6. Stomia procedury - Notatki z wykładu 6 PDF

Preview

Summary

Magdalena Ogórek...

Description

Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Stomijnych (PTPS) Procedura oczyszczania przewodu pokarmowego preparatem Fortrans DEFINICJA Oczyszczanie przewodu pokarmowego preparatem Fortrans to zabieg medyczny polegający na podawaniu doustnym właściwie przygotowanego płynu, którego działanie pozwala na dokładne oczyszczenie przewodu pokarmowego. CEL PROCEDURY  Oczyszczenie przewodu pokarmowego  Przygotowanie fizyczne pacjenta do zabiegu operacyjnego  Zapewnienie choremu kompleksowej opieki pielęgniarskiej ZAKRES DZIAŁANIA Wszyscy pacjenci przygotowywani do planowego zabiegu operacyjnego dotyczącego przewodu pokarmowego, w tym operacji wyłonienia stomii ODPOWIEDZIALNOŚĆ Pielęgniarka jest odpowiedzialna za: 1. zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi podczas zabiegu oczyszczania przewodu pokarmowego 2. udzielenie informacji o celu i przebiegu wykonywanego zabiegu medycznego PRZYGOTOWANIE ZESTAWU  Fortrans – 4 saszetki  4 litry wody mineralnej niegazowanej lub wody przegotowanej o temperaturze pokojowej  kubeczek jednorazowy  1% lignocaina w żelu, wazelina, linomag PRZYGOTOWANIE PACJENTA  poinformowanie pacjenta o konieczności wykonania zabiegu  poinformowanie o sposobie wykonania i przebiegu zabiegu

 upewnienie się, czy pacjent ma 1. przybory toaletowe (mydło, ręcznik), 2. papier toaletowy, 3. ręcznik papierowy, 4. cytrynę  zapewnienie sali jednoosobowej z WC i łazienką - jeżeli jest to możliwe PRZEBIEG PROCEDURY Pielęgniarka  informuje o zamiarze, sposobie i przebiegu oczyszczania przewodu pokarmowego  rozpoczyna procedurę w przeddzień zabiegu operacyjnego o godz.13 14  jedną saszetkę Fortransu rozpuszcza w 1 litrze wody  podaje do wypicia pierwszy litr przygotowanego płynu, który pacjent powinien wypić w czasie 45 minut  zaleca spacerowanie w trakcie przyjmowania płynu  jeżeli po wypiciu pierwszego litra płynu pacjent oddał stolec , podaje do wypicia drugi litr przygotowanego płynu informując pacjenta, aby drugi litr płynu wypił w tempie 250 ml / 15 min (od tempa wypijania płynu zależy skuteczność jego działania)  jeżeli wystąpią pierwsze symptomy bólu, pieczenia w okolicy odbytu stosuje 1% Lignocainę, Wazelinę, lub Linomag  jeżeli w trakcie przyjmowania płynu chory zacznie odczuwać niesmak do przyjmowanego płynu, należy zalecić dodanie do niego soku z cytryny bądź zalecić wypicie słabej, niesłodzonej herbaty (np. z cytryną).  jeżeli pacjent nie odczuwa bólu brzucha, nie ma uczucia pełności, nudności, odbijania, nie występują wymioty zaleca kontynuację picia płynu,  pielęgniarka przez cały czas nadzoruje wykonywanie zalecanych ćwiczeń ( skłonów, siadania, wstawania, głębokich wdechów).  jeżeli w połowie picia drugiego litra płynu pacjent nie oddał stolca i odczuwa pełność w jamie brzusznej zgłasza ten fakt lekarzowi,  zgodnie z zaleceniem lekarza wykonuje zabieg oczyszczania jelita grubego ( enema, czopek ).

 jeżeli po wykonanym zabiegu chory oddał stolec i odczuł wyraźną ulgę, poleca dalsze wypijanie płynu  jeżeli pacjent oczyszcza się bez trudności informuje, aby kolejny trzeci i czwarty litr płynu wypijał w tym samym tempie lub dostosował picie do swoich możliwości  obserwuje pacjenta: 1. ocenia jego wygląd, 2. zachowanie, 3. pyta o subiektywne odczucia, samopoczucie  jeżeli pacjent zacznie odczuwać zimno proponuje wypicie ciepłej lub gorącej wody, nieosłodzonej herbaty  prosi pacjenta, aby pod koniec picia czwartego litra płynu nie spuszczał wody z muszli klozetowej w celu oceny skuteczności oczyszczenia przewodu pokarmowego  jeżeli wydalony płyn jest jasny, bezbarwny lub lekko żółty informuje pacjenta by zakończył wypijanie płynu.  jeżeli wydalony płyn jest z domieszką stolca zgłasza ten fakt lekarzowi  w przypadku, gdy lekarz zaleci dalsze podawanie płynów postępuje zgodnie z jego zaleceniami  jeżeli w trakcie wypijania płynu nie doszło do wypróżnienia, pacjent odczuwał wyraźny ból brzucha, pełność, odbijania lub wystąpiły wymioty pielęgniarka zgłasza to lekarzowi  jeżeli lekarz zaleci zaprzestanie podawania płynu, pielęgniarka natychmiast informuje pacjenta  wykonanie procedury zapisuje w dokumentacji medycznej obowiązującej w oddziale.

