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EB0822 Prevenzione e trattamento delle tossicodipendenze (Prof. Massimo Vasale) 2020-2021 Materiale di studio 7 Alcolisti Anonimi (A.A.), Servizi per le Tossicodipendenze (Ser.T), Comunità Terapeutiche (C.T.) Nascita di Alcolisti Anonimi - L’esperienza di A.A. nasce nel 1935, ad Akron (Ohio), quando un uomo di New York (Bill), in viaggio d’affari, decide di cercare un altro alcolista, un medico (Bob), con cui parlare, essendosi accorto che il suo desiderio di bere diminuiva quando cercava di aiutare altri bevitori a mantenersi sobri (ipotesi della helper therapy, terapia di chi presta le cure: chi aiuta riceve egli stesso una forma di aiuto). - Essi capirono insieme che la loro capacità di rimanere sobri sembrava strettamente legata a quanto aiuto ed a quanto incoraggiamento erano in grado di offrire ad altri alcolisti. - Nel 1939 viene pubblicato il libro Alcolisti Anonimi. Alcolisti Anonimi - Alcolisti Anonimi é un’Associazione di uomini e donne che mettono in comune la loro esperienza, forza e speranza al fine di risolvere il loro problema comune e di aiutare gli altri a recuperarsi dall’alcolismo. - Lo scopo primario di A.A. è rimanere sobri ed aiutare altri alcolisti a raggiungere la sobrietà (ovvero il recupero personale e la trasmissione del messaggio agli alcolisti che soffrono ancora). - L’unico requisito per divenire membri è un desiderio di smettere di bere. Non vi sono quote o tasse per essere membri di A.A. - A.A. non è affiliata ad alcuna setta, confessione, idea politica, organizzazione o istituzione. Le 12 Tradizioni Le 12 Tradizioni, oltre a definire l’Associazione, delinearne lo scopo e illustrare il requisito di ammissione: - sanciscono l’autonomia di ciascun gruppo: A.A. è caratterizzata dall’assenza di un’organizzazione gerarchica; i capi dei consigli o dei comitati sono intesi e si considerano come servitori; - definiscono le regole per mantenere coesa A.A. e per evitare problemi di denaro, di proprietà e di prestigio: auto-mantenimento economico dei gruppi; rifiuto di contributi esterni; non coinvolgimento in pubbliche controversie; anonimato come base spirituale (oltre a tutelare la privacy delle persone, l’anonimato ha radici spirituali, implica cioè la rinuncia agli aspetti egocentrici (“Buongiorno a tutti, sono Massimo e sono un alcolista” è il modo in cui in A.A. ci si presenta, piuttosto che “sono un direttore di banca… un professionista ecc.”); non professionalità (assenza di ruoli professionali definiti: in A.A. sono tutti membri e nessuno viene pagato per le sue prestazioni). L’alcolismo secondo Alcolisti Anonimi - L’alcolismo è visto in generale come un problema di salute: si pensa che sia la combinazione di una particolare sensibilità fisica all’alcol e di un’ossessione mentale che spinge a bere indipendentemente dalle conseguenze che ne derivano. - L’alcolismo non può essere vinto con la sola forza di volontà; occor re accettare la malattia e deve essere presente un desiderio di star meglio. - È solo l’individuo che può stabilire personalmente se l’alcol sia o non sia diventato un problema incontrollabile, ovvero se sia un alcolista (autodiagnosi) ed è il modo in cui una persona beve, non con quale frequenza lo fa, che determina se sia un alcolista. - Si ritiene che l’alcolismo sia un problema che influenza il corpo, la mente (modi di pensare, di sentir e di agire), le relazioni sociali e affettive e lo spirito. 1

