VL 08 Tinnitus - Vorlesungsnotizen 8 PDF

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Mitschrift zur 8. Vorlesung....

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VL 08

VL 08: Tinnitus I.

Einführung & Definition

a. Definition o Tinnitus (lat. Tinnire = klingeln) sind Geräuschwahrnehmungen... - denen keine akustischen Signale aus der Umwelt zugrunde liegen und - die keinen Signal- oder Informationscharakter für den Betroffenen haben o Tinnitus ≠Krankheit  Tinnitus =Symptom o Art der Geräusche: Klingeln, Pfeifen, Rauschen, Klopfen, Brummen b. Klassifikation „Tinnitus“ o ICD-10 - H93.1 im Unterkapitel „Degenerative Erkrankung des Innenohrs“ - Psychische Diagnose bei Dekompensation: F54 Psychologische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten o DSM 5: - Tinnitus nicht aufgeführt  mögliche Codierung bei Dekompensation im Kapitel „Somatische Belastungsstörungen und verwandte Störungen“ - „Psychologische Faktoren, die eine körperliche Krankheit beeinflussen“ (316) c. Einteilung des Tinnitus o Akuter Tinnitus vs. chronischer Tinnitus - weniger als 3-6 Monate vs. länger als 6 Monate - Cave: von statischer Einteilung wird zunehmend Abstand genommen  Einteilung nur als Grundlage für Wahl der Therapie o Objektiver Tinnitus vs. subjektiver Tinnitus - physikalisch messbar vs. nur vom Betroffenen wahrnehmbar o Kompensierter vs. dekompensierter Tinnitus - keine Sekundärsymptomatik, Betroffene können gut mit den Ohrgeräuschen umgehen vs. - deutliche Beeinträchtigung in privaten und beruflichen Lebensbereichen d. Sekundärsymptomatik – Welche Belastungen können mit Tinnitus einhergehen? o Hörbeeinträchtigung: Sprachverstehen, Richtungshören o Emotionale Belastung: depressive Verstimmung, Verzweiflung, Mutlosigkeit o Kognitive Belastung: dysfunktionale Kognitionen, Hilflosigkeit, negative Lebenseinstellung, Konzentrationsprobleme o Psychosoziale Belastung: Gefühl fehlender sozialer Unterstützung, Rückzug o Schlafstörungen/ Entspannungsschwierigkeiten

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VL 08 Komorbidität physischer Störungen

Komorbidität psychischer Störungen

II.

Epidemiologie

Prävalenz und Inzidenz o Prävalenzangaben schwankend je nach zugrundeliegender Mindestdauer: 5-30% o Studie der Deutschen Tinnitus Liga zu Prävalenz und Inzidenz von Tinnitus in Dtl.: - chronischer, belastender Tinnitus: 3.9% - schwere bis massive Beeinträchtigung: ca. 2% - Inzidenz | Prognose - 250 000 Menschen pro Jahr - höchste Inzidenz im Alter von ca. 65 Jahren - besteht bei der Mehrheit länger als 5 Jahre Risikofaktoren o Alter - Tinnitusprävalenz steigt bis zum Alter von ca. 65 Jahren o Geschlecht - inkonsistente Befunde (keine Unterschiede vs. etwas mehr Männer) o Hörminderung - stärker werdende Hörminderung  steigendes Tinnitus Risiko o Lärmexposition - erhöhte Prävalenz o Nikotin/Alkohol - Wirkung auf ZNS  direkter Zusammenhang zu Tinnitus jedoch unklar Prognose o Gute Habituation an den Tinnitus nach 5-10 Jahren bei ca. 70% der Betroffenen mit chronischem Tinnitus o Hohe Rate an Spontanremissionen o Ca. 10% Chronifizierung mit gleichbleibender/ansteigender Belastung 2

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III.

