8. Traumi vertebro-midollari PDF

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Raccolta di appunti delle lezioni del corso integrato di Neurologia (Neurologia+Neuroradiologia+Neurochirurgia) integrati con dati raccolti da vari testi di studio...

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TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI ANATOMIA DELLA COLONNA VERTEBRALE (da wikipedia) La vertebra è costituita da un corpo vertebrale che insieme all’arco vertebrale delimita il foro vertebrale, il quale, insieme agli altri fori vertebrali, per sovrapposizione delle vertebre, costituisce il canale vertebrale all'interno del quale è contenuto il midollo spinale. Il corpo vertebrale presenta una superficie articolare superiore che si articola con la superficie articolare inferiore della vertebra soprastante; entrambe le superfici sono depresse al centro e rialzate ai bordi e, affinché combacino, è interposto tra loro un disco di tessuto fibrocartilagineo detto disco intervertebrale. L'arco della vertebra è costituito da diverse porzioni: i peduncoli, le masse apofisarie, le lamine e la spina vertebrale. A stabilizzare il pilastro anteriore sono deputati il legamento longitudinale anteriore ed il legamento longitudinale posteriore che si trova dietro il corpo e costituisce la parte anteriore del canale vertebrale. Poi ci sono le capsule articolari che circondano le faccette articolari. Lungo gli apici dei processi spinosi scorre il legamento sovraspinoso. Ci sono poi i legamenti gialli che si estendono tra la lamina inferiore di una vertebra e quella superiore della vertebra successiva. I legamenti interspinosi uniscono il margine inferiore di un processo spinoso al margine superiore del processo spinoso della vertebra sottostante, proseguono ventralmente con i legamenti gialli. Legamenti intertrasversari sono fasci fibrosi che uniscono due processi trasversi di vertebre contigue. NB: il midollo termina a livello di L1 e al di sotto troviamo le radici della cauda equina. Questo è importante nei traumi, a seconda del livello in cui essi avvengono avremo un danno maggiore o minore. EPIDEMIOLOGIA I traumi vertebro-midollari hanno una incidenza di 18-20 nuovi casi annui/milione di abitanti. L’età media delle persone colpite varia dai 18 ai 50 anni.

Si verificano a seguito di: incidenti stradali (55%), incidenti sul lavoro (22%) , incidenti sportivi (18%) e cause accidentali (5%). I traumi vertebro-midollari si possono associare ai traumi cranici, parleremo quindi di politraumi. Infatti ,nel 5-10% dei pazienti con trauma cranico grave è presente anche un trauma spinale. I traumi vertebro-midollari possono essere classificati :   

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per sede anatomica del trauma (cervicale, dorsale, lombare, sacrale) per il grado di danno determinato sulla vertebra (infrazione, frattura, scomposizione) e sulle strutture articolari e tendinee adiacenti per il grado di danno determinato sulle strutture neurologiche (“amielici”, ossia senza danno neurologico, e “mielici”, con danno neurologico da minore a completa sezione del midollo, e danno radicolare; non è detto poi che quelli amielici non possano diventare mielici a causa di movimenti o altro) per il tipo di insulto esercitato sulla colonna (iperflessione, iperestensione, compressione, distrazione, rotazione e traslazione).

CLASSIFICAZIONE ANATOMO PATOLOGICA:   

lesioni ossee e legamentose lesione degli spazi perimidollari (dello spazio epidurale); esiste infatti l’ematoma epidurale spinale, mentre non è raro l’ematoma subdurale spinale. lesioni del midollo e delle radici spinali

FRATTURE VERTEBRALI Le fratture vertebrali si possono localizzare a livello cervicale nel 29% dei traumi, a livello toracico nel 24% , a livello lombare nel 37% e a livello sacrale nel 10% (sono più rare a livello sacrale perché quest’ultimo è un osso unico). Possono essere divise dal punto di vista topografico in : 

