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HERNIAS: Definición Se definen como la protrusión del contenido abdominal a través de una zona anatómicamente débil de la pared abdominal. COMPONENTES DE HERNIA: 1. CASO HERNIANO • CUELLO • CUERPO • FONDO 2. CONTENIDO: • VISCERAS MÁS PROXIMAS. 3. ANILLO Factores de riesgo: CUALQUIER CAUSA QUE GENERE AUMENTO DA PRESION EN LA CAVIDAD ABDOMINAL CAUSAS COMUNES: • Obesidad • Tos crónica • Ascitis. Condiciones que favorecen el debilitamiento localizado o generalizado de la pared abdominal; • • • •

Envejecimiento Traumatismo Cirugías previas colagenopatias

Hernias de la pared abdominal: Características anatomicas importantes son: • • • • • •

Orificio herniano: defecto de la capa apneurotica Saco herniano: evaginación del peritoneo Incarcelada (irreductible): hernia que no se puede reducirse el contenido y su localizacion normal. Estrangulada: hernia incarcelada que presenta compromiso vascular del contenido. Hernia incoercible: que se vuelve a protruir inmediatamente después de reducirse. Hernia deslizante o por deslizamiento: una porción del saco herniano esta formado por una pared de vísceras generalmente ciego o colon sigmoide.

CLASIFICACION SEGÚN UBICACIÓN: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hernia epigástrica Hernia umbilical Hernia insicional Hernia de Spiegel Hernia inguinal Hernia femoral

CLASIFICACION SEGÚN REDUCTIBILIDAD; Reductible: • •

Espontanea Manual

Irreductible: • •

Incarceradas Estranguladas

HERNIAS ABDOMINALES: INGUINAL: • DIRECTA: se ubica medial a los vasos epigástricos. • INDIRECTA: se ubica dentro del canal inguinal, lateral a los vasos epigástricos. FEMORAL: sobresale a través del canal femoral por bajo del ligamento inguinal, y se ubica medialmente a los vasos femorales. OBTURATRIZ: sobresale a través del foramen obturador, entre los musculos peritoneo y obturador. LLUMBAR: Interrupción de la fascia toracolumbar en la inserción de la aponeurosis de los musculos oblicuo interno y transverso abdominal.

HERNIAS INGUINALES: •

• • •

la hernia abdominal considerada globalamente la mas frecuente de todas las hernias parietales abdomines siendo su frecuencia estimada en la población general de sexo masculino del 3% al 7%. Del grupo de las hernias de la pared anterolateral del abdomen ella constituye entre 8% al 96% del total. Mas frecuent en el hombre en que la mujer siendo en esta la hernia más frecuente. La patología herniaria constituye una enfermedad invalidante para el trabajo físico intenso con costo personal, familiar, social, laboral y económico.

ESLA MAS COMUN DE LA PARED ABDOMINAL: • EN NIÑOS: indirecta con más frecuencia hasta el 15% de los atletas que refieren pubalgia. • El saco protruye a través del canal inguinal. • La región inguinal es la zona de la pared abdominal que se extiende por debajo de las espinas iliacas.

• El canal inguinal contiene el cordón espermático en hombres y el ligamento redondo del útero en mujeres. CANAL INGUINAL: • Canal de 4 – 5 cm de trayecto oblicuo con dos orificios, uno profundo y otro superficial, ambos ubicados por encima del ligamento inguinal. • El conducto inguinal es un conducto diagonal bordeado por la aponeurosis de los tres músculos de la pared abdominal. ▪ LA APARED ANTERIOR: - Aponeurosis del musculo oblicuo interno. - Aponeurosis del musculo oblicuo externo. ▪ PARED POSTERIOR: - Fascia Transversales - Tendón conjunto. ▪ PARED SUPERIOR: - Aponeurosis del Musculo Transverso - Aponeurosis del musculo oblicuo interno. ▪ PARED INGFERIOR: - Ligamento inguinal de poupart. Anillo inguinal superficial: en la aponeurosis del oblicuo externo Anillo inguinal profundo: en la fascia transversalis. ETIOLOGÍA: Las hernias inguinales pueden considerarse una enfermedad congénita o adquirida. Se describen factores congénitos predisponentes, como la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable. La menor resistencia muscular por una inserción alta del tendón conjunto o por alteración biológica también es un factor predisponente. El músculo, sus fascias y ligamentos son un tejido dinámico. El tipo de colágeno de estos tejidos los hace más o menos resistente. Cualquier aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponerte ya que impulsará el contenido intraabdominal a través de la debilidad parietal. Eventos agudos como un esfuerzo físico muscular al levantar un peso, maniobras a glotis cerrada como accesos de tos o vómitos incoercibles son algunos de los más frecuentes antecedentes que preceden a la aparición de una hernia. También debemos recordar patologías crónicas, que manifestándose a través de un aumento de la presión intraabdominal, pueden favorecer la formación de hernias, o el cambio sintomático en la misma. Dentro de estas patologías, mencionamos por su elevada frecuencia el síndrome prostático, y por su prevalencia oncológica el cáncer colorrectal, pero la misma mención cabe realizar para tumores de ovario y cualquier patología oncológica o no que se manifiesta a través de ascitis. HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION CLINICA:

