Verplichte opgaven Spijsvertering en voeding - antwoorden op examenvragen histologie PDF

Preview

Summary

Antwoorden op examenvragen histologie...

Description

Bespreek de algemene histopathologische chronische cholestase. HBp252 + ppt

kenmerken

van

Cholestase betekent dat galcomponenten, voornamelijk bilirubine en galzouten, niet of onvoldoende worden uitgescheiden. De algemene histopathologische kenmerken omvatten parenchymale kenmerken en periportale en architecturale veranderingen.

 

    



PERIPORTALE – ARCHITECTURALE VERANDERINGEN: Ductulaire reactie: vacuolisatie van het epitheel van de galductuli, uitbreiding van de portavelden. De myofibroblasten prolifereren mee en hierdoor ontstaat periductulaire fibrose. Er ontstaan porto-portale bindweefselsepta in zone I, maar de basis vasculaire architectuur blijft intact dus geen shuntering, de functie blijft bewaard. Vb.: Vanishing bile duct disease. Je kan een K7 en Sirius Rood kleuring (collageen kleurt rood) doen om de ductulaire reactie aan te tonen. De fibrose is volledig reversiebel indien je de oorzaak kan wegnemen, dat is niet het geval bij vanishing bile duct disease. Biliaire fibrose: porto-portale septa (basisarchitectuur bewaard).

8



PARENCHYMALE KENMERKEN: Bilirubinostase: = depositie van galpigment. Vroegtijdig bij complete obstructie, laattijdig bij onvolledige obstructie van de galwegen. Bilirubine kan zich opstapelen op verschillende plaatsen: hepatocellulair, canaliculair, in Kupffercellen en ductulair. Onder de microscoop heeft het een bruinig aspect. De hepatocyten zullen door stapeling van bilirubine een hydropische zwelling tonen met condensatie van het cytoplasma rond de kern. Wanneer het in de hepatocyten zit, wijst dat meestal op een toxisch probleem of een (congenitaal) transportprobleem. In de canaliculi wijst het erop dat de obstructie hogerop zit. Wanneer het in Kupffercellen aanwezig is wil dat zeggen dat de obstructie al langer bezig is (er is opruiming). Ductulaire bilirubinostase wordt typisch gezien bij sepsis/SIRS. Soms is er weinig bilirubine aanwezig en kan je een kleuring doen die het tot biliverdine oxideert, kleurt groen: via trichloro-acetic acid. De hepatocyten liggen ook in rosetten bij cholestase. Op een hematoxyline/eosine kleuring zijn Mallory-Denk bodies (= hyalijne inclusie in de hepatocyten, gewoonlijk vertakt/geweivormig. Ze bestaan uit samengeklonterde keratinefilamenten van het cytoskelet.) te zien periportaal (beschermingsreactie van de hepatocyt). Tijdens cholestase wordt hepatocellulair KERATINE 7 tot expressie gebracht, hiervoor wordt een kleuring gedaan: K7 immunostain. Wanneer de ductuli galzouten lekken zal er een inflammatoire reactie optreden: polynucleairen rond de ductuli (cholangiolitis). Schuimcellen (detergerend effect) Galfinfarct (bij volledige blokkade, galtrombi in de canaliculi)

Biliaire cirrhose.

8



Wat zijn de specifieke histopathologische kenmerken van primaire biliaire cirrose/autoimmune cholangitis en scleroserende cholangitis. HBp255 + ppt

 

  

