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Motivos de consulta Disnea Dolor Palpitaciones (fr)

“percepción de activ. Cardiaca” Causas: Cardiacas  Enf. estructural  Arritmias No cardiacas  Sistemicas  Trast. Psiquiátricos  medicamentos o drogas recreacionales

Síncope *x dism. Del gasto cardiaco *x dism. De la resist. Perife. =dism de TA/hipoperfus. Cerebral global

Clasificación

*otras perdidas de conciencia que no son sincope: trast Mtb (hipoxia, hiperventilación…) epilepsi, intoxicac..

Anamnesis: (1° Descartar enf. estruc. O arritmias)  datos filiatorios  Evento  Hace cuanto, 1° episod.  Como empez,  Fr, regularidad  Donde, se irradia (trapecio)  Momento de aparic.  Desencadenantes Sintomas asociados o Triviales o Graves: angina, sincope, disnea, hemoptisis  Ttos previos  Antecedentes perso, familiares

*1° debe excluir causa cardiaca

Cardiaco  Mecanico/obstructivo  Electrico/arrítmico No cardiogénico  Vasovagal *reflejo *Situacional  Hipotension ortostatico  Seno carotideo  Farmacos Sincope de origen desconoci. Cardiaco: precedido de palpitaciones, duran esfuerzo, posición supina, asoc a dolor torácico, hist fam de muerte súbita, antece de arritmias ventriculares, sign de estenosis aortica u otra cardiopatía estructural, portador de marcapasos, desfibrilador, anomalías de ECG

Edema

Anamnesis:  Factores precipitantes  Cambios posturales  Síntomas del ejercicio  Situación  Síntomas neurológicos asociados  Historia de cardiopatías  Trast psiquiátricos  Medicación  Hist familiar de Muer subita Ex físico  Ex. Gral: FC,TA (pac acostados, sentado, pie en ambos mm), ascultar vasos del cuello, lesión traumatica en lengua (crisis convulsiva) Ex  Cardio: soplos (valvulopatia), R3 (IC)  Neuro:

Ex. Físico  Ex. Gral, Ex. Tx (buscar cardiopatía estructural)  Estado de conciencia, OTE, estado emocional  Facie  Auscultacion  Signos vitales  Pulso arterial y venoso  Hipotension ortostatica (medir SV sentado y pie) Ex complementarios  ECG  LAB  Holter  PEG  Electrofisiologia Metodos complementarios  LAB: hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma, enz card, gasometría, coagulograma, dimedo D.  Rx de Tx: no imprescindible  ECG: arritmias  Ecocardiograma: realizar en todos que se sospeche enf cardiaca  Holter: pacientes con eps fr.  PEG  Prueba de inclincacion (tilt test) *sin sospecha de causa cardiaca = ECG+GLUCEMIA

Cianosis

Examen físico Examen general Pulso arterial Presion arterial Presion y pulso venoso Examen de torax

Pulso arterial Debe analizarse AFRATIFS: anatomía, frec., regularidad, amplitud, tensión, igualdad, forma, simetría. O ANATOMIA: tensión, simetría, forma. FRECUENCIA: regularidad, amplitud, igualdad  Anatomia: Normal: lisas, bladas y recorrido rectilíneo (bordes no identificables), palpable con esclerosis, ateromas calcificados.  Fr: 100/min: Taquifigmia. Déficit de pulso (disociacion entre Fc cardiaca y Fr de pulso)  Regularidad: regular o irregular (intervalo entre ondas pulsátiles), arritmias, FA, extrasistoles  Amplitud: magnus, celer, salton/colapsante, signo del martillo de agua. Depende de presión diferencial (presión sistólica/máxima – presión diastólica/minima) y relación con velocidad e intensidad con que se llenan y vacian las arterias  Tension: 180mmHg: “duros”, 90mmHg “blandos”  Igualdad: amplitud y forma son uniformes  Forma: no es palpable  Simetria: palpar ambos lados. Diferente/asimetrico BETI: Bradicardia espiratoria, taquicardia inspiratoria. IDEA: (pulso) inspiración disminuye (amplitud de ondas), espiración aumenta. (disminuye por atrapamiento sanguíneo)

Onda Anacrotica (subida) Onda Catacrotica (bajada)