HERNIAS INGUINAL INDIRECTA: •

Atraviesa el anillo inguinal interno, recorre el canal y emerge a través del anillo externo, sobresaliendo superior y externamente a los vasos epigastricos inferiores. - Puede extenderse por el conducto espermatico o el ligamento redondo hacia el escroto a los labios mayores, respectivamente.

HERNIAS INGUINAL DIRECTA: Se Ubica Por Encima Del Ligamento Inguinal y medial a los vasos epigastricos inferiores, y em general es adquirida. Su incidencia aumenta com la edad el debilitamiento de la fascia transversal em el triangulo hesselbach. Suele ser mas frecuente em hombres y esta menos asociada a estrangulacion de las asa, posiblemente por que em general no atraviesa todo el curso del canal.

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Cordon espermatico: 1. Fibra muscular cremaster 2. Arteria espermatica 3. Plexo venosos pampiniforme 4. Conducto deferente 5. Arteria del conducto deferente 6. Rama genital del nervio abdominogenital y nervio genitocrural.

HERNIAS INGUINALES CLASIFICACION DE GILBERT QX: TIPO I: hernia inguinal con anillo interno pequeño. TIPO II: hernia inguinal con anillo interno o moderadamente dilatado (menor 4cm) TIPO III: hernia inguinal con anillo mayor a 2 traveses de dedo (mayor 4 cm) TIPO IV: hernia inguinal con afectación del piso inguinal TIPO V: hernia inguinal con Abertura diverticular pequeña CLASIFICACION DE GILBERT ampliada por rutkow y robbins (1993): TIPO VI: hernia mixta o en pantalón TIPO VII: hernia crural. DIAGNOSTICO DE HERNIAS INGUINALES: -

En la mayoría de los casos, se realizar un diagnostico d ehernia inguinal o femoral basándose en la historia y el examen físico, sin necesidad de estudios adicionales. Aunque los datos son limutados, un estudio informó una sensibilidad del 75 por ciento y especificidad del 96 por ciento para el diagnostico de hernoa inguinal en el examen físico realizado por los cirujanos.

ESTUDIOS DE IMAGEN:

Se realizan en pacientes dudosos: pacientes obesos, hernias que no pueden ser decetctadas mediante la exposición física, hernias inguinales recurrentes. -

Ecografía Tomografía computadorizada Resonancia magnética.

Manifestaciones Clínicas • •

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El motivo de consulta más frecuente es una tumoración en la región inguinal. Lo primero es constatarlo observando, con el paciente de pie, si existe tal tumoración, donde está situada y si la misma impulsa con maniobras que aumenten la presión intrabdominal. Frente a la duda, puede además palparse suavemente. Una vez confirmado que estamos ante una hernia, retomaremos la anamnesis, que básicamente estará orientada determinar la evolución, si es una hernia reductible y si presentó episodios dolorosos o de irreductibilidad. No debemos olvidar la clásica presentación de la hernia como consecuencia de otra enfermedad y por lo tanto realizar un completo interrogatorio del tránsito digestivo y síntomas de patologías que se manifiesten por cuadros de hipertensión abdominal como las enfermedades de la próstata.

