Neurologia C1 - Notatki z wykładu 6 PDF

Preview

Summary

Małgorzata Wiśniewska...

Description

Neurologia dr J. Bucior C 19.11.2006 Badanie neurologiczne W badaniu neurologicznym szczególną uwagę należy zwrócić na sześć aspektów działania układu nerwowego. 1. Czuwanie, poziom świadomości 2. Wyższe czynności układu nerwowego (m. innymi mowa) 3. Nerwów czaszkowych 4. Funkcje układu ruchowego 5. Czucie 6. Zborność, chód i szybkość poruszania się. 1. Czuwanie i poziom świadomości Obiektywna ocena stanu czuwania i koncentracji uwagi jest możliwa w badaniu za pomocą skali śpiączki Glasgow.  Odruch oczno-mózgowy Badanie odruchu oczno-mózgowego przeprowadza się u pacjentów podsypiających lub nieprzytomnych, u których nie można zbadać dowolnych ruchów gałek ocznych. Odruch ten jest często nazywany objawem „oczu lalki”.  Próba kaloryczna Przed wykonaniem próby należy się upewnić, czy nie ma perforacji błon bębenkowych. Jeśli nie to do jednego ucha wlewa się zimną wodę. W warunkach prawidłowych reakcją powinien być zwrot gałek ocznych w stronę drażnionego ucha. Te same czynności przeprowadza się z drugim uchem.  Skala Glasgow Otwieranie oczu:

-

spontanicznie na polecenie na ból brak reakcji

4 3 2 1

Odpowiedź słowna:

-

zorientowany zmącony, splątany niewłaściwa odpowiedź niezrozumiałe słowa bez odpowiedzi

5 4 3 2 1

Odpowiedź ruchowa:

-

spełnia polecenia lokalizuje ból zgięciowa prawidłowa zgięciowa nieprawidłowa wyprostna wiotkość, brak ruchów

6 5 4 3 2 1

2. Funkcje poznawcze Tzw. wyższe czynności układu nerwowego to m. in. mowa, porozumiewanie się, orientacja wzrokowo-przestrzenna, pamięć, funkcje intelektualne i inne funkcje poznawcze.  Badanie orientacji wzrokowo-przestrzennej i nieuwagi Wstępnych informacji na temat orientacji wzrokowo-przestrzennej dostarczają próby:  nakładanie na siebie pięciokątów  rysowanie domku  rysowanie schematu tarczy zegarowej

3. Nerwy czaszkowe I nerw czaszkowy (węchowy)  Badanie węchu – zamykamy jedno nozdrze, a pod drugie podsuwamy różne substancje o wyraźnych, ale niedrażniących zapachach (kawa, pomarańcze, perfumy) sprawdzając czy pacjent rozpozna te zapachy (badanie wykonywane z zamkniętymi oczyma). II nerw czaszkowy (wzrokowy)  Badanie ostrości wzroku Ostrość wzroku bada się z odległości 6m za pomocą tablic Snellena.  Badanie pola widzenia Można wykonywać przy pomocy przedmiotu (np. długopis). Pacjent siada naprzeciwko nas, zabraniamy obracania głowy i wodzenia gałkami. Przesuwamy przedmiot do strony zewnętrznej do momentu aż pacjent przestanie widzieć przedmiot.  Badanie dna oka Badanie przeprowadza się za pomocą oftalmoskopu. Na powierzchni siatkówki odnajduje się naczynia krwionośne i podążając za nimi odnajduje się miejsce ich skrzyżowania. Tu znajduje się tarcza nerwu wzrokowego. Atropina – przeciwwskazania o osób chorych na jaskrę – może wywołać napad jaskry, co w konsekwencji prowadzi do utraty wzroku. III nerw czaszkowy ( okoruchowy)  Ocena szerokości szpar powiekowych W warunkach prawidłowych szpary powiekowe powinny być równe. Sprawdza się czy nie ma opadnięcia powieki. Czy powieka nadąż za ruchem gałki ocznej? Objaw Stelwaga – rzadsze niż normalne mruganie okiem – Zespół suchego oka.  Badanie ruchomości gałek ocznych Badanie ruchu gałek ocznych we wszystkich kierunkach spozierania: góra –dół, bokbok, na ukos  Badanie ruchowej części odruchu źrenicznego Bada się bezpośrednią i pośrednią reakcję źrenic na światło i akomodację. Odruch konsenesulany (pośredni) przy oświetlaniu jednej źrenicy jednocześnie zwęża się i druga. IV nerw czaszkowy (bloczkowy)  Badanie spozierania w dół i przyśrodkowo Prosi się pacjenta, aby spojrzał w dół i w stronę nosa. W przypadku uszkodzenia nerwu bloczkowego ruchy te mają nieprawidłowy zakres, co często powoduje dwojenie w oczach podczas czytania. V nerw czaszkowy (trójdzielny)  Badanie czucia na twarzy Używa się do tego celu sterylnej igły i wacika.  Badanie odruchu rogówkowego Prosi się pacjenta, aby spojrzał w górę i delikatnie dotyka się rogówki cienkim wacikiem. Prawidłowy odruch polega na szybkim zamknięciu oka. Aby uniknąć odruchowego zamknięcia powieki wacik zbliża się od dołu.

