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HERNIAS, EVENTRACIONES Y EVISCERACIONES

El otro límite consiste en un límite tendinoso definido por el ligamento inguinal que va desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hacia el tubérculo del pubis (TP).

INTRODUCCIÓN Las Guías Clínicas dispuestas por el MINSAL determinan el manejo de los siguientes cuadros clínicos: -

Hernias inguinofemorales y umbilicales simples. Hernias inguinofemorales complejas. Hernias incisionales simples. Hernias incisionales complejas. Hernias inguinofemorales, umbilicales e incisionales complicadas.

ANATOMÍA Desde el punto de vista anatómico topográfico, el sector (1) representa la zona donde están las hernias inguinales. Debajo de este cuadrante, en el sector (2) están las hernias femorales.

En la siguiente imagen de disección superficial. A la izquierda del paciente se ha disecado el tejido celular subcutáneo, mostrando directamente la aponeurosis del músculo oblicuo externo y, hacia lateral, el músculo oblicuo externo. La aponeurosis de este músculo corresponde a la pared anterior del canal inguinal. Si disecamos este músculo oblicuo externo (derecha del paciente del boceto), se muestra solo el músculo transverso, mostrando la distribución del canal inguinal.

Con respecto a la irrigación, son de especial importancia la arteria pudenda y la arteria epigástrica superficial, que son vasos a nivel celular subcutáneo que deben ligarse durante la cirugía para evitar la posibilidad de hematomas. Además, es una zona rica en inervación de la sensibilidad. En la zona de la cirugía pasan tres nervios importantes que durante el procedimiento hay que tener cuidado de no lesionarlos.

Desde una vista posterior de la pared abdominal anterior, se denomina un punto débil de la pared abdominal. Los límites de triángulo de Hasselbach son: CANAL INGUINAL

Es una zona con vasos y nervios constantes que siempre se debe tener en cuenta. Se puede ver como una vez disecada todas las capas musculares más superficiales se pueden ver los diferentes límites del cana inguinal.

Lateral: vasos epigástricos. Medial: borde lateral de músculo recto del abdomen. Inferior: ligamento inguinal.

Este triángulo es la representación anterior de lo que sería la pared posterior del canal inguinal, por lo tanto, esta zona solo tiene fascia transversalis.

Esta es la zona flácida o débil desde donde surgen las hernias directas. Más hacia lateral, en el orificio inguinal profundo, emergen las hernias indirectas. Más abajo, por donde las arteria y vena ilíaca internas salen hacia el muslo y pasan a denominarse vena y arteria femoral, se encuentra el anillo femoral, que es por donde emergen las hernias femorales.

EPIDEMIOLOGÍA Y PROBLEMA DE SALUD Las hernias de la pared abdominal corresponden a un problema de salud con alta frecuencia, anatomía compleja y un alto porcentaje de recidiva. En Chile, se estima que cerca del 5% de la población chilena presenta una hernia de la pared abdominal, lo cual convierte su reparación en la segunda cirugía electiva más frecuente del país (30.000 hernioplastias por año).

El canal inguinal es similar a un prisma rectangular, con un piso, paredes posterior y anterior y un techo. -

-

Pared anterior: aponeurosis del músculo oblicuo externo. Piso: ligamento inguinal y, hacia medial, el ligamento lacunar. Techo: la aponeurosis del músculo oblicuo interno y el transverso. En la mayoría de pacientes se funcionan en el denominado tendón conjunto. Pared posterior: formada básicamente por la fascia transversalis.

