8. 12-06 - Appunti 8 PDF

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Sbobinature del corso di Chirurgia generale dell'anno accademico 2017/2018 tenuto dal professor Nadiella. Si raccomanda lo studio delle sbobinature per poter passare l'esame. Non è necessario un libro....

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MATERIA:chirurgia generale

DATA:12-06-2018

PROF: De Sarro SBOBINATORE: Rossella Carella PERCUSSIONE del FEGATO La percussione del fegato ci permette di delimitare l’aia epatica e quantificarne il volume. 1.delimitazione aia epatica Il fegato,che occupa ipocondrio destro epigastrio e ipocondrio sinistro , risulta essere ricoperto in parte dal margine inferiore del polmone destro,che ne ricopre il margine superiore. Ciò è importante durante la percussione. Premessa: alla percussione,il suono è acuto se c’è aria,è ottuso in presenza di un organo parenchimatoso. Ad una percussione leggera ,si sentirà un suono acuto/timpanico nell’area del fegato ricoperta dal polmone per via della presenza di aria al suo interno. Non permette,dunque,di apprezzare il fegato,ma il margine inferiore polmonare . Aumentando la forza di percussione,l’onda da noi generata supera il margine inferiore del polmone,raggiunge il fegato e si apprezzerà un suono ottuso.

AIA di OTTUSITA' ASSOLUTA:l’area epatica non coperta dal polmone, percepibile anche tramite percussione leggera. AIA di OTTUSITA' RELATIVA: comprende quella parte coperta dal margine inferiore polmonare,apprezzabile RELATIVAMENTE alla forza di percussione. La linea è parallela a quella della ottusità assoluta a circa 3-4 cm più in alto per la presenza del polmone.

LIMITI DEL FEGATO LIMITE SUPERIORE:lo si può individuare solo tramite percussione(e non palpazione) in quanto coperto anteriormente dalle coste;si ottiene unendo tramite una linea ideale i seguenti punti: -lungo la paravertebrale dx a livello dell’undicesima costa,dove - percuotendo dall’alto verso il basso- si apprezzerà un cambio di suono, che da timpanico diventa ottuso (2in figura); -lungo l’angolare della scapola dx( retta perpendicolare all’angolo della scapola) sulla nona costa ( 3in figura); ( Anche in questo caso,percuotendo dall’alto verso il basso,si apprezzerà un suono timpanico fino alla nona costa,a livello della quale diventerà ottuso.)

-lungo l’ascellare media sulla settima costa; -lungo l’emiclaveare sulla sesta costa; -lungo la parasternale sulla quinta costa; -lungo la linea mediana sternale sull’articolazione sterno-apofisi ensiforme a sx si porta fino al margine inferiore della quinta costa. NOTA:La colonna vertebrale presenta tre linee: paravertebrale dx, paravertebrale sx,emivertebrale.

LIMITE INFERIORE: Si procede analogamente,unendo i seguenti punti: -lungo la linea angolare della scapola dx sulla undicesima costa; - lungo la linea ascellare media dx sulla decima costa; -lungo l’arcata costale fino allo sterno A sx si porta fino all’ottava cartilagine costale.

2.determinazione volume epatico 2.1 Aumento di volume Lo si può apprezzare con una semplice palpazione dal momento che il suo margine inferiore deborda dall’arcata costale. L’aumento di volume può essere: ● reale,in caso di una patologia a carico del fegato;in questo caso si parlerà di epatomegalia; ●apparente,nel caso di versamenti pleurici o ptosi. Per ptosi si intende una dislocazione del fegato verso il basso;in tal caso il margine superiore del fegato,alla percussione, si percepirà più basso del normale,per cui il volume sarà inalterato. Si presenta in caso di: cirrosi,fegato da stasi,epatiti,cisti,neoplasie,ascessi. 2.2Diminuzione di volume Si presenta in caso di :cirrosi atrofica,atrofia giallo-acuta,atrofia senile.