Autor procedury: Grażyna Majewska Małgorzata Bilińska Procedura wyznaczania miejsca stomii DEFINICJA Wyznaczanie miejsca stomii jest procedurą medyczną, na podstawie której zostanie określone optymalne miejsce operacyjnego wyłonienia stomii. Prawidłowe wyznaczenie miejsca wyłonienia stomii ma zasadniczy wpływ na cały proces leczenia i rehabilitacji a w szczególności umożliwia podjęcie przez pacjenta w późniejszym etapie samopielęgnacji stomii.

CEL PROCEDURY Wyznaczenie optymalnego miejsca wyłonienia stomii. ZAKRES DZIAŁANIA Wszyscy pacjenci przygotowywani do planowego zabiegu operacyjnego wyłonienia stomii ODPOWIEDZIALNOŚĆ Pielęgniarka jest odpowiedzialna za:  wyznaczenie optymalnego miejsca stomii  zapewnienie miłej, życzliwej atmosfery, poczucie bezpieczeństwa i intymności w czasie oznaczania miejsca stomii  przekazanie informacji w sposób jasny, zrozumiały PRZYGOTOWANIE SALI ZABIEGOWEJ  kozetka  niezmywalny mazak  sprzęt stomijny w wersji jedno lub dwuczęściowej PRZYGOTOWANIE PACJENTA  w przeddzień operacji pielęgniarka informuje pacjenta o konieczności wyznaczenia miejsca stomii, uzgadnia z pacjentem najdogodniejszy czas i miejsce PRZEBIEG PROCEDURY Pielęgniarka  wykonuje higieniczne mycie rąk  ocenia możliwości psychofizyczne pacjenta w zakresie przyszłej pielęgnacji stomii:  wykonywany zawód  aktywność społeczną  styl ubierania się  sprawność fizyczną i manualną, percepcję wzrokową  informuje pacjenta o celu i zasadach wyznaczania miejsca stomii w trzech pozycjach

Oznaczanie miejsca stomii w pozycji leżącej  prosi pacjenta, aby położył się na kozetce; pomaga w tej czynności  pomaga odsłonić brzuch  ocenia powłoki brzuszne pod względem obecności starych blizn pooperacyjnych, znamion, napięcia skóry  określa przebieg mięśnia prostego brzucha prosząc o napięcie powłok  wyznacza linię pomiędzy pępkiem a kolcem kości biodrowej, przykładając płytkę stomijną i określa orientacyjne miejsce  w oznaczeniu miejsca na brzuchu uwzględnia rodzaj planowanej stomii ( dla kolostomii po stronie lewej, dla ileostomii i urostomii po stronie prawej lub zgodnie z indywidualnym zleceniem lekarza ) Oznaczenie miejsca stomii w pozycji stojącej  prosi aby pacjent wstał, pomaga w tej czynności  ponownie ocenia oznaczone miejsce, szczególnie uwzględniając dobrą widoczność dla pacjenta oraz fakt, że stomia powinna być odległa od linii cięcia operacyjnego o około 5cm  konfrontuje to miejsce z pacjentem pod względem widoczności, w razie potrzeby wnosi odpowiednie poprawki Oznaczanie miejsca stomii w pozycji siedzącej  prosi aby pacjent usiadł  ponownie ocenia powłoki brzuszne uwzględniając: miejsce noszenia paska, obecność fałdów skórnych, blizn pooperacyjnych, ewentualnej przepukliny, wielkość piersi u kobiet, układ łuków żebrowych  przykładając płytkę stomijną i uwzględniając wynik wcześniej dokonanej oceny powłok brzusznych, wybiera najbardziej gładką powierzchnię skóry brzucha  w razie potrzeby wnosi poprawki

 przy współudziale pacjenta konfrontuje wcześniej wybrane miejsca i po uzyskaniu akceptacji ostatecznie wyznacza niezmywalnym mazakiem optymalne miejsce stomii  jeżeli pacjent wyrazi zgodę przykleja woreczek stomijny, celem oswojenia pacjenta ze sprzętem  decyzję o pozostawieniu woreczka na brzuchu na dłuższy czas pozostawia pacjentowi  transportuje pacjenta na salę chorych  wykonuje higieniczne mycie rąk  uzupełnia dokumentację pacjenta Procedurę opracowały: Urszula Sobczak, Grażyna Majewska