Modelle zur Tinnitusentstehung

a. Möglich Tinnitusauslöser o o o o o o o o o

Hörsturz Lärmschwerhörigkeit/ Presbyakusis (Schwerhörigkeit, die durch physiolog. Alterungsproz. entsteht) Knalltrauma Funktionsstörungen der Halswirbelsäule Funktionsstörungen des Kiefergelenks Schädel-Hirn-Trauma Akustikneurinom Ototoxische Schädigung Morbus Menière  Häufig ist keine eindeutige Ursache festzustellen! b. Neurophysiologisches Tinnitusmodell (Jastreboff und Hazell, 1993)

Uralt, aber Klassiker + eines der besten Erkl-modelle Ursprung =Innenohrverletz.  Im Innenohr werden Geräusche und akustische Signale aufgenommen. Bereits auf der nächsten Ebene im Bereich des Hirnstammes findet eine Steuerung der vom akustischen System ausgelösten Reflexe statt (etwa Fluchtreflex nach Hundegebell). Tinnitus erzeugt in dieser Ebene neg. Stimmungslagen + Ängste. Dieser Bereich des Hirnstamms steht in Verbindung mit höheren akustischen Zentren und mit dem Limb. System, das die menschliche Gefühlswelt steuert. Hier werden Geräusche als angenehm o. unangenehm empfunden. All diese Wahrnehmungen u. Empfindungen bestimmen schließlich einen Höreindruck, der im primären Hörzentrum bewusst wird. Erstaunlicherweise können diese Wahrnehmungen aktiv beeinflusst werden, indem etwa Störlärm unterdrückt oder herausgefiltert werden kann. Die Gewöhnung an ständigen Begleitlärm ist eine Form der Habituation.

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VL 08 Genau dieser Mechanismus scheint laut den Theorien von Hazell und Jastreboff bei Tinnitus-Patienten zu versagen: Es gelingt nicht, den Tinnitus zu unterdrücken, vielmehr wird er als angstauslösend, störend und unangenehm empfunden. Dadurch wird die Aufmerksamkeit auf das Ohrgeräusch gelenkt und der unangenehme Eindruck weiter verstärkt. ~Phantomwahrnehmung, die im zentralen auditorischen Nervensystem generiert wird.

c. Habituationsmodell von Hallam (1987)

Diss.Weise: Habituationsmodell (Hallam et al., 1984) u. das Neurophysiologische Modell (Jastreboff & Hazell, 1993) postulieren negative Bewertungsprozesse, ungünstige Aufmerksamkeitsfokussierung und ein erhöhtes kortikales Arousal als Ursachen für die Tinnitusentstehung und – aufrechterhaltung. Habituationsprozess gestört (gut Pat. beizubringen)

 Prinzip der Habituation

d. Bio-psycho-soziales Modell (Hiller&Goebel, 2001)

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VL 08 e. Neuronale Plastizität (Mühlnickel et al., 1998)

Nur 10 Vpn + noch nicht repliziert

10 Tinnituspatienten, 15 Gesunde 4 Sets von Tönen bei gleichzeitiger Magnetenzephalographie (MEG) Gesunde: Standardtöne 1000, 2000, 4000, 8000 Hz Tinnitus: - 3 Frequenzen, die am weitesten entfernt waren von Tinnitus-Frequenz - 4.Ton = Gematchter Tinnituston, z.B. bei ca. 6000 Hz o Ergebnis: - deutliche Verschiebung der kortikalen Repräsentation der Tinnitusfrequenz in benachbartes Gebiet - positive Korrelation zw. Subjektiver Tinnitusbelastung und Ausmaß der Reorganisation

o o o o

IV.