Auscultazione Normalmente non rileva nulla. In caso di sarcomi angioblastici o insufficienze tricuspidali potrebbe esserci un soffio continuo.

SEGNI CLINICI ITTERO:colorazione giallognola della cute. Si ha per aumento della bilirubinemia oltre i 3mg/100ml. BILIRUBINEMIA FISIOLOGICA: 0,8-1 mg/100 ml SUBITTERO: colorazione giallognola solo delle sclere e delle mucose; tipica la colorazione giallognola/verdastra del frenulo della lingua. Si ha per valori di bilirubinemia compresi tra 1,5e 3mg/100ml. EPATOMEGALIA cause: -condizioni emodinamiche : per via di una stasi ematica,ci sarà dilatazione dei vasi sanguigni,cui conseguirà un aumento del volume epatico; -infettive: epatiti; -non infettive:cirrosi; -ostruttive litiasiche :per calcoli che impediscono il deflusso della bile a livello dei canalicoli biliari o del coledoco; -neoplastiche primitive o secondarie ( adenocarcinoma o metastasi epatiche).

ASCITE:presenza di liquido nel peritoneo,nella cavità addominale. L’addome sarà globoso e BATRACIANO, per la somiglianza dell’addome(slargato) delle rane. cause: a)Aumento della pressione venosa portale,come nel caso di una cirrosi; b)Ipoalbuminemia, indice di un cattivo funzionamento epatico; c)aumento della trasudazione linfatica,come nelle peritoniti risultato di diffusione neoplastica; d)iperaldosteronismo secondario,fattore ormonale che non dipende dal fegato. Tramite percussione si può distinguere l’ascite dalla cisti ovarica:nel primo caso il liquido si distende per gravità lungo i fianchi e si abbassa al centro(concavità verso il basso). IPERTENSIONE PORTALE: oltre all’ascite,può determinare: a)reticoli venosi collaterali addominali,per varici (slargamento)delle vene superficiali addominali; b)caput medusae; c)varici esofagee; d)varici emorroidarie (badate bene,potrebbero essere non solo delle semplici varici emorroidarie,ma un sintomo di una patologia epatica!).

ESAMI DI LABORATORIO Il prof sottolinea come ai fini dell’esercizio della professione e dell’esame sia importante conoscere i valori,pena bocciatura.

Colesterolemia: di norma 100-200 mg/100 ml (prima i valori erano 100-250mg/100ml,successivamente 100-220mg/100ml sino ad arrivare all’attuale definizione). -Diminuisce nei processi distruttivi cellulari,come nel caso di cirrosi. -Aumenta

nelle ostruzioni delle vie escretrici,come nel caso di calcolosi delle vie biliari per cattivo funzionamento dell’epatocita.

FOSFATIDEMIA: Di norma 8-12 mg/100ml ;si comporta come il colesterolo. FOSFATASEMIA ALCALINA:Di norma 3-13 unità K.A. Non è prodotta dal fegato ma è di provenienza ossea,tuttavia viene elaborata dal fegato ed escreta dalla bile,quindi un suo aumento potrebbe essere comunque legato ad un cattivo funzionamento epatico,per processi distruttivi o occlusione biliare. TRANSAMINASI: le più importanti sono GOT e GPT (dette anche AST E ALT) GOT:10-40 u/ml GPT:5/35 U/ml rapporto:1,2-1,5 Nelle infezioni virali c’è un aumento con inversione del rapporto. ES:le GOT arrivano magari a 120-130 ,le GPT a 150 -170 Nell’atrofia gialla acuta c’è un aumento senza inversione del rapporto. I valori rimangono costanti nei processi ostruttivi(calcolosi vie biliari),dunque la loro variazione è legata ad alterazioni della funzionalità dell’epatocita o ad eventuali processi flogistici.