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fratture anteriori o del corpo  fratture disco articolari con danno limitato al disco e al piano articolare (lamina limitante) , fratture somatiche con schiacciamento del corpo vertebrale, fratture disco-somatiche con danno interessante sia il disco che il corpo vertebrale; fratture posteriori o dell’arco  fratture apofisarie, fratture dei peduncoli , fratture delle lamine, fratture degli istmi fratture totali o del corpo e dell’arco: fratture senza dislocazione vertebrale

LE 3 COLONNE DI DENIS In traumatologia della colonna esistono le 3 colonne di Denis, e a seconda di quale di queste viene interessata, il trauma avrà delle conseguenze minori o maggiori: 

anteriore  comprende la metà anteriore del disco intervertebrale, del corpo della vertebra, dell’anulus fibroso ed il legamento longitudinale anteriore. Un danno a questo livello più che una deformità a cuneo, non comporta nulla poiché tutta la colonna media è preservata.

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media include la metà posteriore del disco, del corpo vertebrale incluso il muro posteriore, dell’anulus fibroso ed il legamento longitudinale posteriore. posteriore  comprende l’arco posteriore con le interposte strutture legamentose (legamenti sovraspinoso, interspinoso, le faccette articolari con le rispettive capsule ed il legamento giallo).  un danno sia della colonna media che di quella posteriore, può creare importanti danni poiché qualcosa potrebbe andare a comprimere le radici e\o il midollo.

L’utilità dello schema di Denis è che facilita la comprensione dei 3 principali meccanismi di forza che, agendo sulla colonna vertebrale, determinano la rottura della stessa:   

compressione forza di trazione forza di torsione assiale (rotazione)

FRATTURE MAGGIORI Le fratture maggiori vengono distinte in : 

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fratture con lussazione  si accompagnano a uno scivolamento di una vertebra rispetto all’altra, con frequente coinvolgimento delle strutture nervose ospitate all’interno del canale spinale e, di conseguenza, deficit neurologici. Spesso sono fratture mieliche. fratture da compressione sono fratture che si manifestano sulla base di forze compressive che tendono a provocare piccole incrinature all’interno dei corpi vertebrali, con conseguente avvallamento e perdita di altezza degli stessi. Quindi, la vertebra si schiaccia e può anche frammentarsi in vari pezzi e, in ogni caso, la vertebra perde in altezza; questi frammenti possono rimanere in sede e causare solo forte dolore, oppure possono dislocarsi e se si muovono posteriormente ad esempio, si avrà un danno neurologico. fratture da scoppio  consistono nella frattura a più frammenti di tutto il corpo vertebrale con un meccanismo di carico assiale che porta alla divergenza dei peduncoli e alla retropulsione di un frammento di osso nel canale spinale. Quindi, in questo caso, i frammenti vanno in tutte le direzioni, sia davanti che dietro, ma per far si che un frammento possa passare nel canale deve essere rotto anche il legamento longitudinale posteriore  parliamo di fratture dell’osso, ma anche di tutto l’apparato legamentoso.

Un concetto importante è quello della differenza tra: 

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FRATTURE STABILI: questa tipologia di frattura non causa seri problemi alla stabilità della colonna vertebrale o danni neurologici. (es. piccola infrazione)  non hanno bisogno di particolari trattamenti. FRATTURE INSTABILI: questa tipologia di frattura può causare anche una deformità della colonna vertebrale e di conseguenza ad un deficit neurologico.

I traumi si possono distinguere in minori e maggiori: TRAUMI MINORI Per traumi minori s’intendono quelle lesioni della colonna vertebrale che non determinano una instabilità acuta.

Essi comprendono:  

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lesioni che interessano la colonna anteriore fratture dei processi trasversi, (in genere tali lesioni non determininano compromissione neurologica tranne nel caso in cui interessano L4-L5 con lesioni del plesso lombosacrale, o T1-T2 con lesioni del plesso brachiale) fratture delle articolari posteriori e della pars interarticularis; fratture dei processi spinosi

TRAUMI VERTEBRALI MAGGIORI Lesioni che interessano la colonna media di Denis e vengono considerate generalmente instabili (anche se non è presente danno neurologico in quel momento). Le lesioni che interessano la colonna posteriore di Denis in realtà sono stabili, in quanto non determinano una instabilità acuta. In alcuni casi però, soprattutto nei lombari, possono determinare una instabilità cronica.