Diagnostik

a. Rational der Tinnitusdiagnostik

b. Medizinische Diagnostik o HNO-ärztliche Diagnostik - Hörminderung - medizinische Krankheitsfaktoren (Gehörgang, Nasenrachenraum, Mittelohrfunktion) o Psychoakustische Diagnostik (Audiometer) -interdisziplinär + komplex - Tinnitusfrequenz (hoch, mittel, niedrig) Es gibt viel Diagnostik, aber - Tinnitusintensität  Äquivalenzton vieles nicht angebracht  Bezug zur normalen/individuellen Hörschwelle ~überdiagnostiziert - Tinnitusmaskierung  Relevanz für psychologische Verfahren begrenzt o Orthopädische Diagnostik - HWS- Syndrom o Kieferorthopädische Diagnostik - Bruxismus, Zahnfehlstellung, Anpassen einer Beißschiene o Neurologische Diagnostik - CT, MRT, Doppler-Sonographie c. Psychometrische Diagnostik  die wichtigsten Instrumente: o Strukturiertes Tinnitus Interview (STI, Goebel & Hiller, 2001) o Tinnitusfragebogen - Mini-TF: Kurzform  sehr hohe Kongruenz zwischen Kurz- und Langform; ökonomisch (12 Items) + gute psychometrische Kennwerte 5

VL 08 o Tinnitus Handicap Inventory (THI, Newman, 1996) - international häufig angewendet - ökonomischer als Tinnitusfragebogen (Langform) (25 Items) o Tinnitustagebuch o Subjektive Tinnituslautheit (VAS) Strukturiertes Tinnitus-Interview o Erhebung einer genauen Tinnitusanamnese - Art des Tinnitus (Geräusch, Frequenz, Veränderung...) - assoziierte Probleme (z.B. Hörbeeinträchtigung, Schwindel) o Erfassung möglicher (medizinischer) ätiologischer Faktoren - z.B. innenohrschwerhörigkeit, Z.n. Hörsturz, Z.n. Knalltrauma

o Erfassung psychischer Aspekte - Penetranz des Tinnitus - Entspannungs-/ Schlafstörungen - Emotionale Belastungen

- Dysfunktionale Kognitionen - Psychosoziale Beeinträchtigung - Berufliche Beeinträchtigung

Vertiefende psychometrische Diagnostik o Schlafstörungen o Angstzustände, Depression  Suizidalität o Konzentrationsstörungen o Lebensqualität o Subjektives Krankheitsmodell o Vorbehandlungen (im STI) o Kompetenzen/ Ressourcen/ Coping o Therapiemotivation/ziele

V.

Behandlungsmöglichkeiten

o Medizinische Behandlung - (Infusionen/durchblutungsfördernde Medikation) - kiefer-/orthopädische Behandlung o Akustisch-apparative Behandlung - Anpassung eines Hörgerätes bei Hörstörung  Ziel: Maskierung des Tinnitus durch Umgebungsgeräusche - Anpassung eines Noisers  Ziel: teilweise Überdeckung des Tinnitus durch ein künstlich erzeugtes Rauschgeräusch o Tinnitus Retraining Therapie (TRT) - Counselling + Geräuschtherape  keine vollständige Maskierung  langfristige Behandlung mit größer werdenden Intervallen zw. den Terminen  Ziel: Habituation an den Tinnitus - Aber: Hat Geräuschtherapie tatsächlich Zusatznutzen?

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VL 08 Studie: TRT – Ist „Sound Stimulation“ notwendig? o Hiller & Haerkötter (2005): - 124 Tinnituspatienten erhielten CBT+/- Noise Generator (NG) - alle Gruppen verbessern sich deutlich  kein pauschaler Vorteil für Gruppe mit NG - ggf. differentielle Vorteile für NG bei Hyperakusis (Exposition?) o Zachriat et al. (2004): - keine sign. Unterschied zwischen TRT und CBT hinsichtlich Tinnitusbeeinträchtigung - CBT  stärkere Verbesserung allg. QOL/ tinnitusassoziierte Symptome a. Psychologische Behandlung o Verhaltenstherapeutische Ansätze mit dem Ziel der Verringerung der Tinnitusbelastung - z.B. Manual von Kröner-Herwig et al. (2010)

o Entspannungsverfahren und Biofeedback - Ziel: Abbau von Stress und Verspannungen

o Multimodale Behandlungsprogramme - KVT + Entspannung + xxx

b. Wann ist Psychotherapie indiziert?