BILIRUBINEMIA Frazione libera o indiretta: 0,60 mg/100ml Frazione coniugata o diretta: 0,20 mg/100ml Può aumentare in tutte le patologie epatiche, nei processi ostruttivi aumenta maggiormente la diretta. La bilirubina libera nel sangue arriva al fegato,l’epatocita la cattura e la lega a delle proteine (glicuroconiugazione). Nei processi ostruttivi ,l’epatocita funziona,la glicuroconiugazione avviene,la bilirubina diretta è prodotta,ma essendo ostacolato il flusso della bile,non viene escreta bensì riassorbita e quindi aumenta la sua concentrazione nel sangue.

In caso di patologie prettamente epatiche, l’epatocita non funziona non avviene la glicuroconiugazione, e quindi aumenta quella indiretta (mentre la diretta rimane uguale in quanto non funzione l’epatocita).

AMMONIEMIA: 50-90 µg/1OOml Aumenta in tutti i processi distruttivi PROTIDEMIA: 6,5-7,5 g/100ml Albumina:4,20 α1globuline :0,24 βglobuline:0,94

α2globuline:0,62 γglobuline:1,40

In caso di cirrosi ed epatiti si ha IPOALBUMINEMIA ( causa di ascite) con aumento delle γglobuline. ATTIVITA' PROTROMBINICA : di norma 90/100 % La protrombina viene sintetizzata dal fegato in presenza di vitamina K. La vitamina K a livello intestinale è assorbita in presenza di bile. Negli itteri ostruttivi,quindi in caso di calcolosi delle vie biliari, ci può essere un ridotto assorbimento di vitamina K e dunque una ridotta sintesi di protrombina,che determina una ridotta capacità di coagulazione. In caso di danno cellulare e alterata funzionalità epatica ( insufficienza funzionale) potrebbe esserci una ridotta sintesi di protrombina . Prova di Koller OBIETTIVO: stabilire se il calo dell’attività protrombinica sia dovuto ad un’alterazione dell’attività epatica o ad una mancanza di vitamina K. PROCEDURA: 1.Somministrazione vitamina K per via orale Se la protrombina torna ai livelli normali,è dovuta ad una carenza nutrizionale. 2. Somministrazione vitamina K endovena Si effettua se la somministrazione per via orale non altera i valori di protrombina. Se tramite somministrazione endovena i valori di protrombina tornano nella norma, il problema è riconducibile ad un malassorbimento intestinale. Se anche per via endovena non si risolve nulla, il difetto è della cellula epatica. Tempo di Quick: tempo impiegato dal sangue a coagulare;di norma 10-12 sec. Se viene impiegato più tempo,c’è un problema di coagulazione.

PROVA DELLA B.S.F.( BromoSulfonFtaleina): questa sostanza viene somministrata per via endovenosa e ,poiché escreta con le stesse modalità della bile,se ne valutano i tempi di escrezione per evidenziare un’eventuale sofferenza epatica. Dopo 15 min circa il 30% dovrebbe essere escreta; Dopo 45 min circa il 75% “

“

“;

Dopo 60/70 min dovrebbe essere stata escreta quasi completamente. Se dopo 15 min ne viene eliminata solo il 10%,dopo 45min solo il 50%,allora ci sarà un malfunzionamento della cellula epatica. INDAGINI STRUMENTALI 1.Rx diretta dell’addome: per gli organi cavi o parenchimatosi non è molto funzionale,in quanto gli rx li attraversano velocemente. Lo è in caso di calcolosi. Esistono due tipi di calcoli: ○ calcoli di colesterina : si formano per eccessiva produzione di colesterolo,che si deposita nelle vie biliari(soprattutto nella colecisti ) . Essi sono RADIOTRASPARENTI ,la Rx diretta non li individua in quanto poco consistenti. ○ calcoli di Sali e pigmenti biliari ,che sono RADIOPACHI,individuabili dalla rx diretta. 2.Ecografia:sfrutta le onde per dare una serie di informazioni :dimensioni del fegato(aia),presenza di cisti,calcoli,neoplasie. 3.Scintigrafia epatica e 4.Angiografia epatica ,che usano la somministrazione endovena di mezzi di contrasto,per evidenziare neoplasie dei vasi epatici come cavernomi,angiomi. 5.Biopsia: consiste nel pungere il parenchima epatico,aspirare tessuto da analizzare. 6.Laparoscopia 7.TAC,che permette di studiare tumori , cosa che non si può fare con l’ecografia o radiografia.