Procedura wymiany jednoczęściowego worka stomijnego DEFINICJA Jakość życia pacjentów po operacji wyłonienia stomii w znacznym stopniu zależy od właściwego jej zabezpieczenia. Optymalne przyklejenie jednoczęściowego worka stomijnego powinno spełniać następujące warunki:  całkowitą szczelność dla gazów oraz treści jelitowej lub moczu  całkowitą izolację wydalanej treści od rany pooperacyjnej  skuteczną ochronę skóry wokół stomii  zapewnienie pacjentowi poczucia bezpieczeństwa Jednoczęściowy worek stomijny wymaga codziennej wymiany. Częste odklejanie worka od skóry może powodować podrażnienie. CEL PROCEDURY Szczelne zabezpieczenie stomii dla wydalanych gazów, treści jelitowej lub moczu. ZAKRES DZIAŁANIA Pacjenci z wyłonioną stomią jelitową lub moczową. ODPOWIEDZIALNOŚĆ Pielęgniarka jest odpowiedzialna za:  wybór prawidłowego rodzaju worka stomijnego  profesjonalną wymianę worka stomijnego  przygotowanie sprzętu oraz potrzebnych akcesoriów pomocniczych

 przekazywanie informacji w sposób jasny i zrozumiały dla pacjenta  zapewnienie życzliwej atmosfery oraz intymności w czasie wymiany sprzętu PRZYGOTOWANIE POMIESZCZENIA / w zależności od warunków danego oddziału /  sala chorych, gabinet zabiegowy, łazienka  lusterko /umieszczone na stałe lub przenośne/  dostęp do bieżącej ciepłej wody  kozetka PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU STOMIJNEGO I DODATKOWYCH MATERIAŁOW POMOCNICZYCH  odpowiedni rodzaj worka stomijnego w wersji jednoczęściowej  akcesoria do pielęgnacji skóry wokół stomii  nożyczki  długopis  miarka do stomii  gaza, ręcznik papierowy, papier toaletowy  rękawiczki  kosz na odpady medyczne PRZYGOTOWANIE PACJENTA Pielęgniarka informuje pacjenta o potrzebie wymiany worka stomijnego i uzgadnia z nim czas i miejsce. PRZEBIEG PROCEDURY Pielęgniarka:  ocenia bieżące możliwości psychofizyczne pacjenta w zakresie możliwości wykonywania wymiany worka oraz przyswajania wiedzy uwzględniając: o dobę pooperacyjną o stan psychiczny o stopień świadomości o wiek o aktywność ruchową o percepcję wzrokową o sprawność manualną  przygotowuje odpowiedni rodzaj worka stomijnego w wersji jednoczęściowej  zakłada rękawiczki

 ustala pozycję ciała jaką przyjmie pacjent w trakcie wymiany woreczka (leżąca, siedząca, stojąca) i pomaga przyjąć wybraną pozycję  odsłania brzuch  o ile jest taka potrzeba opróżnia worek stomijny / dotyczy to rodzaju worka- ileo i uro/ ze zgromadzonej treści jelitowej lub moczu  gdy jest to możliwe oraz gdy istnieje taka potrzeba udostępnia pacjentowi lusterko celem uzyskania lepszej widoczności stomii  delikatnie, zaczynając od górnej części, odkleja palcami jednej ręki przylepiec zużytego worka, przytrzymując jednocześnie skórę palcami drugiej ręki tak aby uniknąć jej nadmiernego pociągania. Znaczącym ułatwieniem w odklejaniu, niwelującym przykre odczucia przez pacjenta, jest używanie chusteczek/gazików zmywających.  zlepia przylepiec zużytego worka i wyrzuca do kosza na odpady medyczne  gazą wyciera resztki kału, śluzu z powierzchni śluzówki stomii oraz skóry wokół niej i wyrzuca zużyty materiał do kosza na odpady medyczne  zmywa skórę wokół stomii oraz śluzówkę stomii za pomocą gazy, ciepłej wody oraz mydła  ręcznikiem papierowym delikatnie osusza skórę i stomię  ocenia wielkość stomii, jej kształt i wygląd  przykłada miarkę do stomii aby odrysować odpowiedni kształt  nożyczkami wycina w miarce otwór w przybliżeniu odpowiadający średnicy stomii  przykłada szablon do stomii i sprawdza czy nie trzeba nanieść poprawek  przykłada miarkę z ostatecznie opracowanym szablonem do przylepca i długopisem odrysowuje wzór  nożyczkami wycina otwór w przylepcu  jeszcze raz osusza skórę wokół stomii  stosując chusteczki/gaziki z płynem ochronnym przygotowuje powierzchnię skóry do przyklejenia woreczka  zapina worek w wersji –ileo- odpowiednią zapinką, w wersji –urozamyka kranik  zdejmuje folię zabezpieczającą powierzchnię przylepca  zginając worek na pół, zaczynając od dolnego bieguna stomii przykleja go do lekko naciągniętej skóry

 palcem wygładza worek wokół stomii oraz sprawdza czy brzegi przylepca są idealnie przyklejone, bez fałdów  pociągając delikatnie worek w dół sprawdza czy jest on prawidłowo przyklejony  zasłania pacjentowi brzuch  zdejmuje rękawiczki i wyrzuca je do kosza na odpady medyczne  wykonuje higieniczne mycie rąk  uzupełnia dokumentację pacjenta...