Pulso MAGNUS  Amplitud aum *Magnus + celer = salton/colapsante de CORRIGAN/en martillo de agua (en insufic./inconpetencia aortica), se evidencia el pulso de corrigan en las carótidas (bailoteo arterial) y lecho ungueal (pulso de quicke)

Amplitud (aum. De presión diferencial) Aum. De presión sistólica y descenso de diastólica (vasodilatación periférica, fisiológico en ejer. Físico intenso) Ejer. Intenso, fiebre (c/°c aum Fr cardiaca de 10lpm), anemia, hipertiroidismo, HTA sistólica con diastólica baja (pacientes avanzados con esclerosis), cirrosis, embarazo, Insuficiencia valvular aortica (princ.)

Pulso Celer  Tiempo acortado, asciende y desciende rapido

Enf. valvular, alto y ráp. de form anormal. Insuficiencia aortica Aum. Con forma anormal  Pulso colapsante de CORRIGAN: amplitud aum, breve duración. Baile o bailoteo arterial (carótidas y lecho ungueal)

Pulso Parvus  Pequeño  TA baja

Amplitud disminuida con forma normal. Pulso de pequeña amplitud, hipotensión arteria = pulso pequeño (no se puede palpar). Es un pulso filiforme (pequeñes extrema, pulso disminuido y dific. De palpar normal en personas con shock, y estados pre mortem), tbm en hipotensión arterial, IC, taponamiento cardiaco, taquicardias, hipotiroidismo Pulsos parvus y tardus = EA (estenosis aortica valvular grave) Pulso parvus y Celer = IM (insuficiencia mitral)

Pulso Tardus  lento

Pulsos parvus y tardus = EA (estenosis aortica valvular grave) causado por Fiebre

Figura 29-2-5 (pag 337)

Hipotension arterial esencial/secundaria (shock periférico/cardiogénico, enf. de Addison, hipotiroidismo), insuf. Cardiaca grave, taponamiento cardiaco agudo, subagudo (grandes derrames), crónico (pericarditis constrictiva), taquicardias paroxísticas.

reumatica

Pulso Paradojico /de kusmaull Clasificación:  Mecanico: las yugulares están turgentes en todo momento: Taponamiento  Dinamico: las yugulares están turgentes, pero se colapasa en inspiración: asma, EPOC  Costoclavicular: (no se ve en semio) Pulso ALTERNANTE de Traube

Igualdad Mal dicho, tendría que llamarse pulso exagerado, ya que es una exageración de un evento normal (IDEA: inspiración disminuye la amplitud, espiración aumenta). *Dism. Pulso art en inspiración y se acompaña de ingurgitación yugular Mecanismo: Inspiración, la presión negativa del torax produce un aumento del retorno venoso al VD cansando un desplazamiento del septum interventricular a la Izq, esto disminuye el llenado del VI duran. La inspiración, con lo que se produce descenso del volumen de eyección y de la PAS (caída entre 510mmHg). Es normal una leve dism. De amplitud de pulso (25-30 cm de agua) comprime región de hipocondrio derecho por lo menos 1 minuto para aumentar el retorno venoso y provocar ingurgitación yugular. (si +, gralmente es una IC derecha o global) *Patologias con ingurgitación yugular: (todo lo que complica lado derecho) Signo de Kussmaul: Replecion yugular aum. No se atenua con la  Estenosis tricuspidea inspiración profunda sino q se exagera: Taponamiento cardiaco agudo  HTP o crónico pericarditis crónica constrictiva.  Fibrosis hepática  Insuf. Cardiaca  Sme mediatinica  Derrame pericárdico  Pericarditis constrictiva  Taponamie  Neumotorax Pulso Venoso

Alteraciones: Onda a GIGANTE: alteraciones estructurales. (AD tiene que realizar una sístole con mayor fuerza, hay resistencia al paso de la sangre de AD a VD). Es una onda lenta Causas: estenosis de tricúspide, VD genera obstáculo (HTP, Miocardiopatias hipertroficas). Ondas a en CAÑON: por alte. Cardionector. (onda rápida y fuerte) Contraccion de AD y VD simultáneamente = sístoles de AD con valvula tricúspide cerrada = forma un rebote. Causas: BAV (arritmia: Bloqueo auriculo ventricular de 3° grado, hay una disociación/divorcio AV), Extrasistoles (arritmia: latidos prematuros/precoces), TV Onda a AUSENTE: (+FR) en FA, aurículas no se contraen Onda V “gigante”: no es visible normalmente. En la IT (Insuf. Tricuspidea) Fenómeno de arterialización de la vena: expresa los cambios de volumen ventriculares, evidencia la fuerza del ventrículo.