EB0822 Prevenzione e trattamento delle tossicodipendenze (Prof. Massimo Vasale) 2020-2021 Alcolisti Anonimi: le riunioni A.A. utilizza una strategia di intervento basata sulla partecipazione a gruppi (riunioni di gruppo), che gli psicologi definiscono di auto mutuo aiuto (self-help therapy). Dal punto di vista psicologico possono essere visti come gruppi aperti (nuove persone possono sempre entrare nel gruppo) ed omogenei (gruppi di individui che soffrono della stessa problematica) Nei gruppi (riunioni) possiamo riconoscere una componente educativa e una supportiva. - Riunione chiusa: è quella limitata esclusivamente agli alcolisti che, al suo interno, sono chiamati a discutere i problemi che hanno sperimentato e che sperimentano. - Riunione aperta: può prendervi parte chiunque, alcolista o meno; la sola condizione è che i nomi degli alcolisti non vengano svelati al di fuori della riunione. Prevede un conduttore e degli oratori (salvo eccezioni sono membri di A.A.). Spesso si concludono in modo conviviale (caffè, bibite, ecc.). - In A.A. ogni punto di vista espresso è puramente personale, nessuno parla a nome di altri. - Una persona può scegliere di frequentare qualsiasi gruppo di A.A. presente sul territorio, facendo parte anche di più di un gruppo. Il Programma: i 12 Passi - La soluzione per il recupero in A.A. è astenersi completamente dall’alcol e costruire giorno dopo giorno (un giorno alla volta) la propria sobrietà. - Il Programma è basato sull’accettazione e adesione ad alcuni valori spirituali che ognuno è libero di interpretare come meglio crede. - I membri di A.A. ammettono di non essere più in grado di controllare il bere (perdita di controllo) e la propria vita (ingovernabilità): riconoscono cioè che l’alcol ha acquistato un potere più grande di loro. - A.A. suggerisce che, per raggiungere e mantenere la sobrietà, l’alcolista abbia bisogno di accettare e di dipendere da un Potere Superiore, che ammette essere più grande di lui. Alcuni lo identificano con il gruppo o l’Associazione, altri con Dio o un Potere Superiore, come individualmente possono concepirlo. - I 12 Passi sono il nucleo del programma di recupero individuale dall’alcolismo, sono basati sull’esperienza e sintetizzano i metodi e le attività per raggiungere la sobrietà: nessun metodo o passo suggerito rappresenta un obbligo. - Essi prevedono un lavoro di analisi di sé (e dei propri difetti di carattere) e di successivo cambiamento di sé con una metodologia che prevede momenti di riflessione e momenti di azione e che utilizza come strategie anche la meditazione e la preghiera. - La formulazione dei 12 Passi, a chi vi si avvicina per la prima volta, può suonare di stampo religioso e non essere facilmente abbinata all’idea di un recupero con caratteristiche psicosociali (per tale motivo è consigliabile leggere i Passi insieme ad una loro spiegazione, partendo dal libro Alcolisti Anonimi e, successivamente, parlandone con membri di A.A. che li hanno “lavorati” personalmente, così da coglierne la ricchezza e la complessità). Al-Anon - È un’Associazione autonoma rispetto ad A.A. che riunisce familiari ed amici di alcolisti, ovvero chi è vicino ed interessato ad un alcolista. - Sono previste, come per A.A., riunioni settimanali cui liberamente si può partecipare ed è previsto inoltre un percorso basato su valori spirituali parallelo a quello di A.A. (12 Passi). Diffusione e vantaggi dei gruppi dei 12 Passi - La diffusione “capillare” dei Gruppi di Self-Help (GSH) nel mondo e in Italia permette di offrire alle persone che soffrono di una dipendenza da sostanze o da gioco un sostegno al recupero a costo 2