Le fratture vertebrali devono essere trattate  se determinano instabilità della colonna vertebrale (traumi maggiori) Possiamo distinguere 3 gradi d’instabilità della colonna vertebrale:   

1° instabilità di tipo meccanico  “c’è qualcosa che si sposta” 2° instabilità di tipo neurologico 3°instabilità di tipo meccanico e neurologico.

CLASSIFICAZIONE 

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traumi vertebrali con danno della colonna, senza lesione midollare: si tratta di fratture o fratture\ lussazioni di solito altamente instabili, pertanto possibili causa di danno midollari secondari. Per il mancato interessamento del midollo tali traumi vengono definiti “amielici”; traumi vertebrali con danno midollare senza lesioni della colonna: sono frequenti a livello cervicale per traumi in flesso-estensione o rotazione. Il midollo può essere danneggiato da una lussazione che si riduce immediatamente, dal suo stiramento o urto contro le strutture ossee circostanti (colpo di frusta) e contro osteofiti presenti nel canale vertebrale (colonna artrosica), da un’ernia discale acuta traumatica , da un ematoma epidurale o subdurale. L’interessamento midollare fa definire questi truami come “mielici” traumi vertebrali con lesione midollare ed osteo-legamentosa: si tratta di fratture vertebrali con proiezione di frammenti ossei o frammenti discali nel canale vertebrale o fratture che si accompagnano ad un ematoma epidurale, fratture\lussasioni e lussazioni vertebrali pure. Anche questi traumi vengono denominati “mielici”.

QUADRI CLINICI Le fratture vertebrali amieliche sono fonte di notevole dolore nella sede di frattura associato a contrattura antalgica dei muscoli paravertebrali e se interessano il corpo vertebrale possono avere come conseguenza il crollo vertebrale con irradiazione anteriore a cintura del dolore  dolore locale + dolore a fascia tipico delle fratture vertebrali. In realtà esiste un quadro simile a quello della commozione cerebrale che è appunto la Commozione midollare (es. lesioni che sembrano gravissime al momento del trauma, come nel caso degli sportivi):   

perdita improvvisa di tutte le funzioni del midollo al di sotto del livello superiore della lesione. Vi è paralisi flaccida, anestesia, abolizione dei riflessi osteotendinei , ipotensione arteriosa. tutti questi segni regrediscono in pochi minuti o qualche ora senza postumi neurologici. Si possono osservare lesioni microscopiche del midollo, quali focolai di necrosi ed emorragia, accompagnate da edema midollare.

Ma le cose più importanti sono le lesioni del midollo, nelle fratture mieliche: 1. Sindrome da lesione midollare completa:  immediatamente dopo il trauma si manifesta una fase di “ shock spinale” caratterizzata da perdita completa al di sotto del livello della lesione della motilità volontaria (emiplegia, tetraplegia, paraplegia  a seconda del livello della lesione), abolizione del tono muscolare dei riflessi osteotendinei e della sensibilità (anestesia completa) e da ritenzione urinaria e fecale.  la fase di shock spinale può avere una durata variabile, ma in genenre dopo 6-8 settimane compaiono spasticità a carico degli arti plegici, aumento dei riflessi osteotendinei ed incontinenza urinaria e fecale, ad eccezione delle forme con distruzione midollare massiva in cui la paralisi persiste flaccida.  dal punto di vista anatomo-patologico nel midollo si osserva una lesione lacero-contusiva (focolaio necrotico-emorragico intramidollare con edema midollare imponente e rottura della dura e dell’aracnoide).