 Badane mięsni żwaczy Sprawdza się czy nie ma zaniku mięśni skroniowych i żwaczy; bada się rozwieranie szczęk przy nacisku. VI nerw czaszkowy (odwodzący)  Badanie spozierania w bok Prosi się pacjenta, aby spoglądał na boki (podążają wzrokiem za palcem badającego). VII nerw czaszkowy (twarzowy)  Badanie mięśni mimicznych twarzy Prosi się pacjenta o: zmarszczenie brwi, wyszczerzenie zębów, uniesienie brwi do góry, zaciśnięciu oczu pokonując opór, uśmiechnięcie się i zagwizdanie.  Badanie smaku Za pomocą takich substancji jak roztwór glukozy czy soli, bada się smak na przedniej powierzchni języka. VIII nerw czaszkowy (przedsionkowo-ślimakowy)  Badanie ostrości słuchu Zatykając jedno ucho pacjenta, do drugiego mówi się szeptem cyfry. Pacjenta prosi się o ich powtórzenie.  Porównanie przewodnictwa powietrzno-kostnego Bada się za pomocą głośnych drgań o wysokiej częstotliwości, przykładając widełki stroikowe najpierw do wyrostka sutkowatego a następnie do otworu słuchowego zewnętrznego (test Rinnego). Test Wezera Widełki stroikowe przykłada się do czubka głowy i pyta pacjenta, po której stronie drgania są głośniejsze. W warunkach prawidłowych drgania powinny być „słyszane” w środku głowy. Lokalizacja dźwięku po stronie ucha z obniżoną ostrością słuchu wskazuje na typ przewodzeniowy głuchoty. IX nerw czaszkowy (językowo-gardłowy)  Badanie odruchu gałkowego oraz czucie w obrębie gardła Badanie czucia i odruchu wymiotnego wykonuje się delikatnie dotykając szpatułką tylnej ściany gardła po obydwu stronach. Promieniem dośrodkowym (czuciowym) odruch gardłowy z nerwu językowo-gardłowego, ramieniem odśrodkowym (ruchowym) natomiast jest nerw błędny. X nerw czaszkowy (błędny)  Badanie ruchomości podniebienia Poleca się pacjentowi mówić aaa….. i obserwuje się unoszenie się podniebienia, zwracając uwagę na ewentualne zbaczanie języka.  Badanie części ruchowej odruchu gardłowego Obserwuje się pojawienie odruchu gardłowego przy drażnieniu tylnej części podniebienia XI nerw czaszkowy (dodatkowy)  Badanie nerwu mostkowo-sutkowo-obojczykowego i czworobocznego Zwraca się uwagę na ewentualny zanik tych mięśni. Aby zbadać prawy mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy prosi się pacjenta, aby skręcił głowę w lewo wbrew naciskowi. Skręt głowy w prawo - możliwość zbadania lewego mięśnia mostkowoobojczykowo-sutkowego.