EB0822 Prevenzione e trattamento delle tossicodipendenze (Prof. Massimo Vasale) 2020-2021 zero, la possibilità di trovare, anche se si è in viaggio, un gruppo cui poter partecipare per portare avanti il proprio recupero o nei momenti difficili. - A.A. ha dato vita nel tempo a gruppi, sempre basati sui 12 Passi, che si sono occupati della dipendenza da altre sostanze e anche dal gioco d’azzardo (Cocainomani Anonimi, Narcotici Anonimi, Giocatori Anonimi ecc.). - Le tecniche di self-help sono dotate di: ✓ un eccellente rapporto costo/beneficio (nessun costo legato alle risorse umane); ✓ replicabilità potenzialmente infinita per “partenogenesi”; ✓ bassi effetti collaterali; ✓ scarse controindicazioni. If you work it, it works! - C’è una significativa correlazione tra partecipazione ai gruppi e recupero. - Coinvolgimento (involvement) e partecipazione ai gruppi (attendance) non sono la stessa cosa. - Il coinvolgimento comprende anche l’identificazione, per esempio, significa dire cose come “sono un alcolista in recupero” o “ammetto che il bere ha reso la mia vita ingovernabile”; fare cose come scegliere uno sponsor, partecipare attivamente agli incontri, lavorare i Passi; comprende anche una componente spirituale. - L’affiliazione ad A.A. include non solo essere lì (andare agli incontri - partecipare), ma anche quanto profondamente un individuo è coinvolto all’interno dell’Associazione. - Anche l’analisi dei dati emersi dal CCTS (Collaborative Cocaine Treatment Study), studio sperimentale multicentrico di confronto sui differenti metodi di trattamento psicosociale dei disturbi da uso di cocaina (DUC), condotto in diversi Centri (Ospedale di Brookside Nashua nel New Hampshire, Università della Pennsylvania a Philadelphia, Istituto e clinica psichiatrica dell’Università di Pittsburgh, Scuola medica di Harvard, Ospedale di McLean di Belmont nel Massachusetts e Ospedale generale del Massachusetts a Boston), ha mostrato che i soggetti che partecipano attivamente alle attività dei gruppi di self-help hanno migliori esiti rispetto a quelli che frequentano gli incontri semplicemente come spettatori. Facilitazione dei 12 Passi da parte degli invianti - Quando un terapeuta va oltre la semplice raccomandazione di andare ai gruppi di A.A. suggerendo, per esempio, incontri specifici e anche organizzando un incontro tra il cliente ed un membro di A.A., l’esito dell’invio e del recupero è migliore. - Esistono programmi specifici di trattamento (come la TSF) che usano A.A. non come un’aggiunta al trattamento, ma come focus del trattamento, avendo come obiettivo quello di facilitare la partecipazione e il coinvolgimento in A.A. - La ricerca ha evidenziato che: • entrare in qualche forma di trattamento e cominciare A.A. nello stesso tempo è una combinazione “vincente”, se una persona vuole restare sobria; • coinvolgersi nell’Associazione dei 12 Passi porta a risultati superiori che semplicemente frequentare gli incontri e identificarsi come membro di A.A. fa, quindi, una differenza positiva; • la terapia che attivamente facilita il coinvolgimento in A.A. è superiore al trattamento che non include questo focus. Come funziona A.A.: le dinamiche del recupero Se si analizzano gli elementi presenti in A.A. e negli altri gruppi dei 12 Passi che sono correlati con i cambiamenti positivi nel recupero, emergono almeno tre aspetti: • rete sociale: A.A. e le altre Associazioni basate sull’astinenza/sobrietà offrono una rete di supporto sociale alternativo a quella che tipicamente circonda il bevitore problematico. 3

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A.A., in tal senso, può essere usata come una rete sociale alternativa per persone le cui relazioni sono state caratterizzate in misura prevalente da amicizie di uso; spiritualità: la spiritualità sembra essere uno degli ingredienti essenziali dei programmi dei 12 Passi; esplorare le parti spirituali di A.A. significa perseguire una vita di significato e valori, quali onestà, coraggio di ammettere i propri limiti, umiltà e altruismo; sponsorship: la ricerca evidenzia l’importanza di trovare uno sponsor precocemente (uno sponsor è un alcolista in recupero, preferibilmente da più di due anni, che, scelto dal nuovo arrivato, gli offre esperienza e sostegno, basato sull’aver già lavorato tutti i Passi); la sponsorship è correlata con un coinvolgimento più profondo nell’Associazione e con esiti migliori.