LE VIE BILIARI EXTRAEPATICHE Il fegato è diviso in quattro lobi: destro,sinistro,quadrato,caudato. I lobi sono divisi in lobuli. Il lobulo è costituito da epatociti,più numerosi alla base e meno all’apice. Il lobulo ha la forma di una piramide,dalla base quadrata e con l’apice tagliata. Gli epatociti presentano un incavo:il polo biliare. Interfacciando i loro poli biliari formano il canalicolo. I canalicoli confluiscono nelle vie biliari, costituite da : dotto epatico destro che, insieme al dotto epatico sinistro,forma il dotto epatico comune. A livello del duodeno,il dotto epatico comune si unisce al dotto cistico,proveniente dalla colecisti,formando il

coledoco. Il coledoco,insieme al dotto di Wirsung, confluisce nella papilla maggiore di Vater, circondata dallo sfintere di Oddi. Bisognerebbe mangiare poco e spesso perché ,in caso contrario, la bile prodotta rischia di non essere sufficiente ad una corretta digestione. Il ruolo della colecisti è quello di conservare la bile,nel caso servisse. Infatti, i pazienti che hanno subito un intervento di colecistectomia, mangiano poco e spesso perché altrimenti incorrerebbero nella dispepsia. In condizioni di digiuno la bile raggiunge il coledoco,lo sfintere di Oddi è chiuso,quindi si raccoglie facendo aumentare la pressione che arriva a 12mmHg. Superati i 12 mmHg torna indietro,sale lungo il dotto cistico e raggiunge la colecisti ( pressione di riempimento ). Dopo un pasto,la pressione della colecisti aumenta fino ad arrivare a 19 mmHg,pressione di svuotamento. Alimenti ,come i grassi,stimolano la contrazione della colecisti,fino al raggiungimento della pressione di svuotamento. La bile non va più a riempire la colecisti ma ,al contrario ,dalla colecisti -tramite dotto cistico,coledoco-arriva al duodeno ,dopo il rilassamento dello sfintere di Oddi. Sostanze particolarmente attive in tal senso sono dette colecistocinetiche,come il rosso d’uovo o un cucchiaio di olio. SEGNI CLINICI ITTERO L’ittero può essere : -pre-epatico,per aumentata distruzione delle emazie (ittero neonatale); -epatico,per disfunzione dell’epatocita (con aumento di bilirubina indiretta); -postepatico,per occlusione da calcoli per esempio.

DOLORE: tipo COLICA La presenza di calcoli nella colecisti per esempio può provocare dolore. LOCALIZZAZIONE ANTERIORE È possibile individuare i seguenti punti dolorosi addominali: a)punto colecistico,delimitato dall’incontro del margine esterno del muscolo retto dx e l’arcata costale ( decima costa). Segno di Murphy : uncinando le dite sotto l’arcata costale,invitando il paziente ad inspirare,i polmoni si riempiono di aria,abbassando il diaframma ,il fegato e quindi anche la colecisti. In presenza di un processo flogistico a carico della colecisti,il paziente smetterà di inspirare o accuserà dolore(segno di Murphy positivo). b)Triangolo pancreatico-coledocico di Chauffard:delimitato dalla linea xifo-ombelicale e la bisettrice dell’angolo tra questa e l’ombelicale trasversa. c)Punto epigastrico ,a 2 cm sotto l’apofisi ensiforme.

d)Punto xifoideo e)Punto frenico:sulla clavicola a metà tra emiclaveare e parasternale a dx f) Punto scapolo-omerale:sull’articolazione scapolo-omerale,dolore acuto che dura minuti e si riduce,il dolore può essere trasmesso per collegamento tra metameri. Localizzazione posteriore I punti dolorosi dorsali potrebbero essere: a)punto angolo-scapolare b)punto di Pauly: a livello del V spazio intercostale dx tra emiscapolare e paravertebrale; c)punti di mcKenzie:sulle inserzioni delle coste VIII,IX,X,XI dx sulle vertebre dorsali.