XII nerw czaszkowy (podjęzykowy)  Język Obserwuje się ewentualny zanik mięśni języka lub fascykulacje (najlepiej, gdy język jest w spoczynku na dnie jamy ustnej). Poleca się pacjentowi wysunąć język.

4. Układ ruchowy W następnej kolejności bada się kończyny. Większość klinicystów najpierw bada kończyny górne, a następnie dolne. Przy badaniu napięcia mięśni, siły poszczególnych grup mięśni i odruchów ścięgnistych niezwykle ważne jest porównanie obu stron ciała.  Oglądanie Zwraca się uwagę na zanik mięśni i fascykulacje, nieprawidłowe ułożenie kończyn, ruchy mimowolne i drżenie.  Badanie palpacyjne Bada się napięcia mięśni przy wykonywaniu ruchów biernych. Wykonuje się badanie w kierunku:  Sztywność - wykonując w pełnym zakresie ruchy bierne we wszystkich stawach  Spastyczność – wykonując gwałtowny ruch w danym stawie w jednym kierunku (w ten sposób najłatwiej jest ujawnić spastykę)  Spotrząsu - wykonując szybkie bierne zgięcie grzbietowe stopy, gdy kończyna jest lekko zgięta w stawie kolanowym  Miotomii - uderzając w mięsień (np. po uderzeniu młotkiem neurologicznym w mięśnie kłębu kciuka obserwuje się bardzo wolną relaksację tych mięśni).  Badanie siły mięśniowej Na ogół wystarczające jest krótkie badanie siły mięśniowej. Jeśli stwierdza się zaburzenia ruchowe, niezbędne jest dokładne badanie poszczególnych części układu ruchowego. Brak skurczu Widoczny lub wyczuwalny skurcz bez ruchu czynnego Ruch czynny przy wyeliminowaniu siły ciężkości Ruch czynny przeciwko sile ciężkości Ruch czynny przeciwko sile ciężkości i oporowi Prawidłowa siła

0 1 2 3 4 5

 Badanie głębokich odruchów ścięgnistych Porównuje się każdy odruch po jednej stronie z identycznym odruchem po stronie przeciwnej Żuchwowy, dwugłowowy, ramienno-promieniowy, trójgłowowy, zgięcie palca, brzuszne (nadsiodłowy), kolanowy, skokowy, opuszkowo-jamisty, odbytniczy.  Wywoływanie odruchu podeszwowego Należy posłużyć się drewnianą pałeczką, którą delikatnie drażni się zewnętrzny brzeg podeszwowej części stopy w kierunku palucha. Prawidłowa reakcja polega na podeszwowym zgięciu palców stopy. 5. Badanie czucia  Określenie obszaru zaburzeń czucia Pyta się pacjenta czy gdziekolwiek na skórze zauważył miejsca o upośledzonym lub zniesionym czuciu powierzchownym. Jeśli tak dokładnie określa się jego granice.  Badanie czucia wibracji

