Uma abordagem para a monoartrite PDF

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TRADUÇAO DE ARTIGO SOBRE MONOARTRITES...

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An approach to monoarthritis (Uma abordagem para a monoartrite) Autores: Molly Mary Thabah, Maj. Gen. Ved Chaturvedi

Resumo: A monoartrite pode ser inflamatória ou não inflamatória e pode ser aguda ou crônica. Uma história minuciosa e o exame físico podem diferenciar a monoartrite inflamatória da não inflamatória. As causas mais comuns da monoartrite inflamatória aguda são artrite infecciosa e artrite induzida por cristais (gota e pseudogota). O exame do líquido sinovial é frequentemente essencial para se fazer um diagnóstico definitivo. Doenças imuno-inflamatórias, como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, espondiloartrite, doença de Behçet e artrite reativa, podem começar como uma monoartrite inflamatória aguda. A biópsia sinovial é útil para diagnosticar infecções crônicas como tuberculose e brucelose. Para chegar a um diagnóstico final, outros sistemas de órgãos devem ser minuciosamente revisados, porque outras doenças sistêmicas,

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Introdução

As doenças musculoesqueléticas estão entre as razões mais comuns pelas quais a ajuda médica é solicitada. 25% a 30% dos indivíduos vão apresentar queixas musculoesqueléticas durante a vida. Uma proporção significativa dos pacientes que apresentam queixas musculoesqueléticas tem de fato uma doença sistêmica, como artrite reumatoide (AR), lúpus sistêmico eritematoso (LES), etc., que pode ser potencialmente fatal se não for detectado, corretamente diagnosticado e tratado. Estas condições devem ser distinguidas de outras condições musculoesqueléticas, que não têm componente sistêmico, são de origem mecânica e devem ser encaminhadas ao departamento de ortopedia. 1. Portanto, o primeiro passo na abordagem de um paciente com queixas musculoesqueléticas é separar doença sistêmica, séria e potencialmente fatal de problemas locais, regionais e mecânicos. Pacientes com problemas musculoesqueléticos podem ter qualquer uma das seguintes queixas:  Dor articular / artralgia;  Artrite;  Dor difusa;  Rigidez das articulações;  Dor nas costas;  Sintomas constitucionais;  Sintomas de órgão sistêmico, muscular ou envolvimento cutâneo. 2. O próximo passo na abordagem de um paciente com queixas musculoesqueléticas é descobrir de qual estrutura a dor se origina (base anatômica). A dor pode surgir da articulação ou de estruturas periarticulares (dor articular versus não articular). As estruturas articulares são sinóvia, líquido sinovial, cartilagem articular, ligamentos intra-articulares, capsula articular e osso subcondral . As estruturas não articulares (ou estruturas periarticulares) são o suporte adicional de ligamentos extra articulares, tendões, bursa, músculo, fáscia, osso, nervo e pele sobrejacente, que podem estar envolvidos no processo patológico. Os distúrbios articulares podem ser caracterizados por dor profunda ou difusa, dor no movimento ativo e passivo e inchaço (causado pela proliferação sinovial, efusão ou aumento ósseo), crepitação, instabilidade ou deformidade. Por outro lado, os distúrbios não articulares tendem ser dolorosos em movimento ativo, mas não passivo, demonstram sensibilidade focal e inchaço longe da linha articular. Além disso, distúrbios não articulares raramente têm sinovite, inchaço, crepitação, instabilidade ou deformidade da própria articulação.

Pode ser difícil diferenciar a dor causada por doenças ósseas daquela de origem articular. Exemplos de doenças ósseas difusas são doença metabólica óssea, mieloma múltiplo e osteomielite multifocal. Em geral, as doenças ósseas causam dor que piora à noite. Esta categoria também deve ser considerada no diagnóstico diferencial de dor musculoesquelética. 3. Uma vez estabelecida a origem articular da dor, deve-se atentar para outras características relevantes, como duração da dor (aguda: < 6 semanas ou crônica: > 6 semanas); o número de articulações acometidas (mono, oligo: ≤3, ou poliartrite) e distribuição de dor nas articulações, se a dor é inflamatória (rigidez matinal > 30 min, acompanhada de sintomas sistêmicos, sinais inflamatórios locais e evidências laboratoriais de inflamação, como elevação de VHS / PCR, trombocitose, anemia de doença crônica, etc.) ou não inflamatória. Portanto, um paciente com artrite (dor nas articulações e inchaço) pode ser classificado em uma das categorias apresentadas na Tabela 1.