Cardiopatia Isquemica Clínica+LAB+ECG = Diagnostico

Insuf. Cardiaca  DPN, EAP  Ingurg. Yug  Estertores  Galope-R3  Reflujo hepatoyug ular  Cardiomeg alia

Valvulopatias

Sintomas  Dolor precordial: anginoso, opresivo, retroesternal, >30min.  Irradiacion: ant de Tx, hombro izq, cuello, menton  s/ respu. A reposo ni nitroglicerina  Angustia, lipotimia, confusión  Nauseas, vomito, sudoración, palido  Disnea, debilidad

Complicaciones IC Shock cardiogénico Infarto del VD Pericarditis post-IAM Arritmias  Taquiarritmias  Bradiarritmias  Trastornos de la conduccion Complicaciones mecánicas  Rotura de la pared libre  Pseudoaneurisma  Insuf. Mitral por rotura de musculo papilar  Rotura del tabique interventricular Complicaciones tromboembolicas  Trombosis Intracavitaria  Embolismo Sistémico *6 horas para abrir art e impedir o disminuir la necrosis Diag de IC IC IZQ  Historia Sintomas: disnea (DPN y clínica esfuerzo), tos, expectoración  Ex. Físico (Esputo asalmonado),  Rx de Tx fatigabilidad, fatiga, cianosis,  ECG inquietud  Lab Signos: taquicardia + R3 = ritmo de galope, hipotensión, estertores crepitantes, congestion pulmonar, EAP, ortopnea, latido universal directo

Metodos complementarios Enzimas:  CPK: 36-48 h  Troponina-t: 7-10 dias ECG: Ergometria (PEG) Ecocardiograma Hemodinamia

IC DER Ingurgitacion yugular, Edema, hepatomegali, Ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico, anasarca, Oliguria. Criterios diagnosticos (mayores y menores) Signos de disfunción ventricular derecha:  Ingurgitacion yugular con onda “r”  Latido anterior paraesternal (latido universal sagital)  R2 acentuado  Soplo sistólico a lo largo del borde esternal bajo, que aumenta con inspiración Estenosis aortica (+fr) Insuficiencia Aortica

Insuf. Mitral

Estenosis Mitral

Carac de embolismo arter/obstrucción art aguda) 6P  Pulsos que no se palpan  Dolor intenso  Frialdad de periferia  Coloración de piel

triada  Asintomatica Asintomatica  Edema pulm. -> Estenosis Disnea progresiva avanzada  Palpitaciones  Disnea (arritmias)  Dolor torácico  Sistoles de  Sincope >160mmHg,  Mal diástoles 50ml)  Infeccioso o no infeccioso

Asintomático Disnea, taquipnea Taquicardia + hipotensión art. son signos de gravedad indicando la pronta instalación de un shock cardiogénico)

Taponamiento (Grave)  TBC, neoplasias, IRC  Agudos: trauma, ruptura miocardio IAM,

Anterogrados  Caida de gasto cardiaco  Hipotensión art  Taquicardia  Pulso paradójico (tipo mecanico)  Pulso parvus

Disfunción organica: CV, resp, renal, hepática y hematológica. Hipertermia, piel eritematosa, palida, cianótica, inicialmente hay un alto volumen minuto con vasodilatación generalizada, falla organica multiple (x alt. Generalizada del oxigeno y glucosa), Petequias Examen físico Exámenes  Frote/roce pericárdico complementarios: (patognomico) (90%)  ECG: aum. Con compresión del estetoscopio  Taquifigmia (50%) Laboratorio : infeccion, enzimas  Rx de Tx  Ecocardiogr ama Evolución  Curación espontane a (autolimita das)  15-20% recidiva  Derrame  Taponamie nto  Pericarditis constrictiva 

Menor impulso apical Matidez en esternón Signo de gendrin

Rx de Tx: img de botellón

Ecocardiograma

Ruidos cardiacos alejados Retrogrados  Ingurgita. yugular bilateral (>1/3 s/ colapso inspiratorio)  Signo de Kussmaul  Reglujo hepatoyugar, ascitis, edema de mmii, disnea