Ser.T - Servizi per le Tossicodipendenze - I Ser.T. sono i principali luoghi istituzionali preposti ad occuparsi di tossicodipendenze, Servizi ambulatoriali pubblici afferenti alle ASL, per la cura, prevenzione e riabilitazione dei tossicodipendenti (legge del 26 Giugno 1990, n.162, con cui viene sancita l’obbligatorietà dei Ser.T all’interno di ciascuna Usl). - Il personale è formato da diverse figure professionali: medici, psicologi, educatori professionali, assistenti sociali, assistenti sanitari, infermieri, organizzati in equipe. - I Ser.T devono assicurare la disponibilità dei principali trattamenti di carattere psicologico, socioriabilitativo e medico-farmacologico. - L’accesso è volontario o con invio tramite medico curante/Servizi sociali. - Il Ser.T, in quanto unità operativa di base, deve garantire un’attività di base nelle seguenti aree di intervento: osservazione e diagnosi, disintossicazione, sostegno psicologico, assistenza socioeducativa e interventi di base di un servizio di accoglienza. - Il Ser.T, in quanto unità specialistica, garantisce, inoltre, interventi specialistici di secondo livello (psicoterapia, ricerca, riduzione del danno, gestione di strutture e centri territoriali). Funzioni dei Ser.T • Attuazione di interventi di primo sostegno e orientamento per tossicodipendenti e famiglie. • Messa a punto di interventi di informazione e prevenzione delle tossicodipendenze. • Accertamento dello stato di salute psicofisica del tossicodipendente e delle sue condizioni sociali. • Certificazione dello stato di tossicodipendenza. • Definizione di programmi terapeutici individuali, compresi quelli socio-riabilitativi, da realizzare individualmente o in convenzione con le C.T. e/o i Servizi. • Prevenzione della diffusione delle infezioni da HIV e delle patologie correlate allo stato di tossicodipendenza. • Valutazione periodica del trattamento e del programma di intervento. • Rilevazione dei dati statistici ed epidemiologici relativi alla propria attività ed al territorio di competenza. Più recentemente, i Ser.T sono stati ridenominati Ser.D (Servizi per le Dipendenze) segnalando l’allargamento del loro campo di intervento dalle tossicodipendenze alle dipendenze comportamentali, come il Disturbo da Gioco d’Azzardo (DGA). Le Comunità Terapeutiche - La comunità, intesa come intervento socioriabilitativo, costituisce una modalità di trattamento che è stata particolarmente utilizzata nel campo delle tossicodipendenze. L’approccio comunitario è stato un intervento elettivo soprattutto nelle tossicodipendenze da eroina con andamento cronico, vita destrutturata o caotica e carenza di risorse psicosociali. 4

EB0822 Prevenzione e trattamento delle tossicodipendenze (Prof. Massimo Vasale) 2020-2021 - Una comunità è una struttura sociale di convivenza volta all’accoglienza, alla cura e riabilitazione ed al reinserimento sociale delle persone che ad essa si rivolgono. - Una comunità è una struttura residenziale o semi-residenziale con compiti terapeuticoriabilitativi finalizzati al reinserimento della persona tossicodipendente all’interno della società (D.P.R. 309/90). Origine delle CT - Nel 1950-60 nascono negli Stati Uniti le prime comunità terapeutiche per tossicodipendenti: Synanon, Daytop Village, Phoenix House. - Il loro scopo è il cambiamento radicale dei comportamenti, dei valori e degli atteggiamenti delle persone tossicodipendenti. - Le prime équipe sono formate da ex tossicodipendenti o ex membri di A.A. - Basi delle CT americane: idea di residenzialità di lungo periodo, rifiuto di ogni trattamento farmacologico o medico tradizionale, rispetto delle regole di vita e di relazione rigide e ben strutturate, ricerca di uno stile di vita sobrio (astensione dalle droghe), ambiente autoritario e gerarchico. L’esperienza pionieristica di Daytop Village - Nel 1964 alcuni membri usciti da Synanon, in collaborazione con un gruppo di professionisti della Salute Mentale, stipula un contratto con un organismo pubblico nordamericano per l’apertura di un centro di trattamento per tossicodipendenti. - Daytop Village è la prima comunità terapeutica gestita da un’equipe mista, ovvero composta da ex-tossicodipendenti e da professionisti della salute. - È ideata come una risorsa assistenziale per la disintossicazione e il successivo reinserimento del tossicodipendente. Propone un tempo limitato di permanenza in comunità (dai 16 ai 18 mesi) e un ritorno alla società