TRIÁNGULO DE HESSELBACH

A continuación, se describen los datos epidemiológicos más importantes sobre esta enfermedad 5% de la población general presenta una hernia de la pared abdominal (prevalencia de por vida). 75% son hernias inguinofemorales. 2/3 de las hernias inguinales son indirectas. 1/3 de las hernias inguinales son directas. 10% de todas las hernias corresponden a hernias umbilicales. La hernia inguinal indirecta es la más común, independientemente del sexo. La frecuencia de hernia inguinal en el hombre es 25 veces más alta que en la mujer. La relación por sexo de hernias crurales (femorales) es 10:1 Mujer /Hombre. La incidencia de hernia inguinofemoral recidivada es entre

el 10 y 20% después de la primera cirugía, llegando a cifras superiores al 50% en reparaciones reiteradas. La relación por sexo de la hernia umbilical es 2:1 Mujer/Hombre. La incidencia de hernia incisional varía entre 15 y 30% en cirugía abdominal laparotómica (tradicional), y entre 0,5 y 8% en cirugía abdominal laparoscópica Complicaciones: -

Atascamiento 5 al 20%. Estrangulamiento (compromiso vascular) 2 al 5%.

Hernia incisional Hernia umbilical Hernia femoral Hernia Spiegel Hernia epigástrica

20 – 30% 5% 5% 1% 1%

Las hernias incisionales y recidivas producen importantes trastornos socioeconómicos, laborales y psicológicos a quienes las sufren, y significan una carga extra para los sistemas de salud, que se ven incapacitados para resolver esta patología por la gran cantidad de pacientes afectados.

Recurrencia: -

Entre 15 y 35% en pacientes operados dos y más veces. - Entre 30 y 40% en reparaciones sin prótesis. - Entre 5 y 20% en reparaciones con prótesis. Aproximadamente el 15 a 20% de las hernias incisionales corresponden al tipo compleja. Recopilación de los factores de riesgo descritos para el desarrollo de hernias de pared abdominal:

DEFINICIÓN Una hernia de la pared abdominal es la protrusión de peritoneo parietal (que puede acompañarse de vísceras intrabdominales) a través de un orificio o anillo anatómicamente débil de la pared abdominal. Está compuesta por un saco que comprende cuello, cuerpo y fondo, y que protruye a través de un orificio o anillo.

Sexo: es más común en hombres que en mujeres, en una relación 3:2. Las hernias pueden producirse por: -

Grandes esfuerzos: por actividad física del paciente, trabajo o deporte. - Aumento de la presión abdominal: tos crónica, ascitis, obstrucción de la micción, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, entre otros. - Factores genéticos. Fibrosis quística. Criptorquidia. Sobrepeso y obesidad (IMC > 35). Tos crónica. Constipación crónica. Hiperplasia prostática En las hernias incisionales y recidivadas a los factores mencionados se agrega: -

-

Técnica quirúrgica (incisión, sutura y cierre, manejo por cirujanos no habituados al procedimiento, no adherencia a evidencias científicas). Infección de la herida operatoria. Diabetes. Inmunosupresión y pacientes oncológicos. Edad avanzada (> 65 años). Complicaciones pulmonares postoperatorias. Hipoalbuminemia. Colagenopatías.

Proporción en porcentaje de las hernias más frecuentes en nuestro medio: Hernia inguinal

60 – 70%

No es necesario que el contenido esté fuera para que se diagnostique una hernia. Cuando el contenido de la hernia es susceptible a ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o atascada. Ocasionalmente se puede asociar a la incarceración el compromiso de la irrigación de la víscera o tejido que esté fuera de su lugar, en este caso se habla de una hernia estrangulada. Cuando parte de este saco peritoneal está constituida por ciego, colon izquierdo o vejiga se habla de una hernia por deslizamiento.

CLASIFICACIÓN Las hernias de la pared abdominal se clasifican según distintos parámetros. De estos, los más utilizados son según localización en la pared abdominal. Clasificación Descripción A. Según localización en la pared abdominal Hernias Directas, indirectas y femorales. inguinales

Región anteromedial

Hernias ventrales:

Región posterolateral

Zonas desprovistas de capas musculares que dan origen a dos triángulos:

-

Umbilical. Línea blanca o epigástrica. Línea semilunar (de Spiegel).