PBC EN AUTO-IMMUNE CHOLANGITIS: Klassieke PBC gaat gepaard met auto-antistoffen tegen mitochondriën:AMA. Auto-immune cholangitis heeft geen AMA maar antinucleaire antistoffen: ANA, het wordt daarom ook AMA-negatieve PBC genoemd. De diameter van de gedestrueerde galgangen is een 80tal micron. Er zijn verschillende stadia van PBC die gelijktijdig in dezelfde lever voorkomen: In stadium I wordt een galgangetje omgeven door een ontstekingsinfiltraat met lymfocyten. D at dringt door tussen de epitheelcellen waardoor proliferatie en vernietiging van de epithelen. In stadium II ontstaat er in de omgeving een nog intensere ontsteking met de vorming van epitheloïde granulomen en verlittekening. Dit leidt in stadium III tot verdwijnen van de galgang. In stadium IV zie je in het drainagegebied van de galgang retentie van galzouten. Er ontstaat een ductulaire reactie, cholaat stase in zone I en later Mallorylichaampjes. PRIMAIRE SCLEROSERENDE CHOLANGITIS: Verdikking van BM is een vroeg teken. Periductale ontsteking en fibrose: ajuinschilfibrose. Dit leidt dikwijls tot het volledig verdwijnen van de galweg, er blijft een fibreuze koord over. In de omgeving zie je cholaat stase zoals bij PBC, maar vaak is er weining ductulaire reactie.

8



Bespreek het mechanisme van biliaire fibrose en de verschillen met fibrose veroorzaakt door chronische hepatitis. HBp238,252,265 + ppt MECHANISME BILIAIRE FIBROSE: Een ductulaire reactie leidt tot de vorming van porto-portale bindweefselsepta. De portavelden worden uitgebreid en myofibroplasten proliferen mee waardoor periductale fibrose (= matrix producerende cellen). Ook cholangiolitis leidt tot biliaire fibrose: door het lekken van galzouten ontstaat een inflammatoire reactie met polynucleairen rond de ductuli. (zie vorige vragen) De proliferatie van galductuli en bindweefsel speelt zich vooral af langs de distributorische portaveldjes: in het centrum van de acini, vandaar portoportale septa. FIRBROSE DOOR CHRONISCHE HEPATITIS: Een porto-centraal patroon van fibrose. Er is ontsteking in het portaveld en in het parenchym, dat laatste is een interfaseonteking. Interfasehepatitis is de oorzaak van pericentrale fibrose bij chronische hepatitis, er worden hepatic stellate cells aangetrokken (= matrixproducerende cellen). De ontsteking leidt tot necrose. Bridging neccrose veroorzaakt bindweefselige septa tussen de portavelden en de centrolubulaire venen. De ontstekingscellen worden gemobiliseerd vanuit de bloedbaan en volgen dus de weg vanuit de portavelden, door de sinusoiden naar de centraalvenen, vandaar portocentrale bindweefselsepta.

8

Bespreek de specifieke hepatitis B en hepatitis C. HBp239 ppt

     

kenmerken

van

HEPATITIS B (= DNA-VIRUS): Matglasaspect van hepatocyten: proteïnen worden in het ER aangemaakt, het ER zal sterk toenemen in grootte en zal de hele cel innemen (hyperplasie van het ER). Deze hepatocyten liggen vaak in clusters en komen overal in de lever voor. Wanneer ze enkel centrolobulair zitten gaat het waarschijnlijk om inductie van het ER door medicatie (toxisch leverlijden). HepBsAg lokaliseren via IHC kleuring: wijst op assemblage. HepBcAg lokaliseren via IHC kleuring: wijst op replicatie. Sanded nuclei: fijnkorrelig aspect van de kern van de hepatocyten. Eventueel surinfectie met Delta-virus: IHC kleuring doen. HEPATITIS C (=RNA-VIRUS): Vorming van (portale) lymffollikels: B-germinatief centrum met krans van T-lymfocyten. Steatose: vetbelading in de hepatocyten. Dit is altijd aanwezig want de virussen hebben de vetdruppels nodig. De steatose is bij sommige subgroepen van HCV zeer uitgesproken. Lobulaire hepatitis: apoptotische lichaampjes en inflammatie. Elke vorm van hepatitis is gekenmerkt door een toegenomen infiltraat in het parenchym (= interfase ontsteking). Macrofagen die necrotisch materiaal opruimen of lymfocyten die hepatocyten die virale Ag exprimeren vernietigen. Interfasehepatitis is het kenmerk van chronische hepatitis. Bij alle vormen van hepatitis is er ook een ontsteking in de portavelden, die eventueel kan uitbreiden naar het parenchym.

