastornos hemodinámicos y la hipercolesterolemia Trastornos hemodinámicos •

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Las placas tienden a desarrollarse en lugares donde hay patrones de flujo alterado como el origen de los vasos, puntos de ramificación y pared posterior de la aorta abdominal

Lípidos • Lípidos predominantes es el colesterol y los esteres de colesterol •

Correlación entre la gravedad de la ateroesclerosis y las concentraciones plasmáticas de colesterol total o de LDL

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Disminución del colesterol sérico puede ralentizar el proceso de formación de placas e incluso su regresión

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La hiperlipidemia puede afectar la función endotelial incrementando la producción de EROS

En la hiperlipidemia los lípidos se acumulan en la intima, donde son modificados y se acumulan en los macrófagos, por lo que no pueden ser eliminados produciendo macrófagos llenos de lípidos à cel espumosas; esto ocurre igual en las cel musculares lisas Inflamación

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La inflamación es desencadenada por la acumulación de cristales de colesterol y ácidos grasos libres en los macrófagos lo cual activa al inflamosoma y posteriormente los linfocitos T

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Los macrófagos producen EROS que activan factores de crecimiento fomentando la proliferación de cel musc y la síntesis de matriz

Infección • Herpes, citomegalovirus y chlamydia pneumoniae Proliferación de musc liso y matriz •

Hacen que una estría grasa se vuelva en ateroma y su progresión

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Las cel musc lisas de la intima tienen un fenotipo proliferativo

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La síntesis de matriz estabiliza las placas, pero la sobreproducción de cel inflamatorias aumentan la degradación de la matriz dando placas inestables

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Las placas ateroescleróticas tienen 3 componentes: 1. Cel musc lisas, macrófagos y linfocitos T 2. Matriz extarcelular 3. Lípido intra y extracelulares cubiertos por una capa superficial fibrosa compuesta por cel musc lisas y colágeno

CONSECUENCIAS •

Afecta principalmente a las arterias elásticas y las musculares grandes e intermedias

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Consecuencias: infarto de miocardio, infarto cerebral, aneurismas aórticos, enfermedad vascular periférica

Estenosis ateroesclerótica • Las placas pueden obstruir las luces afectando el flujo sanguíneo produciendo una lesión isquémica Estenosis crítica- fase en la que la oclusión es lo suficientemente grande como para generar isquemia cel (oclusión del 70%) que puede causar dolor torácico al realizar un esfuerzo llamada angina estable Cambio agudo en la placa •

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Las placas ateroescleróticas pueden sufrir 4 cambios: 1. Rotura, ulceración o erosión da lugar a la exposición de factores trombogénos y trombosis; 2. Hemorragia de la placa que puede expandirla o romperla; 3. Ateroembolia, descarga de residuos al torrente sanguíneo; 4. Formación de aneurismas

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Las placas se rompen cuando no soportan las tensiones mecánicas generadas por las fuerzas de cizallamiento vascular

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Placas vulnerables: placas que contienen áreas grandes de cel espumosas y lípidos extracel, cubierta fibrosa delgada o pocas cel musc lisas que tienen mayor probabilidad a romperse

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La capa fibrosa esta en continua remodelación, haciéndola mas estable o más propensa a romperse, el colágeno es su principal componente responsable de su resistencia mecánica y estabilidad el cual es producido de las cel musc lisas

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El recambio de colágeno esta controlado por metaloproteinasas

La inflamación de la placa determina un aumento de la degradación y reducción de su síntesis desestabilizando su integridad mecánica Trombosis •

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En su forma más grave puede causar la oclusión

La trombina y factores tromboticos son activadores de las cel musc lisas contribuyendo al aumento del tamaño de las placas Vasoconstricción •

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Altera el tamaño de la luz y puede romper la placa al incrementar las fuerzas locales

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Estimulado por: 1. Agonistas adrenérgicos 2. Contenido plaquetario liberado 3. Disfunción de las células endoteliales 4. Mediadores liberados por cel inflamatorias

ANEURISMAS Y DISECCIÓN •

Aneurisma: dilatación localizada anómala de un vaso sanguíneo o del corazón

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Aneurisma verdadero: afecta una pared arterial atenuada pero intacta o una pared adelgazada del corazón

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Aneurisma falso: (seudoaneurisma) defecto de la pared de un vaso causante de un hematoma extravascular que se comunica con el espacio intravascular

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Disección arterial: cuando la sangre penetra en un defecto de la pared y forma un túnel entre sus capas

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Tanto los aneurismas como las disecciones pueden romperse

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Los aneurismas se clasifican por forma y tamaño: o

Saculares: invaginaciones esféricas que solo afectan una porción de la pared vascular

o Fusiformes: dilataciones circunferenciales difusas de un segmento vascular largo Patogenia de los aneurismas •

