Abordagem diagnóstica da diarreia crônica PDF

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Adriana...

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Abordagem diagnóstica da diarreia crônica Definição 

Diarreia que ocorre por um período superior a 30 dias ou 3 ou mais episódios de diarreia nos últimos 60 dias

Caso clínico   

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Identificação: BLV, 1 ano e 8 meses, procedente de João Pessoa QP: diarreia há 3 meses HDA: criança iniciou diarreia de fezes semipastosas com muco em pequena quantidade, sem sangue e sem odor fétido, foi realizado dieta constipante e probióticos sem melhora. Voltou com queixa de diarreia de evolução de 30 dias com fezes semipastosas e muito muco, intercalado com fezes pastosas e normais, realizado exames e suspenso leite de vaca e derivados. Teve novamente piora clínica e foi indicado dieta sem leite de vaca, probióticos, zinco e Anitta. Mesmo após tratamento continuou com diarreia de fezes maias liquidas e com muito muco, sem sangue e sem pus. Não aceitou dieta com hidrolisado e nem leite de soja. Retorna após uma semana com relato que continuava com diarreia com piora do quadro, fezes líquidas com odor fétido, com muco e sem sangue, sem aceitar bem a dieta e perda de peso. Encaminhada para internação hospitalar. APF: nasceu de parto cesariano, pre nataç sem intercorrências, apgar 910, mamou no peito não foi exclusivo Vacinas; em dia APP: Roséola (1 ano e 6 meses) e Zika (1 ano e 6 meses); rinite/internação recente (diarreia); usou ATB 2 vezes – IVAS (Novamox 2x e Ceclor) AF: mãe – cálculo na vesícula, alergia respiratória e constipação intestinal. Pai alergia respiratória. Avó materna tem doença autoimune?? (bisavó). Prima com alergia a proteína do leite de vaca. Alimentação: LM e leite Nan (mamava muito) | 1 ano leite ninho; dieta complementar: iniciou com 4 meses. Teve dificuldade de introduzir o jantar. Hipóteses diagnóstica: o APLV o Doença celíaca o Síndrome do Colo Irritável o Doença inflamatória intestinal o Fibrose Cística Exames: o Hemograma – Hb 14,5 e leucograma normal o PCR 0,6 o IgE específica para alimentos negativaa; o anticorpos para doença celíaca normais o Exame de fezes:    

Parasitos negativo Fungos + Leucócitos 2/campo Gordura negativo

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Clinetest negativo Rotavírus negativo Muco e sangue negativos Coprocultura negativa

Síndrome do colo irritável: sem comprometimento nutricional, nem desidratação. Menos muco

Principais causas de diarreia crônica 

APLV

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Doença celíaca

Intolerância a lactose Gastroenteropatia eosinofílica (alergia em outros locais do TGI) Fibrose cística Síndrome do colo irritável Doença inflamatória intestinal Aganglionose (Doença de Hichrsprung – presença de fecaloma, escorrem fezes fétidas líquidas)

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Imunodeficiência Hepatopatias Cloridorreia congênita Diarreia perdedora de sódio Parasitose intestinal Acrodermatite enteropática (deficiência congênita de zinco)

APLV     

História clínica: até quando mamou, quando iniciou outros alimentos Quadro clínico Teste de desencadeamento: teste que fecha o diagnóstico (retira o alimento, passa 4 a 6 semanas e depois reintroduz o leite). Pode ser hospitalar (crianças com risco) ou ambulatorial Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata – Prick Test Determinação de IgE sérica específica (RAST – IgE específica/ImmunoCap) Não fecha o diagnóstico

Mecanismos imunológicos Alergia alimentar (alergia a proteínas) é diferente de intolerância alientar (deficiência enzimática) Pode ter alergia a leite, ovo (clara), trigo, aveia, amendoim (pode ter reação cruzada com grãos), peixes, crustáceos

Depende do tipo de alergia: Reação imediata por IgE, não mediada por IgE, parcialmente mediada por IgE