Nicht jeder Tinnitus-Pat. braucht PT erst ab Stufe III

Rahmenbedingungen für die Psychotherapie o Auswahl der Behandlungen abhängig von: - Dauer des Tinnitus - Schweregrad des Tinnitus/ der Beeinträchtigung - Vorliegen bzw. Art der komorbiden Störung 7

VL 08 o Setting - ambulant vs. stationär - Einzel vs. Gruppe o Multimodale Behandlung - Berücksichtigung verschiedener Problembereiche  Wer sind die Patienten? o Subjektiver Tinnitus o Subakuter, meist jedoch seit vielen Jahren anhaltender Tinnitus o Dekompensiertes Tinnitusleiden - hohe Belastung in versch. Lebensbereichen + häufig aktuelle Belastungssituation

o Oftmals viele (gescheiterte) Therapieversuche  Ziele der KVT bei Tinnitus o „Coping, not curing“  bessere Bewältigung statt „Heilung“ des Tinnitus o o o o

Entwicklung von Bewältigungsstrategien Gewöhnung an den Tinnitus Verbesserung der Akzeptanz des Tinnitus Steigerung der Lebensqualität c. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze – Inhalte

Behandlungsbausteine: o Psychoedukation o Kogn. Umstrukturierung o Aufmerksamkeitsumlenkung o Abbau von Schon- und Vermeidungsverhalten - gezielte Behandlung tinnitus-assoziierter Probleme  z.B. Schlafstörungen, Depressivität, Hyperakusis, Konzentrationsprobleme  KVT – Beispiel Psychoedukation = Experte für die eigenen Beschwerden werden o o o o o o

Aufbau des Ohres und des auditorischen Systems Mögliche akute Tinnitus-Ursachen Überblick zu Behandlungsansätzen Aufklärung über Behandlungsziel (Gewöhnung statt Heilung) Neurophysiologisches Modell, Habituationsmodell Trennung von Tinnitusentstehung und Chronifizierung der Belastung, durch: - Anschauungsmaterial - praktische Beispiele - wenig Fachjargon - schriftliche Info

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VL 08  KVT - Beispiel Teufelskreis-Bewältigungskreis Wie wird die Tinnitusbelastung aufrechterhalten?

 KVT – Beispiel Kognitive Umstrukturierung Kann ich anders über den Tinnitus denken? o Ziel 1: Erkennen des Einflusses von Kognitionen auf Emotionen - Darstellung des Einflusses von Gedanken an einem Alltagsbeispiel - Übertragung auf eine individuelle Situation o Ziel 2: Entwicklung alternativer/funktionaler Kognitionen - Hinterfragen dysfunktionaler Bewertungen - Erarbeitung alternativer, hilfreicher Situations- und Tinnitusbewertungen  Alltagstest in der Hausaufgabe  Typische Kognitionen: Schon- und Vermeidungsverhalten o „Laute Umgebungen können zu einer Verstärkung meines Tinnitus führen“ o „Ich muss meine Ohren vor Lärm schützen“ o „Ich werde in der Kneipe nichts von den Gesprächen mitkriegen, also bleibe ich lieber gleich zu Hause“ o „Es nimmt ja sowieso keiner Rücksicht auf mich“ o „Wegen des Tinnitus kann ich mich nicht auf Gespräche in lauterer Umgebung konzentrieren“

 Wie kann man dysfunktionale Gedanken ändern? o Hinterfragen der dysfunktionalen Gedanken - ist der Gedanke konkret oder vage; realistisch oder übertrieben; hilfreich oder einschränkend?

o o o o

Beweise (pro/contra): welche Anhaltspunkte sprechen für/gegen Gedanken Alternative Erklärungen? Warum kommen Andere zu anderen Schlussfolgerungen? Distanzierung/ Rollenübernahme: Was würden Sie einem Freund raten? Verhaltensexperiment: z.B. Gedanken unterdrücken