EXAMEN FISICO •

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El examen físico comienza de pie, esto aumenta la presión intraabdominal y nos permitirá objetivar la hernia en su máxima expresión, la cual aumentará de volumen al solicitarle al paciente que tosa. En primer lugar se lleva a cabo la inspección para identificar una protrusión anormal en la región inguinal o en el escroto. Si no existe una prominencia obvia, se realiza la exploración física para confirmar la presencia de hernia. Se debe palpar la región afecta solicitando al paciente que realice maniobras de Valsalva en el caso de que no sea evidente ninguna tumoración a la simple observación. Debe inspeccionarse la región inguinal contralateral para descartar hernias bilaterales. Debe determinarse si es reductible, irreductible, coercible, incoercible. En obesos, el examen puede ser muy dificultoso.

SEMIOLOGIA QUIRURGICA-MANIOBRAS: Maniobra de landivar:

Maniobra de edward wyllys andrews:

:

Caracteristicas semiologicas hernia indirecta:

ECOGRAFIA

TOMOGRAFIA

Caracteristicas semiologicas hernia directa:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: se confunde con...

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS INGUINALES: Acceso: •

•

Abierto: - Anterior - Posterior Laparoscópico: - Cirugía de lichtenstein - Cirugía laparoscópica

TECNICAS QUIRURGICAS ABIERTAS: REPARACIÓN DE BASSINI:

REPARACIÓN DE MCVAY:

REPARACIÓN DE SHOULDICE:

REPARACIÓN SIN TENSIÓN DE LICHTENSTEIN:

¿Hernioplastia protésica abierta o laparoscópica? Los estudios científicos son favorables a las técnicas laparoscópicas que presentan menos dolor postoperatorio, más rápida recuperación y menos dolor crónico postoperatorio. La laparoscopia disminuye las desventajas de la técnica tradicional abierta y ofrece una mejor visión de la pared posterior y del defecto herniario. Facilita la colocación de la prótesis en el espacio preperitoneal sin depender del tamaño de la incisión. La técnica de hernioplatia inguinal laparoscópica TAPP (transabdominal preperitoneal)

consiste en el acceso a la cavidad abdominal por laparoscopia, accediendo a la pared abdominal y al defecto herniario desde su parte posterior y colocando la malla autoadhesiva en el espacio preperitoneal. Resultados Recuperación temprana: El paciente tiene una movilidad casi normal desde el primer momento tras la cirugía, reincorporándose a su actividad habitual casi inmediatamente. Menos dolor posoperatorio: La laparoscopia se tolera muy bien por los pacientes, la malla no es necesaria fijarla a las estructuras anatómicas porque es autoadhesiva y por lo tanto el paciente no refiere dolor, "tirantez", tensión o pinchazos típicos de la vía abierta, por lo que se incorpora más cómodamente a su vida usual. Complicaciones post quirúrgicas: recurrencia, dolor cronico

HERNIAS FEMORAL o crural: Paso del contenido (intestinal) por debajo del ligamento inguinal hacia el canal femoral, medial a los vasos femorales. Masa o abultamiento debajo del ligamento inguinal. CANAL FEMORAL:

HERNIAS FEMORALES La incidencia de la hernia crural es de 5 a 7 % con respecto a todas. Afecta a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo. La estrangulación es la complicación más frecuente, incluso más que en las hernias inguinales, 6 a 8 veces más frecuentes. Reportándose entre 20 a 40 % de incidencia entre las hernias crurales. La hernia crural se produce por un defecto en la fascia transversalis, exteriorizándose el saco herniario en la región femoral. El conducto crural es un prisma triangular, cuya cara anterior es la fascia cribiforme. El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa. De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y la vena femoral. Entre la vena femoral y el borde interno del anillo (ligamento de Gimbernat) hay un espacio extenso ocupado por los troncos linfáticos, que ascienden desde el muslo hacía la pelvis.

También se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al abdomen y por debajo a la región crural. ARCADA FEMORAL (ARCADA CRURAL) ▪ ▪ ▪

Es el espacio comprendido entre el ligamento inguinal y el borde anterior del hueso coxal. Comunica la cavidad pelviana con la raíz del miembro inferior. Es atravesada por varias estructuras que pasan de la cavidad pelviana al miembro inferior y viceversa.

FACTORES PREDISPONENTES; AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL: • • • • • •

obesidad epoc – tos estreñimiento prostatismo embarazo multiples cirurgias previas.

Cuadro clinico: • • •

Clinica variada Asintomatico: se descubre en um examen de rutina Puede haber dolor o no

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Tumoracion globosa Signos de obstruccion o estrangulacion.