Widełki stroikowe drgając z niską częstotliwością przykłada się do wyniosłości kostnych obydwu kończyn. Jeżeli pacjent nie czuje wibracji w odcinku dystalnym kończyn to przesuwa się widełki stroikowe w kierunku proksymalnym np. na nadgarstek i kolano.  Badanie czucia ułożenia Wykonuje się ruchy bierne w dystalnych stawach międzypaliczkowych palucha i innych palców. Jeśli pacjent nie czuje tego ruchu, powtarza się badanie dla bardziej proksymalnych stawów (śródręcznopaliczkowych, skokowych) 6. Zborności i chód  Badanie chodu Przy wykorzystaniu linii na podłożu - linia prosta długości ok. 5 metrów. Prosi się by pacjent wzdłuż tej linii przeszedł się krokiem linoskoczka (stopa za stopą). Obserwuje się następujące zaburzerzenia, zachwiania. Potem obserwuje się moment, kiedy pacjent robi nawrót i wraca.  Badanie zborności i funkcji móżdżkowych  Próba palec-noc – pacjent powinien trafić wyciągniętym palcem wskazując na palec badającego a następnie na koniuszek własnego nosa.  Próba pieta-kolano pacjent trafia piętą w kolano drugiej nogi i przesuwa piętę w dół i w górę po powierzchni między kolanem stawem skokowym.  Szybkie ruchy naprzemienne prosi się pacjenta o szybkie wykonywanie ruchów naprzemiennych (uderzanie palcem jednej ręki w grzbiet drugiej) Badanie ma na celu wykrycie niezborności ruchów.  Badanie równowagi - próba Romberga Pacjent stoi przed nami, ma złączone stopy i wysunięte do przodu ręce najpierww z otwartymi potem z zamkniętymi oczami (zawroty głowy – pacjenta należy asekurować). Wyraźnie nasilenie się chwiejności przy oczach zamkniętych jest wynikiem dodatnim i świadczy o zaburzeniu proprioceptywnym.

Diagnostyka elementów neurologicznych Punkcja lędźwiowa Wskazania:  Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych  Krwotok podpajęczynówkoowy  Zapalnie mózgu  Zapalenie poprzeczne rdzenia  Stany zapalne mózgu lub istoty białej, bądź zakażenie (podejrzenie stwardnienia rozsianego, przewlekłe infekcja, kiły układu nerwowego, zakażenie HIV, AIDS)  Przewlekły naciek nowotworowy lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych  (rakowatość opon, zapalenie opon w przebiegu chłoniaka, sarkoidoza)  Neuropatia demielinizacyjna  Zaburzenia krążenia płyny mózgowo-rdzeniowego (np. łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, wodogłowie) P/wskazania:  Wewnątrzczaszkowy proces rozrostowy (guz)  Jakiekolwiek objawy ogniskowe np. ogniskowe napady padaczkowe, afazja, niedowłady połowicze, zaburzenia gałkoruchowe, nierówność źrenic, ubytki w polu widzenia. Przyczyną tych objawów jest proce rozrostowy.

Technika punkcji lędźwiowej: 1. Właściwe ułożenie pacjenta  ramiona pod kątem prostym  plecy pionowo  pod nogami poduszka zabezpieczająca przed przekręceniem się ciała do przodu 2. Zachowanie wszelkich zasady aseptyki 3. Zlokalizowanie przestrzeni międzykręgowej L3- L4 4. Znieczulenie miejsca 5. Sprawdzenie wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego 6. Pomiar ciśnienia płynu przed pobraniem materiału do probówek 7. Wprowadzenie igły punkcyjnej po zadziałaniu znieczulenia 8. Pobranie próbki płynu mózgowo-rdzeniowego 9. Ostrożne wysunięcie igły punkcyjnej 10. Po punkcji zaleca się leżenie na wznak kilka godzin i podaje się dużą ilość płynów by zapobiegać bólowi głowy po punkcyjnemu. Główne właściwości fizyczne i skład płynu mózgowo-rdzeniowego Wygląd Przejrzystość Ciśnienie Komórki (cytoza) Białko Glukoza Chlorki

® 2006 AŁ

wodojasny zupełna ok. 0,5-2,0 kPa (ok. 50-200 mmH2O) do 0,4 mln/l (4/mm3) 0,3-0,4 mmol/l (40-90 mg%) 2,24-5,04 mmol/l (40-90 mg%) 120-130 mmol/l (700-750 mg%)...