2. Sindrome da lesione midollare incompleta : 

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Sindrome midollare centrale: la lesione interessa la parte centrale del midollo ed è in genere conseguente a traumi cervicali in iperestensione. E’ tipica dei soggetti anziani per traumi che intervengono su una colonna spondilosica. La sindrome è caratterizzata da una paresi prevalente degli arti superiori, mentre gli arti inferiori possono presentare una modesta paresi seguita da un rapido recupero (diplegia brachiale). Sono presenti deficit della sensibilià con compromissione soprattutto della sensibilità termodolorifica e ritenzione urinaria. Sindrome di Brown-Sequard: emisezione del midollo ovvero la lesione coinvolge una metà laterale del midollo. Dal lato della lesione si avrà paralisi completa con areflessia e perdita della sensibilità profonda (tattile profonda), mentre dal lato opposto alla lesione perdita della sensibilità superficiale (tattile, termica e dolorifica) al di sotto della lesione. Questo avviene perché le fibre per la sensibilità tattile, termica e dolorifica incrociano in basso e quelle per la motilità incrociano in alto, mentre la propiocettiva non va insieme alla tattica nel cordone laterale, ma va in quello posteriore, incrociando non sotto ma sopra.

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Sindrome midollare anteriore: si osseva di solito nei traumi cervicali con iperflessione anteriore del capo e del collo ed è dovuta ad ernia cervicale acuta o a frattura\lussazione. La lesione interessa i cordoni anteriori del midollo con paralisi bilaterale (paraparesi o paraplegia) e diminuzione della sensibilità termodolorifica al di sotto della lesione con conservazione della sensibilità profonda. Sindrome midollare posteriore: la lesione è localizzata a livello dei cordoni posteriori con perdita della sensibilità profonda al di sotto della lesione e disturbi della deambulazione (atassia).

Lesioni radicolari Non è solo il midollo che può essere danneggiato, ma anche le radici. Parliamo dunque di lesioni radicolari che in genere si presentano per fratture gravi dell’arco posteriore:  

si tratta di lesioni delle radici sensitive e motorie all’interno del canale vertebrale. si verificano a seguito di gravi fratture dell’arco posteriore con coinvolgimento dei forami di coniugazione ed ernie acute post-traumatiche a livello cervicale e lombare, o per strappamento delle radici anteriori o posteriori al loro ingresso nel midollo nella regione cervicale (avulsione delle radici del plesso brachiale) o nella regione lombare (avulsione delle radici del plesso lombosacrale).

In base al livello metamerico lesionale si distinguono:  

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lesioni cervicali alte (metameri C1-C3)  Si tratta di lesioni gravi e spesso mortali. Sono tetraparetiche con anestesia dal collo in giù. lesioni cervicali medie (metameri midollari C3-C4)  il quadro clinico è simile a quello delle lesioni cervicali alte ma con minori disturbi respiratori e neurovegetativi. Il livello di anestesia inizierà alla base del collo. lesioni cervicali basse (metameri midollari C5-T1). La lesione interessa la regione del rigonfiamento cervicale del midollo. Il quadro clinico è dominato anche in questo caso dalla tetraplegia, che però sarà flaccida, agli arti superiori e spastica agli arti inferiori (deficit di tipo centrale). Abbiamo una lesione sì delle vie piramidali che scendono, ma anche del secondo neurone. lesioni dorsali (metameri midollari T2-T12 corrispondenti ad un livello scheletrico D2-D9). Determinano una paraplegia spastica con conservazione della motilità agli arti superiori ed anestesia globale del tronco e degli arti inferiori. Nelle lesioni più alte spesso sono presenti disturbi polmonari per paralisi dei muscoli intercostali e disturbi vegetativi. lesioni lombari alte (metameri midollari L1-L2 corrispondenti ad un livello scheletrico tra D10-D11). Determinano una paraplegia flaccida con anestesia globale che interessa gli arti inferiori con livello superiore all’inguine e alle natiche; deficit “periferico” a livello anteromediale della coscia con paresi spastica a livello della muscolatura posteriore della coscia e della muscolatura della gamba. lesioni lombari medie (metameri midollari L3-L4 corrispondenti al livello scheletrico D11-D12). Il quadro clinico è caratterizzato da una paralisi flaccida agli arti inferiori ma con conservazione della flessione della coscia sull’anca e parzialmente della gamba sulla coscia. L’anestesia interessa gli arti inferiori ma con risparmio della faccia anterolaterale delle cosce. lesioni lombari basse e sacrali alte (metameri midollari L5-S1-S2 corrispondenti al livello scheletrico D12-L1). Determinano la sindrome dell’epicono con paralisi flaccida dei piedi ed anestesia a sella.