-

Incisiones o cicatrices quirúrgicas Pélvicas

Triángulo lumbar superior (Grynfelt). - Triángulo lumbar inferior (JL Petit). Hernia incisional o eventración

A través del foramen obturador, periné o ciática. Muy infrecuentes. B. Según etiología Adquirida El defecto se desarrolla como resultado del debilitamiento o rotura de los tejidos fibromusculares de la pared abdominal. Las hernias que se desarrollan sin incisión quirúrgica previa se denominan hernias primarias; las que se desarrollan después son las hernias incisionales. Congénita El defecto de la pared abdominal está presente desde el nacimiento. C. Según reductibilidad Reductible Es posible introducir el saco herniario con su contenido al abdomen con maniobras de taxis Irreductible No es posible reducir la hernia D. Según estado vascular Atascada Se hace irreductible en forma aguda, sin compromiso vascular irreversible. Estrangulada Se compromete la irrigación arterial de la víscera protruida, previamente compromiso de flujo venoso y linfático. E. Según ubicación con relación a la pared abdominal Externas El saco protruye completamente a través de la pared del abdomen. Internas Dentro de la cavidad abdominal (p. ej., hernia diafragmática, hiatal). Interparietal Cuando la hernia está contenida dentro de la pared abdominal misma.

CLASIFICACIÓN HERNIAS

DE

LA

SOCIEDAD

EUROPEA

DE

La EHS ha propuesto sistemas de clasificación para las hernias ventrales e inguinales según la ubicación y tamaño del defecto. La adopción de una clasificación unificada permite la comparación directa de los estudios de reparación de hernias. Las clasifica en L (lateral o indirecta), M (medial o directa) o F (femoral). De acuerdo con tamaño del defecto pueden ir en 1

(< 1 cm), 2 (1-3 cm) o 3 (> 3 cm). La letra P si es primaria, la R si es recidiva. Cuando no se observa orificio, pero sí una debilidad de la pared posterior se considera como una hernia medial (M) y se adjudica la letra (X) en vez de número. X cuando existe situación poco clara o no explorada.

HERNIAS DE LA (GENERALIDADES)

PARED

ABDOMINAL

SITIOS ESPECÍFICOS DE HERNIAS HERNIAS VENTRALES PRIMARIAS Las hernias ventrales primarias incluyen: -

Hernias epigástricas. Hernias umbilicales. Hernias de Spiegel.

Las hernias epigástricas y umbilicales son las hernias ventrales primarias más comunes, mientras que las hernias de Spiegel son raras. HERNIAS EPIGÁSTRICAS

Las hernias epigástricas son defectos centrados en la línea media abdominal entre el ombligo y el proceso xifoides. Representan del 1,6 al 3,6% de todas las hernias de la pared abdominal y del 0,5 al 5% de todas las hernias de la pared abdominal operadas. La patogenia de la hernia epigástrica se ha atribuido a una línea alba debilitada congénitamente por la falta de fibras decusantes en la línea media, una contracción diafragmática contundente transmitida a la pared abdominal de la línea media por inserciones tendinosas y una perforación de la línea alba por lagunas vasculares. Los factores de riesgo incluyen entrenamiento físico extenso o tos (por enfermedades pulmonares), obesidad, tabaquismo, uso crónico de esteroides, diabetes, vejez y sexo masculino. Las hernias epigástricas son dos o tres veces más comunes en los hombres y se diagnostican con mayor frecuencia entre las edades de 20 y 50 años. La hernia epigástrica puede ser asintomática, pero la mayoría de los pacientes se presenta debido a un bulto pequeño y levemente incómodo entre el ombligo y el xifoides. Los defectos no suelen tener más de 1 cm de diámetro. La incarceración o el estrangulamiento intestinal es raro. Las hernias epigástricas pueden ser pequeñas ( 4 cm). La reparación de una hernia epigástrica se reserva para pacientes sintomáticos y, en la mayoría de los casos, se puede realizar como un procedimiento de cirugía ambulatoria bajo anestesia local.