Métodos complementarios  ECG: bajo voltaje por interferenci a  Ecocardiogr ama

Diseccion aortica

  

Pericarditis cronica constrictiva  Idiopatica o viral (42-55%) *Signos IC der. + Corazon chico en Rx de Tx = sospecha de pericarditis constrictiva

Oliguria Extremidades frias, palidas Shock obstructivo

Clinica  Disfuncion cardiaca derecha  Estasis venosa = congestion hepática, edema periférico, ascitis, anasarca, cirrosis  Fatiga, cansancio, perdida de peso, disnea de esfuerzo, tos, ortopnea, FA, regurgitación tricuspidea.

Ausencia de colapso “Y” Tríada de BECK  Hipotension art  Ingurgitacion yugular  Ruidos cardiacos dismi.



Pericardioc entesis (procedimi ento quirúrgico para general alivio al paciente)

Pulso paradójico, Parvus, taquicardia/taquifig.  Golpe pericárdico (knock pericárdico) Ex. De torax  Silueta cardiaca + calcificaciones



ECG: bajo voltaje, FA Ecocardiogr ama TC/RNM: mejor la fibrosis y calcificació n ADA (adenosin desaminas a) Cateterism o: elevada presión diastólica.





EAP (enf. art periférico) Claudicacion intermitente/mirador de vidrieras (crónico) Sme de las 6P  Pain  Palidez  Perd de pulsos  Poquilotermia  Parestesias  Paralisis Preguntar: calma con reposo? o cuantos metros empieza a doler? Clasficacion de Fontaine (E I-IV): calma con reposo? Sme. De Leriche: claudicación es a nivel de gluteos

Ex. Físico Signo de Buerguer/samuels Evaluar pulsos p Cambios tróficos ITB (índice tobillobrazo) Diagnostico  Doppler  Arteriografia  Angiotac  RNM Pulsos periféricos: radial, humeral, femoral, poplíteo, tibial post, pedio.





 *ICD conservado

Enf. Arteriales  EAP  Aorta



Aneurisma de aorta  Asintomatico  Dolor con Compresion de estructuras  Dolor (torácico, sordo) Complicacion  Dilatacion de raíz aortica  Diseccion  Elev. Mortalidad Signo y síntomas Dolor: brusco, intenso, desgarrante, irradia a espalda Sinto. Migratorios Dolor lumbar, oliguria Dolor en mmii Sincope, ACV Aneurisma Disecante  Soplo de insuf. Aortica aguda  Ausen de pulso perif  Asiemetria  Signos de isquemia cerebral (hemiplejia, paresia, trast de

Ex. Físico Palido, sudoroso (=shock, pero TA normal o alta), diferencia de pulso y presión Abdomen (TRIADA) Masa abd pulsatil (90%) Dolor lumbar o abd Hipo TA + sincope, + vomitos + diaforesis + sens. De frio + abd agudo Evolucion (ruptura) Pericardio Mediastino Retroperitoneo Peritoneo Diag. De origen aortico  Rx de Tx  Eco



  Enf. venosas  Varices  TVP  TEP Flebotrombosis: Trombo x trast de coagulación s/ afectación de vaso Tromboflebitis: trombo + proceso inflamatorio (SUPER o PROFUN.) T. superficial: dolor, edema, calor T. profundo/TVP

Varices (crónico) Mmii Dolor y pesadez, calambres, hinchazón o edema de pie y pierna, prurito, cansancio. (todos se exacerban con la bipedestación prolongada y con calor)

Sme. Ortostatico Edema Dermatitis ocre Tróficos, ulceras, CEAP

Trombosis venosa profunda (TVP) (agudo) 50% asintomática o debutar con TEP Edema: unilateral, fovea Dolor: bruscos unilat. Impotencia funcional

Flegmasia alba dolens  Edema mm afectado, blando, palido  Dolor, impotencia func.  Hipertermia  Signo de Homans y Hollow

Trombo Embolismo Pulmonar (TEP) (agudo) Clasificación Repercusion hemod  TEP masiva/ central  TEP no masiva/ periferico Pronostico  Alto riesgo  Riesgo interm  Bajo riesgo

Clinica    

  

conciencia) Isquemia de mm: dolor, palidez, impotencia func Oliguria, hematuria (patognomico) Sme de Tietze