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lesioni sacrali basse (metameri midollari S3-S4-S5 corrispondenti al livello vertebrale L1-L2). Il quadro clinico sarà caratterizzato esclusivamente da paralisi degli sfinteri vescicale ed anale ed anestesia dell’ano, del perineo e dei genitali.

DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA La radiografia standard della colonna documenta la frattura e la frattura\lussazione. Molto spesso queste radiografie vengono fatte in urgenza e per questo la loro qualità può essere scarsa con gravissime conseguenze per il paziente che potrebbe essere mobilizzato incoscientemente. La TC multistrato con ricostruzione permette di studiare bene le varie parti delle vertebre e documentare fratture che possono non essere state evidenziale con l’Rx. La RM conferma le lesioni scheletriche ma rappresenta il migliore esame per valutare il midollo spinale, i legamenti della colonna ed il disco intervertebrale. E’ indicata come primo esame quando è presente un deficit neurologico perché delinea la causa ed il grado della compressione midollare e delle radici, e l’estensione della lesione midollare e delle radici  mentre nelle fratture amieliche TC ed RX potrebbero “bastare”, nelle fratture mieliche è necessaria la RM. TRATTAMENTO La gestione pre-ospedaliera si basa sui principi di immobilizzazione e stabilizzazione per tutti i pazienti in cui si sospetta o in cui non si è in grado di escludere con certezza un trauma vertebro-midollare e ha l’obiettivo di stabilizzare le lesioni già presenti o presunte e di prevenire il danno midollare secondario. La colonna va immobilizzata in toto con l’impiego di una tavola spinale e di un collare cervicale rigido e tutti gli spostamenti devono essere effettuati in blocco evitando qualsiasi movimento di flessione e\o rotazione della colonna (manovra di LOG-ROLL) Le fratture vertebrali amieliche sono fonte di notevole dolore e se interessano il corpo vertebrale possono avere come conseguenza il crollo vertebrale con conseguenti deformità della colonna. Il trattamento è medico e si basa sul riposo, sull’utilizzo di antidolorifici e busti di vario tipo (servono sia a stabilizzare la colonna che a scaricare il peso) Nel caso di crollo vertebrale che sia rimasto amielico, per il controllo del dolore e per la prevenzione della deformità vertebrale si può utilizzare l’iniezione nel corpo vertebrale di cemento osseo che si inietta nella vertebra e una volta in sede si solidifica rapidamente donando nuova consistenza alla vertebra  VERTEBROPLASTICA E\O CIFOPLASTICA: 

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Con la vertebroplastica noi iniettiamo il cemento direttamente nel corpo vertebrale. Quindi, si inietta attraverso delle sonde che entrano nel corpo vertebrale attraverso i peduncoli, del cemento. Il rischio maggiore di questa tecnica è che il cemento vada a finire posteriormente nel canale midollare. La variante della cifoplastica, consiste nell’introdurre una sonda attraverso cui si porta in sede un palloncino con una camera d’aria, che viene gonfiato grazie ad un sistema pneumatico. Il palloncino viene gonfiato e attraverso il suo movimento, si cerca di ricostruire l’anatomia del corpo vertebrale grazie alla creazione di una cavità sotto pressione,che innalza la vertebra e consente poi di iniettare

del cemento al suo interno. Ovviamente questa metodica riduce il rischio che il cemento possa andare dove non deve. La cura delle fratture vertebrali mieliche è di estrema urgenza e dovrebbe iniziare già sul luogo dell’incidente per allontanare il rischio del pericolo d...