HERNIA UMBILICAL

El tratamiento de las hernias umbilicales sintomáticas es quirúrgico y puede realizarse de forma abierta o laparoscópica, según el tamaño de la hernia y otras características del paciente. Se han detectado hernias umbilicales en hasta el 90% de las mujeres embarazadas. En términos generales, se recomienda un enfoque de espera vigilante para pacientes asintomáticas hasta el período posparto. Los pacientes sintomáticos y aquellos con una hernia encarcelada requieren un tratamiento individualizado. Los pacientes cirróticos son propensos a desarrollar hernias umbilicales debido al aumento de la presión intraabdominal (por ascitis) y la cicatrización deteriorada (debido a una mala función sintética y nutrición). En estos casos debe esperarse a la corrección de la cirrosis para la posterior cirugía reductiva de la hernia. HERNIA DE SPIEGEL

La hernia umbilical (también conocida como hernia periumbilical) es una hernia ventral primaria ubicada en el centro del anillo umbilical. En los adultos, las hernias umbilicales se adquieren con mayor frecuencia debido al aumento de la presión intraabdominal provocada por la obesidad, la distensión abdominal, la ascitis o el embarazo. Las hernias umbilicales son frecuentes. Se han encontrado en un 23 a un 50% de las personas examinadas mediante examen físico o ecografía. Ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres con una proporción de 3: 1. En los hombres, las hernias umbilicales se presentan con mayor frecuencia incarceradas, mientras que las mujeres, en particular las que se acercan a su peso corporal ideal, tienen más probabilidades de tener una masa fácilmente reducible. Si el intestino se incarcera, puede desarrollarse una obstrucción o isquemia intestinales. La hernia umbilical generalmente se puede diagnosticar con la palpación de una masa blanda en, ligeramente por encima, ligeramente por debajo o en un lado u otro del ombligo. El dolor a la palpación se puede provocar con presión y palpación, pero a menudo está ausente sin provocación. Las hernias umbilicales más grandes pueden asociarse con eritema, ulceración o isquemia de la piel. Las hernias umbilicales pueden ser pequeñas ( 4 cm).

Hernia de Spiegel. A) Lugar habitual de ocurrencia. B) Corte transversal de la pared abdominal que muestra el sitio del defecto. Una hernia de Spiegel se produce a través de un defecto en la aponeurosis de Spiegel, que es la aponeurosis del músculo abdominal transverso delimitada por la línea semilunar lateralmente y el borde lateral del músculo recto medialmente. La ubicación típica es en el "cinturón de hernia de Spiegel", una zona transversal de 6 cm de ancho alrededor del nivel de la línea arqueada. La línea arqueada es la extensión más caudal de la vaina del recto posterior. El paciente se presenta con mayor frecuencia con una hinchazón en la parte media o baja del abdomen, justo lateral al músculo recto. El paciente también puede quejarse de un dolor agudo o sensibilidad en este sitio. Las sospechas de hernias de Spiegel pueden diagnosticarse mediante tomografía computarizada (TC) abdominopélvica o ecografía.

Debido a su baja frecuencia, no se discutirán en detalle en este apunte. HERNIAS LUMBARES Las hernias lumbares son la protrusión de contenido intraperitoneal o extraperitoneal hacia una ubicación no anatómica a través de defectos fasciales en la pared abdominal posterolateral. Hasta el año 2015, solo se han registrado alrededor de 300 casos en informes clínicos. HERNIA DE RICHTER