Ex físico: Dermicas: Subcutaneas medianas: Subcutaneas mayores: Otras: edemas, hiperpigme., ulceras venosas Maniobras Prueba de Brodietrendelenburg, Brodietrendelenbug doble Prueba de perthes Flegmasia cerúlea dolens (+ intenso espasmo art)  Mm afectado  Dolor brusco/progresivo  Gran edema -> Sme compartimental  Frialdad y cianosis  Petequias y flictenas  Sint gral: hipotensión, oligoanuria  Puede gangrenar  Potencialmente mortal

Disnea (súbita) Taquipnea >20/min Ansiedad, diaforesis Tos (no produc. O expetoracion hemoptoica) Dolor torácico de tipo pleurítico Sincope, Angor Cianosis

Signo de homans y Hollow Escala de Wells (saber factores de riesgo)  Signos y sint. De TVP  Aus de diagn alternativo a TEP  FC >100 lat/min  Inmovilizacion/ cirugía 3 latidos ectópicos sucesivos  >30 seg (TVS) taquicardia ventricular sostenida (o no sostenida)  QRS aberrantes  A veces no se ve onda P y T  Fr >100 (180-200)  Mono o polimorfas Fibrilacion Ventricular  Muy graves  Ondulaciones irregulares  No se distingue ninguna onda

Bloqueos AV

BAV 1 grado  Intervalo PR prolongado es constance  Siempre onda P seguida de un QRS  Ritmo es regular  El complejo QRS debe tener una morfología normal.  El intervalo PR normal tiene una duración de hasta 0,20 seg. Lo que se traduce a un máximo de 5 cuadros pequeños o 1 cuadro grande.

BAV 2 grado

MOBITZ I (fenómeno de Wenchebach)  El intervalo PR se prolonga de forma progresiva hasta que una onda P no se conduce  Un impulso queda bloqueado  Onda P no seguida de QRS (normal)  Ritmo es irregular. MOBITZ II  El intervalo PR es constante hasta que una onda P no conduce.  Intervalos PR constantes antes y después de la onda P bloqueada.  Presencia de una onda P bloqueada o no

  

conducida, sin complejo QRS. Complejos QRS normales. Intervalos PP e intervalos RR constantes. Pronóstico más severo. (NEC. UN MARCAPASO)

BAV 3 grado  Disociación entre aurículas y ventrículos (la onda P no se relaciona con el QRS)  Frecuencia es mayor en las P que en los complejos QRS.  Mayor numero de ondas P que complejos QRS  Los intervalos P-P son regulares  Los intervalos R-R son regulares

Rx Agrandamiento 1° arco (aórtico prominente)  Aneurisma aortico

Agrandamiento 2° arco (prominencia pulmonar)  Hipetension pulmonar (>25mmHg) o Signos y síntomas (complicaciones de Insuf. VD)  Ingurgitacion Yugular  Edema periférico  Hepatoesplenomegalia  Ascitis  Edemas generalizados  Disnea

Agrandamiento 3° arco VI

Corazón en gota  Paciente con EPOC y corazón en gota (pacientes enfisematosos).

Situs inversus Dextrocardia

Agrandamiento VD *Forma de bota o zueco     

HTP Insuf tricuspidea Comunicación interauricular Cardiopatias congénitas (tetralogía de fallot) Atresia pulmonar

Agrandamiento AI 4° arco (agrandamiento de orejuela izquierda por agrandaiento de AI)

Derrame pericardio

Pericarditis constrictiva

Vasculatura Pulmonar Vascularizacion pulmonar aumentada

Patron de vascularización pulmonar en la HTP veno-capilar  Redistribucion vascular hacia vértices  Vasos de mayor calibre, duplican al de los bronquios  Presencia de líneas B de Kerley / líneas septales (seno costofrenico).

Edema pulmonar en “Alas de mariposa”

Patron de hipo-vascularizacion pulmonar (TEP)  Signo de Westermark: perdida local del flujo pulmonar, de la vasculatura pulmonar a nivel focalizado.  Joroba de Hampton: compatible con un infarto pulmonar. Donde aparece un img radiodensa, radiopaca masomenos triangular que tiene una base a nivel de la pleura pulmonar  Signo de Palla: Art pulmonar descendente derecha de mayor tamaño....