Complicaciones: Atascamiento: • •

La hérnia esta permanente fuera, com dolor e imposibilidad de reducirla facilmente. Es frecuente que se asocie a sintomas de obstruccion intestinal.

Estrangulacion: • •

Hérnia atascada que no se resuelve enforma expedita se complica aún más al presentar necrosis de las vísceras contenidas. Intestino estrangulado

Diagnostico: • • •

Dificl diagnostico: Se debe a que es muy comum Historia clinica: Examen fisico: Decubito supino y bipedestacion Aparicion de tumoracion globosa em lo alto del musco ( debajo del ligamento inguinal)

La situación particular del orificio crural, cerca de los vasos femorales, en la frontera entre el abdomen y el muslo, explica la posibilidad de abordarlo tanto por vía crural como por vía inguinal o retroperitoneal. Debido a la rigidez de sus bordes, la tasa de fracaso es relativamente alta en caso de sutura directa. El alto riesgo de estrangulación de las hernias crurales (40%) implica una indicación quirúrgica sistemática. Es difícil establecer la supremacía de tal o cual procedimiento debido a la relativa poca frecuencia de esta hernia y a la falta de series numerosas. HENIA UMBILICAL Protrusión del contenido abdominal a través del orificio umbilical. La hernia umbilical se considera, de acuerdo a la clasificación de los defectos de la pared abdominal de la Asociación Europea de la Hernia, como una hernia primaria de la línea media dentro de los márgenes de las vainas de los músculos rectos, en un rango de 3 cm por encima y por debajo del ombligo.

• • •

Las hernias umbilicales constituyen entre el 6-14 % de las hernias de la pared abdominal en adultos. 90 % son adquiridas, con predominio en mujeres, en una relación de 5:1. 10% son comunes en la infancia y alrededor del 80 % se obliteran entre los 4 y 5 años.

FACTORES PREDISPONENTES •

DEBILIDAD DEL ANILLO UMBILICAL

FACTORES DESENCADENANTES • • • • • •

El embarazo. La obesidad. Los tumores. La ascitis. La actividad física intensa. Todos son factores que aumentan la presión intrabdominal, haciendo manifiesta la presencia de la hernia umbilical al incrementar el diámetro de los anillos umbilicales, usualmente imperceptibles.

CLÍNICA • •

La presentación oscila desde asintomática hasta una condición catastrófica con encarcelamiento, necrosis de la piel y del contenido herniario. Esta variabilidad influye en la percepción y priorización del tratamiento quirúrgico, especialmente en un escenario no urgente.

IMAGENES • • • • •

Los estudios imagenológicos son útiles en: Pacientes obesos. Hernias gigantes (contenido y anatomía de la hernia). Antecedentes quirúrgicos de la pared abdominal. Ante un dolor umbilical sin una evidente manifestación clínica de hernia.

TRATAMIENTO: • • • • •

Hernias menores 2 cm: cierre de peritoneo transversal. Hernia de 2 a 4 cm: técnica de mayo Gran defecto: coloración de malla Punto en TCS piel

Tecnica De Mayo: • • •

Esta técnica consiste en el tratamiento del saco y posterior imbricación de la solapa aponeurótica superior cobre la inferior. Recidiva en 20% sobre todo en anillos mayores a 3 cm. La colocación de malla protésica y las técnicas laparoscópicas tienen mejor resultado que la técnica de mayo.

HERNIA EPIGASTRICA: •

Protrusion de grasa preperitoneal y de peritoneo através de la decusacion de las fibras de la vaina del recto en la linea media entre el xifoides y el ombligo

Epidemiologia:

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70% asintomatico Hombres entre 30 a 50 años Herninas pequeñas mas sintomas y mayor riesgo de atastamiento.

Diagnostico: clinico •

Frecuencia 1 – 4%

Factor predisponente: orificio de entrada de vasos y ramas perforantes. Factor desencadenante: aumento presion intraabdominal. HÉRNIA LUMBAR: Se manifiesta em la zona lumbar cuyos limites son;

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• Arriba de la 12ª costilla, • abajo la cresta ilíaca, • posterior los músculos espinales y • anterior borde posterior del oblicuo mayor. Se localiza en el triangulo lumbar superior o de grynfelt o en el inferior o de petit. Palpacion de masa Estrangulacion 18%

TRATAMIENTO: ▪ ▪ ▪

incision oblicua 12 costilla a eias se resseca e invagina el saco com deslizamento reduccion com imbricacion...