8



histopathologische

Bespreek niet-alcoholische steatohepatitis: histopathologische kenmerken. HBp251 + ppt

oorzaken

en

OORZAKEN NASH: In de lever manifesteert het metabole syndroom zich door steatose. Deze steatose kan gepaard gaan met inflammatie met polymorfen, vorming van Mallorylichaampjes, activatie van stellaire cellen en fibrose. Dit wordt dan steatohepatitis genoemd.

 

 

HISTOPATHOLOGIE: Steatose: random gedistribueerd, micro-, medio-, en macrovesiculair. (bij ASH is de steatose meer centrolobulair) Glycogeenkernen in de hepatocyten (=helder) op HE kleuring. Mallory-Denk Bodies (= hyalijne inclusie in de hepatocyten, gewoonlijk vertakt/geweivormig. Ze bestaan uit samengeklonterde keratinefilamenten van het cytoskelet.): (bij ASH omgeven door polynucleairen: sattelistose) HE kleuring of ubiquitine kleuring. (ubiquitine zit in de MDB) Infiltraat van polynuclairen Fijndradige perisinusoidale fibrose: Sirius Rood kleuring (activatie van matrixproducerende stelaire cellen uit de omgeving leidt tot fibrose)

8



Bespreek alcoholische kenmerken. HBp248 + ppt



 

 

histopathologische

ASH: Alle hepatocytaire letsels komen voor in zone III. Steatotische vesikels (aanvankelijk microvesiculair, later meer en meer macro-): centrolobulaire distributie (alcohol wordt centrolobulair gemetaboliseerd). Gemengd macromicro wijst op snel verdwijnende steatose of een actief alcoholgebruik. MDB (= hyalijne inclusie in de hepatocyten, gewoonlijk vertakt/geweivormig. Ze bestaan uit samengeklonterde keratinefilamenten van het cytoskelet.) omgeven door polynucleairen: satellitose. HE of ubiquitine kleuring voor MDB. Satellitose is een teken dat de patiënt actief alcohol drinkt. Megamitochondriën zijn typisch bij alcoholici. Ze komen verspreid voor in het parenchym en zien eruit als hyalijne rode bolletjes in het cytoplasma. Perisinusoidale en pericellulaire fibrose: toegenomen depositie van collageen in en rond de portavelden en in de ruimte van Disse (zowel in zone I als II). Aantonen via Sirius Rood kleuring voor collageen. Dit leidt uiteindelijk tot een micronodulaire cirrose. Aantonen met behulp van een Reticuline kleuring. Matrixproducerende stellaire cellen kunnen worden aangekleurd via NT3. (De fibrose ontstaat door rechtstreekse stimulatie van de fibroblasten en stellaire cellen door de alcohol en zijn metabolieten.) Vaattrombose portaal of centrolobulair is typisch bij alcoholici. Ook vaak gedilateerde sinusoiden (shunting) en flebosclerose van de portaalvene: reticuline kleuring. Infiltraat van polynucleairen

8

 

steatohepatitis:

Bespreek de histopathologische geinduceerd leverlijden. HBp228 + ppt

   

van

toxisch-

TOXISCH LEVERLIJDEN (XENOBIOTISCH): Soms moeilijke diagnose want kan zeer laattijdig ontstaan (bv. Amox/clav: na 3M). Scherp afgelijnde centrolobulaire necrose: Reticuline kleuring doen. Hyperplasie van het ER (metabolisatie van geneesmiddelen vaak via CytP450 in het SER, vaak door de medicatie zelf geïnduceerd): egaal eosinofiel zeer fijn granulair aspect van het cytoplasma (~ matglascellen bij HepB), kern vaak naar één zijde verdrongen. Voornamelijk in zone III. Men spreekt van geïnduceerde hepatocyten. Bilirubinostase: in het parenchym, wanneer het niet gepaard gaat met tekens van obstructie in de portavelden is het per definitie toxisch. Clusters ceroïd macrofagen centrolobulair: PAS-diastase kleuring, de macrofagen kleuren fel rood. Infiltraat van eosinofiele polynucleaire leukocyten. Ductale beschadiging: periductale ontsteking en zelfs destructie (druginduced ductopenie).