attraverso un programma intermedio, che include l’utilizzo di appartamenti urbani e la psicoterapia di sostegno. - Le basi del programma di trattamento erano: sessioni di terapia di gruppo, ex tossicodipendenti come modelli di ruolo, assegnazione di lavori. - Le tecniche d’intervento, per lo più di gruppo, sono formalizzate come “Gruppi d’incontro”, “Dinamico”, “di Controllo”, “Speciale”, “Gruppi d’incontro familiari”. - Daytop mantiene da Synanon l’idea di raggiungere, mediante la disciplina e l’aiuto reciproco, un grado di maturità necessario per il reinserimento nella società e riproduce una struttura interna molto gerarchizzata. I residenti, progredendo, ricevevano più responsabilità e più privilegi (fungendo da modelli per i nuovi arrivati). - Essa diventerà la matrice e il modello seguito dalla maggioranza delle comunità terapeutiche per tossicodipendenti. Nascita ed evoluzione delle Comunità per Tossicodipendenti in Italia - Le prime Comunità per tossicodipendenti in Italia (comunità di vita) sono state attivate all’inizio degli anni ’70, con l’idea di fondo di prospettare un forte cambiamento nello stile di vita del tossicodipendente visto come malato sociale. - Lo spirito che le anima è quello di offrire una risposta tempestiva, efficace e non medica al diffondersi della tossicodipendenza. - Il tradizionale lavoro delle CT è stato collocato, all’origine, soprattutto nell’ambito educativo e sociale, ponendo al centro una ricerca di senso per la propria esistenza. - Tra i loro modelli di riferimento troviamo: • le Comunità psichiatriche ispirate al modello educativo anglosassone di Maxwell Jones che fonda l’apprendimento sull’esperienza personale (cambiamento come processo 5

EB0822 Prevenzione e trattamento delle tossicodipendenze (Prof. Massimo Vasale) 2020-2021 educativo di apprendimento sociale) e vede la comunità come un sistema democratico egualitario (partecipazione del paziente alla vita e alle attività della comunità); • le Comunità concept based sviluppate a partire dall’esperienza dei gruppi di Alcolisti Anonimi e ispirate al modello terapeutico americano (in particolare, Daytop Village). - Le prime Comunità Terapeutiche italiane si basano sul self help gerarchico, sul modellamento e su staff composti in massima parte da ex-tossicodipendenti, come nelle comunità americane, ma si distinguono da queste ultime per i seguenti aspetti: ✓ si basano su un modello ampiamente compenetrato da una dimensione religiosa (molti fondatori di Comunità sono sacerdoti); ✓ gli operatori non sono solamente ex-tossicodipendenti, ma anche volontari, membri del clero e fedeli; ✓ la collaborazione delle famiglie è essenziale per il programma terapeutico. - Seconda metà degli anni sessanta: Ceis (Centro Italiano di Solidarietà – don Mario Picchi); 1974: Comunità agricola di Murisengo in Piemonte (Gruppo Abele – Luigi Ciotti); 1976: Villa Maraini (Massimo Barra); 1978: San Patrignano (Vincenzo Muccioli); 1979: Comunità Incontro (don Pierino Gelmini); 1981: Saman (Mauro Rostagno); 1982: Città della Pieve (affidata poi alla cooperativa sociale Il Cammino). - Gli anni ottanta vedono il mito delle CT in Italia: le CT crescono di numero sulla base dell’illusione riabilitativa che la soluzione comunità potesse essere applicata a tutti i soggetti tossicodipendenti (Comunità come strumento salvifico). La lunghezza dei programmi va dai tre ai cinque anni; gli operatori provengono dai programmi stessi. L’invio in CT diventa una prescrizione invariabile, suggerita per qualsiasi situazione di dipendenza e tutti gli interventi vengono visti come propedeutici all’inserimento in CT. L’atteggiamento dominante delle CT è caratterizzato dall’autoreferenzialità (niente farmaci, niente medici, niente professionisti) e dalla chiusura verso l’esterno (le CT tendono a rispondere a tutti i loro bisogni uscendo dalla società, ad esempio, costruendo al loro interno scuole, servizi sanitari, leggi proprie, gerarchie rigidissime intorno a figure carismatiche; alcune si trasformano in organizzazioni di tipo settario, in cui il contatto dei pazienti con l’esterno è nullo) . - Negli anni novanta, l’Atto di Intesa Stato-Regioni mette le basi per un riconoscimento delle CT, che cominciano un percorso di autorizzazione al funzionamento, prima, e di accreditamento, poi. Le CT cominciano a ricevere rette per ogni residente da parte delle Regioni e del Servizio Sanitario e si impegnano a garan...