Hernia de grasa por defecto en la aponeurosis entre el recto abdominal izquierdo (flecha) y la aponeurosis del transverso abdominal izquierdo y los músculos oblicuos internos. El margen lateral del saco herniario es el músculo oblicuo externo y la fascia (punta de flecha). Generalmente se recomienda la reparación quirúrgica una vez que se diagnostica una hernia de Spiegel. La cirugía generalmente se realiza bajo anestesia general con técnicas abiertas o laparoscópicas. EVENTRACIONES Las hernias incisionales, por definición, se desarrollan donde se realizó una incisión en un procedimiento abdominal anterior. Dado que la mayoría de las incisiones abdominales se realizan en la pared abdominal anterior, la mayoría de las hernias incisionales son hernias ventrales. Dada la importancia clínica de esta hernia, se discute más adelante con mayor detalle. HERNIA INGUINAL Y FEMORAL Son las hernias de la pared abdominal más comunes Dada la importancia clínica de este grupo de hernias, se discutirán con mayor detalle más adelante. HERNIAS PÉLVICAS Las hernias pélvicas, incluidas las hernias obturatriz, perineal y ciática, son hernias de la pared abdominal que son raras y difíciles de diagnosticar mediante un examen físico. La TC abdominopélvica debe realizarse en pacientes que presenten síntomas sugestivos. Las hernias sintomáticas requieren reparación quirúrgica.

La hernia de Richter se define por la incarceración de solo una parte de la pared intestinal en el defecto de la hernia. Puede formarse en cualquier lugar donde un defecto sea lo suficientemente grande como para que entre el intestino, pero lo suficientemente pequeño como para evitar la hernia de un asa intestinal completa. El sitio más común de la hernia de Richter es el canal femoral (36 a 88%), donde la hernia puede confundirse fácilmente con un ganglio linfático agrandado. Otros sitios incluyen el anillo inguinal (del 12 al 36%), los defectos de la hernia incisional (del 4 al 25%), incluidos los sitios de los puertos laparoscópicos (del 0,23 al 3,5%) y el canal obturador. Si bien el íleon distal suele quedar atrapado en una hernia de Richter, prácticamente cualquier porción del tracto intestinal puede verse afectada. Los pacientes pueden presentar inicialmente solo inflamación local en el sitio de la hernia. La estrangulación focal de una porción de la pared intestinal puede progresar a isquemia y gangrena, con o sin signos evidentes de obstrucción intestinal. En comparación con otras hernias estranguladas, el intestino

afectado en las hernias de Richter progresa hacia la gangrena más rápidamente porque el borde antimesentérico del intestino que suele quedar atrapado en una hernia de Richter tiene el riego sanguíneo colateral más deficiente. Aproximadamente del 5 al 15% de las hernias estranguladas son hernias de Richter. Cuando perfora el saco herniario, una hernia tipo Richter también puede presentarse de forma tardía como una fístula enterocutánea.

rotura. Hombres y mujeres exhiben diferencias en el desarrollo anatómico de las estructuras de la ingle, lo que afecta la naturaleza de la hernia que cada uno desarrolla. HERNIA CONGÉNITA La hernia inguinal congénita se debe a la insuficiencia en el cierre del proceso vaginal. El proceso vaginal es una invaginación del peritoneo parietal que precede a la migración y descenso de los testículos en hombres. La misma invaginación ocurre en las mujeres, en quienes la porción del proceso vaginal dentro del canal inguinal se denomina “canal de Nuck”, que generalmente desaparece alrededor del octavo mes de vida fetal. HERNIAS ADQUIRIDAS Las hernias adquiridas son debido al debilitamiento o ruptura de los tejidos fibromusculares de la pared abdominal, lo que permite que el contenido intraabdominal sobresalga a través del defecto adquirido.

Diagrama esquemático que muestra una hernia de Richter, en la que el borde antimesentérico, pero no toda la pared, del intestino está encarcelado. Una vez diagnosticado, se deben evitar los intentos de reducción manual antes de poder determinar la viabilidad del intestino encarcelado. Para las hernias de Richter de la ingle (femoral, inguinal), se prefiere una reparación preperitoneal.

Los tejidos de la ingle se pueden alterar como resultado de procesos bioquímicos o metabólicos innatos o adquiridos que debilitan el tejido conectivo debido a la alteración del metabolismo del colágeno. La etiología de la enfermedad es multifactorial. En general: -

HERNIAS INGUINALES CLASIFICACI...