INDAGINI FUNZIONALI PROVA DEI 3 BICCHIERI (prova di Meltzer-Lyon):si avvale dell’endoscopia. Si inserisce un sondino nella papilla del Vater e viene prelevata la bile. 1.La prima bile è quella presente nel coledoco ,è giallo paglierino e viene inserita nel primo bicchiere. 2.In seguito alla somministrazione di una sostanza colecistocinetica,viene prelevata la seconda bile proveniente dalla colecisti ,che è più scura e viene inserita in un secondo bicchiere. 3.Si procede col terzo prelievo di bile, prodotta dalle cellule epatiche, di colore giallo chiaro(più chiara anche di quella proveniente dal coledoco,perché la meno concentrata). Bisogna dunque analizzare i tre campioni .Se non è torbida,tutto nella norma. Se lo è,generalmente quella della colecisti, si assiste ad una calcolosi. Si parla di fango biliare per eccessiva torbidità della bile,espressione di una tendenza alla condensazione,cioè alla formazione di calcoli. RADIOGRAFIA con MEZZO di CONTRASTO Colecistografia orale se il mezzo di contrasto è somministrato per via orale ,si sfrutta in caso di subittero. (il prof precisa di non definirla colangiografia orale,errore frequente agli esami) Colangiografia endovena: se somministrato endovena. Colangiografia percutanea:consiste nell’inserire l’ago di Chiba ( ATTENZIONE : secondo internet si chiamerebbe “ago di Chiba”,dalla registrazione si capisce Ottuda/Occuda) sottocute a livello del settimo spazio intercostale lungo la emiclaveare . Appena raggiunge il fegato, o meglio un canalicolo biliare, si vede uscire bile da questo ago. Allora si inserisce la siringa e si inietta il mezzo di contrasto. Questa tecnica è meno usata.

Colangiopancreatografia retrograda (CPR ): si introduce un sondino nella papilla di Vater, si somministra il mezzo di contrasto,che metterà in evidenza tutto l’albero biliare fino all’eventuale ostacolo in caso di ostruzione. Colangiografia intraoperatria : in corso di colecistectomia ,di solito, si taglia il dotto cistico e si lega. Invece di legarlo, si inserisce un cateterino e si inietta il mezzo di contrasto per accertarsi che ,durante l’intervento,nessun calcolo dalla colecisti si sia spostato per inserirsi nel coledoco . In tal caso potrebbe determinarsi nuovamente calcolosi. Flussometria e colangiomanometria,che non si usano più. Servono a misurare la pressione all’interno delle vie biliari per stabilire la pressione di riempimento. Se inferiore a 12 mmHg significa che c’è un riempimento inferiore,magari per alterazione della struttura muscolare della colecisti o delle vie biliari.

ECOGRAFIA - Sfrutta le onde per evidenziare eventuali calcoli. A differenza della radiografia diretta,mette in evidenza sia i calcoli di colesterina che di pigmento e sali biliari . Indica anche l’aumento di volume delle vie biliari:la presenza di un calcolo potrebbe determinare la dilatazione del coledoco a monte dell’ostacolo. Permette di distinguere tra un’occlusione intrinseca, per un calcolo o una neoplasia della via biliare, da una estrinseca ,per aumento di volume della testa del pancreas (per via della presenza di cisti o processi neoplastici),che comprime il duodeno e chiude la papilla di Vater, impedendo il deflusso della bile....