8

 

kenmerken

Bespreek de premaligne letsels in de lever en primaire lever carcinomen. HBp295 + ppt





PREMALIGNE LETSELS: Hepatocellulair adenoom (HCA): Er zijn drie groepen HCA waarvan één kan ontaarden in HCC. HNF1α mutatie HCA en inflammatoir/teleangiëtatisch HCA blijven benigne, βcatenine mutatie HCA kan ontaarden. De groep met de β-catenine mutatie is niet steatotisch. Atypische cytologie. Er is irregulariteit in de kernen en rosetvorming in de adenomen. Normaal zit β-catenine in het membraan, bij mutatie migreert het naar de kern: β-catenine kleuring doen (= 100% specifiek en 85% sensitief) en associëren met een GS kleuring (Glutamine Synthetase, 100% sensitief en 89% specifiek). Er is 46% associatie met HCC en het komt vaker bij mannen voor dan bij vrouwen. Moeilijk om de grens tussen HCA en HCC te bepalen. Accumulatie van genetische afwijkingen leidt tot het ontstaan van dysplastische foci (< 1mm), groot- of kleincellig, die kunnen evolueren in dysplastische noduli (> 1mm). Een dysplastische focus is een microscopisch letsel, een dysplastische nodulus is zichtbaar op imaging. PRIMAIRE LEVERCARCINOMEN: Hepatocellulair carcinoom (HCC): Het is een hypervasculair letsel in een cirrotische lever. Het ontstaat uit voorloperletsels (dysplasie). HCC ontstaat uit hepatocyten die nog min of meer als dusdanig herkenbaar zijn. Ze vormen sterk verbrede muralia (vier of meer cellagen dik) en hebben cytologische kenmerken van maligniteit: anisokaryose, veel mitosefiuren, onregelmatig chromatinepatroon, hyperchromasie, hoe kern/cytoplasma verhouding... Er is intra- of intercellulaire bilirubinostase en de cellen produceren stoffen die normaal enkel door hepatocyten worden gemaakt: albumine, fibrinogeen, α1-antitrypsine. Er treedt steeds neovascularisatie op: gaandeweg overgang van normale veneuze bevloeiing naar een arteriële. Het aantal portavelden daalt. Aanwezigheid van invasie in de stroma van de portavelden kan gebruikt worden om onderscheid te maken tussen hooggradige dysplasie en vroegtijdig HCC. Er bestaan kleuringen van merkers voor HCC: GPC3, HPS70. Wanneer twee van de drie merkers positief zijn is het letsel maligne (zo dysplasie van maligniteit differentiëren). HCC is een heterogene tumor, dit is het gevolg van tumor stamcellen (TSC). TSC zorgen voor een continue regeneratie, hebben de mogelijkheid om te kunnen differentiëren in verschillende celtypes waardoor heterogene populatie, hebben een actieve telomerase expressie waardoor ze kunnen blijven delen, kunnen anti-apoptotische pathways activeren, verhogen de membraantransporteractiviteit waardoor multidrugresistentie ontstaat en zorgen voor de mogelijkheid om te migreren en metastaseren (de cel krijgt mesenchymale kenmerken).

8



Cholangiocarcinoom (CC) en gemengde tumoren: CC kunnen ontstaan uit galgangcellen. Sommige tumoren zijn een mengvorm met zones van zowel HCC als CC, deze ontstaan waarschijnlijk uit progenitorcellen. K19 is een vroege stamcelmerker in de lever. Cholangiocyten zijn K19 positief, hepatocyten niet, CC is K19 positief (=15% van de levertumoren).