Digestivas

Cutâneas

Respiratórias

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Mecanismos imunológicos IgE Parcialmente mediada Síndrome da alergia Esofagite eosinofilica oral

Urticária Choque anafilático Angioedema Rash morbiliforme Rinite aguda broncoespasmo

Dermatite atópica

Asma

Não mediada por IgE Proctocolite Enterocolite (mais comum em crianças menores) Enteropatia Dermatite atópica

Hemossiderose pulmonar

Teste de desencadeamento ou desafio:* o Aberto o Cego o Duplo cego

*Apenas em caso de crianças com alergia leve (em casa), em casos mais graves, é ideal que se faça no ambiente hospitalar.

Doença celíaca 

Quadro clínico o Forma clássica (típica): diarreia crônica (pode evoluir para quadro de desnutrição), distensão abdominal, palidez, vômito, dor abdominal, alteração do humor, sinais de desnutrição proteico calórica (marasmo, Kwashiorkor, Kwashiorkor-Marasmático) o Forma não clássica (atípica): constipação intestinal intratável, anemia crônica (de difícil tratamento, pensar em talassemia), baixa estatura, atraso puberal, hipoplasia do esmalte dentário, epilepsia, calcificações intracraniaas, dermatite herpertiforme, osteopenia/osteoporose, artrite/artralgia, aftas de repetição.

Diagnóstico  

História clinica adição dos cereais Testes sorológicos: o Anticorpo antigliadina (não é mais solicitado)  Dá muito erro o Anticorpo antiendomísio (IgA/IgG) o Anticorpo Transglutaminase Tecidual (IgA/IgG)  alta especificidade e sensibilidade o IgA secretora o HLA DQ2 DQ8  em caso de dúvida na sorologia e na biópsia (predisposição a doença autoimune)

Em caso de Anticorpos positivos  fazer biópsia Ac negativo e clínica presente  Pode ter IgA secretora baixa (criança nasce com deficiência de IgA) A biópsia no início pode vir só processo inflamatório e inespecífico

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Silenciosa: alteração na mucosa, sem sintomas Latente: DQ2 e DQ8 +, mas sem alteração da mucosa Biópsia: atrofia das vilosidades

Classificação de MESH  

Processo inflamatório intestinal: pequena quantidade de atrofia Graus 3 e 4  atrofia de vilosidades, hipertrofias de cripta e grande quantidade de células LE

Complicações    

Aborto de repetição Esterilidade Baixa estatura Osteoporose

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Risco de câncer Aumento do risco de doença autoimune Distúrbios psiquiátricos

Fibrose cística   

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História clínica: pneumonia de repetição, sinusite crônica, diarreia crônica Deficiência de lipase: fezes gordurosas (boiam e brilham) Dosagem de eletrólitos no suor: o Coletar 50 – 100mg de suor de pele (iontoforese com pilocarpina) o Cloro > 60mEq / L (2 dosagens independentes) é compatível com fibrose cística o Sódio é cerca de 10 a 15mEq / L mais baixo que o cloro. Estudo genético

Intolerância a lactose     

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Transitória Pós enterite Deficiênica total ou parciak Diarreia osmótica, fezes explosivas, fissura anal, distensão abdominal Teste de sobrecarga de lactose  Não é pagtognomônico o 2g / kg do HC em jejum. o 1° Amostra: colher em jejum(sangue) o 2° Amostra: 30’, 60’ e 120’ (sangue) o Valores na criança: (em relação ao basal ) o 30 mg / 100ml – normal o 20 – 30mg / 100ml – duvidoso o 20mg / 100ml – anormal o Importante: alteração das fezes, após a sobrecarga. Em uso de ATB os testes podem vir alterados Teste do H2 expirado (ingere hidratos de carbono e vê a expiração) o Para diagnosticar má- absorção HC ou supercrescimento bacteriano. o Ingerir 2g / kg (HC) Mx 50gr o As amostras de hidrogênio são coletadas a cada 30’ por 3 horas o Teste positivo : H+ acima de 20 ppm20ppm. Clinetest: presença de substâncias redutoras nas fezes (não deve usar probiótico, deve ser imediato)