Para mantener la integridad estructural y funcional de las arterias se remodelan constantemente

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Los aneurismas se producen cuando la estructura o función del tejido conjuntivo se ven afectados

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Calidad intrínseca del tejido conjuntivo es deficiente (síndrome de Marfán: síntesis defectuosa de fibrilina dando actividad aberrante de TGF-B; síndrome de Loeys-Dietz: mutaciones del receptor TGF-B da síntesis insuficiente de elastina y colágeno 1 y 3; Ehlers-Danlos: síntesis escasa de colágeno 3; Escorbuto: alteración en el entrecruzamiento del colágeno)

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Alteración del equilibrio entre la degradación y síntesis de colágeno por inflamación (aumento de la expresión de metaloproteinasas que degradan los componentes de la matriz extracelular, la disminución de los inhibidores de metaloproteinasas)

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La pared vascular se debilita por la perdida de cel musc lisas o reducción de la síntesis de la matriz (la isquemia de la media provoca cambios degenerativos; la perdida de cel de musc liso provoca cicatrización, síntesis de matriz inadecuada y grandes cant de sust fundamental) à degeneración quística de la media

Las dos causas más importantes de aneurisma aórtico son la hipertensión y la ateroesclerosis ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL

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Causados por ateroesclerosis

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Exploración física: asintomática, masa abdominal pulsátil a la palpación

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Aumento del riesgo de la rotura esta directamente relacionado con el aumento de tamaño

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Manifestaciones: rotura en la cavidad peritoneal o retroperitoneal con hemorragia; obstrucción de alguna rama de la aorta; embolia por ateroma o trombo mural; atrapamiento de una estructura adyacente

ANEURISMA DE LA AORTA TORÁCICA •

Asociados a hipertensión

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Signos y síntomas relativos: 1. Dificultad para respirar por compresión de los pulmones 2. Dificultad de deglución por compresión del esófago 3. Tos persistente por compresión de los nervios laríngeos recurrentes 4. Dolor causado por erosión ósea 5. Enfermedad cardiaca 6. Rotura

DISECCIÓN AÓRTICA

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Se produce cuando la sangre separa los planos laminares de la media formando un conducto lleno de sangre en la pared

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Hipertrofia de la media de los vasa vasorum asociada a cambios como perdida de cel musculares lisas de la media, matriz desorganizada, trastornos del tejido conjuntivo con matriz extracel defectusosa

Una vez producido el desagarro, el flujo sanguíneo bajo presión sistémica diseca la media à hematoma COMPLICACIONES

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o o

Proximales: más comunes y peligrosas (disección tipo A). Afecta la aorta ascendente y descendente (tipo I de DeBakey) o sólo la ascendente (tipo II) Distales: distal a la art subclavia (disecciones tipo B o tipo III)

Causa más común de muerte es la rotura hacia las cavidades pericárdicas, pleural o peritoneal. Disección retrógrada puede romper el anillo de la válvula aórtica teneniendo taponamiento cardíaco e insuficiencia aórtica. VASCULITIS •

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Inflamación de paredes vasculares, cualquier tipo de vasos pero en su mayoría son capilares, arteriolas o vénulas.

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Debido a infl inmunomediada e invasión directa de patógenos.

NO INFECCIOSA • Respuesta inmunitaria local o sistémica por: o o

Inmunocomplejos Ac citoplásmicos antineutrófilos

o

Ac vs cel endoteliales

o LT autorreactivos ASOCIADA A INMUNOCOMPLEJOS •

El Ag específico rara vez es responsable de la formación de inmunocomplejos o Vasculitis por hipersensibilidad a fármacos: que actúan como haptenos o Vasculitis secundaria a inf: Ac vs microbios pueden formar inmunocompl.

Ac CITOPLÁSMICOS ANTINEUTRÓFILOS •

Ac que reaccionan vs Ag de neutrófilos, son los ANCA, Ac citoplas antineutrófilos Antiproteinasa 3: ANCA-PR3 asociado a polivasculitis Antimieloperoxidasa: ANCA-MPO, inducidos por propiltiouracilo, asociado a Sx de Churg-Strauss. ANCA activan neutrófilos liberan EROS provocando interacciones destructivas a las cel endoteliales. o o

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Proteínas distintas a la PR3 y MPO provocan trastornos infl no vasculíticos.

Ac vs CÉLULAS ENDOTELIALES • Pueden disponer a vasculitis como enf de Kawasaki ATERITIS DE CÉLULAS GIGANTES (temporal)

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Trastorno infl crónico de arterias, sobre todo las craneales (temporales), aunque tmb las vertebrales y oftálmicas

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Por una respuesta infl...