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VL 08  Beispiel Aufmerksamkeitsumlenkung: Die Rolle der AM für die Tinnitusbelastung o Psychoedukation zu Aufmerksamkeitsprozessen o Praktische Übung zur Aufmerksamkeitsumlenkung - Aufmerksamkeit auf konkurrierende Sinneswahrnehmungen - Konzentration auf den Tinnitus und davon weg - Imaginationsübungen - Tinnitusumdeutung - bewusster Einsatz der Sinne - ablenkende Aktivitäten KVT – Beispiel Rückfallprophylaxe

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze o Wirksamkeit - deutliche Verbesserungen hinsichtlich Tinnitusbelastung, Kontrollierbarkeit und Depressivität: Effektstärken zw. .41 und .87 - geringe Veränderungen der Tinnituslautheit - langfristige Aufrechterhaltung der Erfolge o Probleme/Hindernisse: - CBT für Tinnitus nur selten verfügbar - Patienten suchen z.T. nach medizinischen Behandlungen, weniger nach Psychotherapie - klassische CBT= „zu viel (Psycho-) Therapie?“

VI. o o o o

Biofeedback bei Tinnitus Häufige Anwendung v.a. im stationären Setting Wenig gute & neurere Evaluationsstudien Bisherige Studien zeigen gemischte Ergebnisse Biofeedback nicht als Monoverfahren!  erfolgversprechend im Rahmen einer multimodalen Therapie  kombiniert mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Standardelementen a. Warum überhaupt Biofeedback?  Wirkfaktoren und Vorteile

o Demonstration psychophysiologischer Zusammenhänge - Aufbau von (Psycho-) Therapiemotivation - Förderung eines bio-psycho-sozialen Krankheitsverständnisses o Physiologische Veränderungen 10

VL 08 - Identifikation individueller Verspannungen und Fehlhaltungen - Erlernen von Selbstkontrolle über phys. Prozesse o Steigerung der Selbstwirksamkeitserwartung und der internalen Kontrollüberzeugungen o Aktive Patientenrolle b. Marburger Biofeedbacktherapie Tinnitusspezifische KVT erweitert um Biofeedback

Beispielsitzung: Die Wirkung von Stress o Ziel: Psychoedukation zum Einfluss von Stress und gezieltes Üben der Muskelentspannung o VT: - Erläuterung der körperlichen Stressreaktion als natürliche Anpassungsfunktion vs. als nicht-adaptives Verhalten - Übertragung auf eine individuelle Stresssituation o BFB - gezieltes Biofeedbacktraining zur Entspannung einer sehr angespannten Muskelgruppe - Hilfestellungen, um eine individuell wirksame Entspannungsstrategie zu entwickeln 11

VL 08 Besonderheiten bei der Behandlung    

Ermöglichung des Übergangs vom somatischen zum eher psychosomatischen Krankheitsverständnis Verknüpfung physischer und psychischer Komponenten des Tinnitusleidens Hohe Plausibilität und Akzeptanz bei den Betroffenen Gewöhnung und Verhaltensänderung stehen im Vordergrund der Behandlung

Ergebnisse der Marburger Biofeedback-Studie (Weise, Heinecke & Rief, 2008)

Wirksamkeit der Marburger Therapie o Deutliche Verringerung der globalen Tinnitusbelastung (TF) in der Therapiegruppe o Signifikante Verbesserung hinsichtlich der Tinnituslautheit, der Tinnituskontrollierbarkeit und der Beeinträchtigung durch den Tinnitus im Tagebuch o Sehr hohe Akzeptanz und Zufriedenheit mit der Therapie bei den behandelten Patienten o Keine Nebenwirkungen oder Verschlechterungen der Symptomatik Fazit zu Biofeedback bei Tinnitus o Biofeedback bei Tinnitus nicht als Monoverfahren, sondern verknüpft mit verhaltenstherapeutischen Techniken einsetzen o Therapieziel ist nicht die Heilung sondern: - besserer/gelassener Umgang mit dem Tinnitus - bessere Kontrollierbarkeit des Tinnitus o Wirksame Techniken: - Psychoedukation - Verdeutlichung psychophysiologischer Zusammenhänge - kognitive Ansätze haben zentrale Rolle - gezielte Reduktion der Muskelanspannung 12...