Doença inflamatória intestinal   

Paciente pode perder muita proteína  desproteinemia grave e até mesmo anasarca História clínica Exames laboratoriais: o VHS (usado para acompanhar o tratamento) o ANCA-RC o ASCA-DR o Endoscopia/colonoscopia o Biópsia - Histologia

Exames inespecíficos       

Hemograma Ferritina Proteínas totais e frações Zinco Vitaminas (na desnutrição grave pode ter avitaminose) Outros minerais Parasitológico de fezes

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D-xilose (pentose) o Diminuída por lesão da mucosa do intestino delgado o Pode ser coletada na urina ou no sangue (se aumentar no sangue significa que está sendo absorvido) o 98% de especificidade e 91% de sensibilidade. o 1° colher a urina em jejum, depois ingere a pentose com água e colhe o sangue com 60’ e 120’ e por 5 horas colhe a urina. Método: Espectrofotometria. o Valores na criança: 20mg/dl – não absorvida o 21 – 30mg/dl – pobre absorção o 30mg/dl – boa absorção o Está diminuída nos pacientes com supercrescimento bacteriano. o Normal não exclui totalmente uma mucosa intestinal comprometida. Dosagem de gordura nas fezes: o Van de Kramer (quantitativo) o Consumir 100gr gordura / dia – colher as fezes por 72hs. o Esteatorréias: Leve: 7 – 15g / dia o Moderada: 16 – 25g / dia o Severa: 25g / dia o Normal: < 5g / dia o Sugestivo:5 – 7g / dia Teste com Sudan III (qualitativo)  mais usado, não diz quantidae Coloração nas fezes: 6 – 15g lipídios nas fezes (róseo ou vermelho) Normal + : Leve Aumentada ++: Moderada Muito Aumentada +++: Acentuada Não exclui Esteatorréias. Avalia: Triglicerídeo da dieta e produtos da lipólise. Falso negativo 25 % Falso positivo: em uso de óleo mineral ou contaminação com óleo das fezes.

Esteatócrito (semiquantitativo)  não pe muito usado Valores normais: 0 – 1mês – 4,04 % 1 – 3m – 1,38 % 3 – 72m – 0,29 % Acima 2,1% indica: Esteatorréias acima 10g / dia. Esteatócrito ácido (Acidificação das fezes) Valores normais: 2,8 % a 4,8 %

Pesquisa de Alfa – 1 – antitripsina Permeabilidade anormal ou a obstrução ao fluxo linfático.

É encontrada no plasma na fração alfa – 1 – globulina. Valores normais: < 0,7mg / gr de fezes secas Caso clínico: resultado dos exames( 02/06) Hemograma:

Hg 14,1 leucócitos 12600 neutrófilos 38 eosinófilos 4 basófilos 0 linf. Típicos 46 linf. Atípicos 0 monócitos 12 PCR = 3,2

Proteínas totais 3,77 ( 6-8) Albumina: 2,77 ( 3,5-5,5) Globulina 1,0 ( 1,2- 3,2) Sumário de urina : 10 leuc / campo Parasitológico de fezes : negativo Sangue+ / leuc 2 cp / PH 7/ gordura + / clinetest neg

Caso clínico: resultado dos exames ( 4/06) Hemograma: Hg 13,2 leucócitos 15900 neutrófilos 43 eosinófilos 2 linf. Típicos 46 linf. Atípicos 0 monócitos 9 plaquetas 290.000 VHS 5 NA+ 130 / K+ 3,0  Crriança fez anasarca Hemocultura negativa / fungos negativa

Colonoscopia Endoscopia Biópsia

CONCLUSÃO: colite colagenosa (doença inflamatória)

Tratamento: corticoides

Mãe amamentando  retirar eite e derivados da mçae Leite  hidrolizados

Fim: não da para descartar doença inflamatória, nem autoimunes, celíaca O leite foi retirado da dieta...