Classificatie en histopathologie van goedaardige levertumoren (FNH EN 3 CATEGORIEËN VAN ADENOMEN) 2 gekende entiteiten: FOCALE NODULAIRE HYPERPLASIE en HEPATOCELLULAIRE ADENOMEN -vaak voorkomend in zelfde context: zwangere vrouwen, gebruik van orale anticonceptiva -ontwikkeling in histologische (sub)normale lever -typische nodules bij FNH en HCAmeestal gemakkelijke nodules FOCAAL NODULAIRE HYPERPLASIE = geen echte tumor maar lokale hyperplasie als reactie op overbevloeiing door een groot arterieel bloedvat - meestal klein (enkele mm) en solitair maar kan tot 10 cm groot worden en mogelijk plurinodulair wat pseudocirrotisch aspect kan geven - nodule is goed afgelijnd maar zonder kapsel - centraal stervormig fibreus litteken door getromboseerde V. portae, letsel zelf bestaat uit proliferatie van levercellen - polyklonaal letsel - cholaat stasis want geen goede afloop van gal met ductulaire reactie en inflammatoir infiltraat op interface fibrose/nodules - goedaardige evolutie: conservatieve behandeling tenzij symptomen - specifieke toename van ANGPT1/ANGPT2 mRNA ratio (ANG1 en ANG2 zijn angiopoietines betrokken in vasculogeneseregulatie= maturatie, stabilisatie en remodellering van vaten) - immunohistochemische kleuring: overexpressie van GS, heterogeen verdeeld over de nodules van FNH, ‘map-like-patroon’: contrasterend met normale lever: normaal alleen expressie van GS, 1 of 2 hepatocytenplaten rond centrale venedeze immuunhistochemische kleuring kan helpen met de diagnose van moeilijke zaken - toename in arteriële bloedflow kan bijdragen tot zonale/beperkt βcatenineactivatiebijdrage aan tumorformatie HEPATOCELLULAIRE ADENOMEN -goedaardige neoplasie

8



-1/100.000 vrouwen -orale contraceptiva -enkelvoudige nodule -adenomatosis (als meer dan 10 adenomen) -klinische presentatie: -toevallig -abnormale levertesten -abdominale pijn -urgentie: bloeding echografie/CT/MRIHISTOLOGIE! 3 categorieën: 1.HNF1α-mutatie -Histologie: -steatose -geen cytologische atypie -geen inflammatie -multipel in 57% -immunohistochemische kleuring: afwezigheid van Fatty Acid Binding Protein wijst op HNF1α-mutatie -Kliniek: -jongere leeftijd -vrouwen in 81% -orale contraceptiva in 67% -familiale adenomatose 2. β-cateninemutatie -Histologie -geen steatose -wel cytologische atypie -acinaire schikking -rosettevorming -pseudoklieren -β-cateninekleuring (100% specifiek en 85% sensitief  β-catenine normaal in membraan maar gaat naar kern) en GS-kleuring (89% specifiek en 100% sensitief normaal alleen centrolobulair) -Kliniek -38% mannelijk -46% met HCC 3. Inflammatoire HCA -Histologie -focale of diffuse inflammatie -telangiectatische gebieden, sinusoidale dilatatie makkelijk bloeden -dystrofe/vele vaten (arteries)

8

-+/- duidelijke ductulaire reactie (door dilatatie sinusoïdencompressie hepatocyten vorming ductuli) -+/-steatose (minder frequent dan bij HNF1αmutatie) -vaak multipel -immunhistochemische kleuring: CK-7 (ductulaire reactie) en SAA (serum amyloïd A) voor onderscheid met HNF1α-mutatie -Kliniek: -meer frequent bij mannen -patiënten met hoog BMI en alcoholici -mogelijk hoog CRP in bloed (regressie na ressectie) -mogelijk solitair maar vaak multipel -vaak meerdere microadenomen 5-10mm in omgevende lever -gp130mutatie ( HNF1α niet mogelijk samen met gp130-mutatie) -β-cateninemutatie is mogelijkHCCtransformatie!

8...