Portanto, monoartrite, que é artrite de uma única articulação, pode ser aguda ou crônica e inflamatória ou não inflamatória. Monoartrite Inflamatória Aguda A monoartrite inflamatória aguda é uma emergência reumatológica. As causas mais importantes são artrite infecciosa (séptica), artrite gotosa aguda, pseudogota, artrite reativa e apresentação inicial de poliartrite. O diagnóstico de artrite séptica deve não ser ignorado, pois o atraso no início da antibioticoterapia pode levar a danos permanentes à cartilagem da articulação. A história deve incluir história de febre e envolvimento de outras articulações. A presença de sinais clássicos de inflamação - rubor, calor, edema e dor - facilita no diagnóstico de artrite inflamatória aguda. A análise do líquido sinovial é o teste mais importante na avaliação emergencial da artrite monoarticular aguda. O líquido sinovial deve ser enviado para contagem de células, coloração de gram, cultura bacteriana e também examinado para cristais sob microscópio de luz polarizada. A) Artrite bacteriana não gonocócica (séptica artrite) Artrite séptica é uma real emergência reumatológica porque pode destruir rapidamente a cartilagem articular. Artrite séptica pode desenvolver de forma fulminante com febre alta, confusão e toxicidade acentuada ou pode ser subaguda com pouca ou nenhuma febre . A articulação do joelho é a articulação mais comumente envolvida, seguida de quadril e menos comumente o ombro, o punho e o cotovelo. Pacientes com AR tem maior chance de desenvolver artrite séptica . Anormalidade articular prévia e articulação

protética (prótese) também aumenta significativamente a probabilidade de desenvolver artrite séptica. É importante descartar artrite séptica em qualquer paciente com AR que apresenta articulação avermelhada, quente e inchada. O líquido sinovial geralmente revela uma contagem de células brancas > 50.000 células / µl. Staphylococcus aureus é a causa mais comum de artrite séptica não-gonocócica. Outros patógenos incluem Streptococcus pneumoniae e bacilos gram-negativos. Relatórios na literatura mostram um aumento da incidência de S. aureus resistente à meticilina. O tratamento para artrite séptica consiste em admissão hospitalar e antibioticoterapia intravenosa (IV) empírica adequada (também para cobrir o S. aureus) ser iniciado assim que as amostras para a coloração de gram e cultura forem obtidas para evitar a destruição da articulação. A drenagem diária deve ser feita em articulações acessíveis, como do joelho. A consulta ortopédica deve ser solicitada porque certas articulações, como ombro e quadril, podem requer artrotomia e drenagem aberta. Não há papel dos antibióticos intraarticulares. B) Artrite gonocócica Principal causa de artrite infecciosa em pessoas jovens (< 40 anos de idade). O organismo causador é Neisseria gonorrhoeae e a artrite é uma consequência da bacteremia decorrente da infecção gonocócica ou, mais frequentemente, da colonização gonocócica assintomática da mucosa da uretra, colo do útero ou faringe. As mulheres estão em maior risco durante a menstruação e durante a gravidez e, no geral, são duas a três vezes mais propensas a desenvolvem infecção gonocócica disseminada (DGI) e artrite. DGI é uma síndrome que envolve febre, calafrios, erupção cutânea e artrite, do tipo migratória com tenossinovite predominantemente nos joelhos, mãos, pulsos, pés e tornozelos. Apresenta, ainda, importantes achados na pele do tronco e na superfície extensora das extremidades, pápulas que progridem para pústulas hemorrágicas. A verdadeira artrite séptica gonocócica é uma monoartrite de quadril, joelho, tornozelo ou punho. Artrite séptica gonocócica é menos comum que a síndrome DGI e sempre segue DGI, que não é reconhecida em um terço dos pacientes. O líquido sinovial geralmente contém > 50.000 leucócitos/L; o gonococo é apenas evidente, ocasionalmente, em esfregaços corados por gram e a cultura do líquido sinovial é positiva em < 40% dos casos. Culturas sanguíneas são quase sempre negativas. O tratamento consiste em ceftriaxona (1 g IV ou intramuscular a cada 24 h), para cobrir possível resistência de organismos à penicilina, até a resolução de sinais locais e sistêmicos. Isto pode ser seguido por ciprofloxacina oral (500 mg duas vezes ao dia) para completar o curso de 10-14 dias. C) Artrite induzida por cristais Gota, causada por cristais de urato monossódico, é o tipo mais comum de monoartrite inflamatória. Acontece quase sempre em um homem acima dos 40 anos. Geralmente, apenas uma articulação é afetada inicialmente, mas a gota aguda poliarticular pode ocorrer em episódios subsequentes. A articulação metatarsofalângica do primeiro dedo do pé muitas vezes está comprometida, mas as articulações do tarso, tornozelos e joelhos também são, comumente, afetadas. O primeiro episódio de artrite gotosa aguda frequentemente acontece à noite com dramáticas dores articulares e inchaço. A dor pode ser tão excruciante que o paciente pode até não tolerar o toque das roupas de cama. As articulações rapidamente se tornam quentes, vermelhas e sensíveis, pode haver descamação da pele sobrejacente à articulação com uma aparência clínica que muitas vezes imita a da celulite. Os ataques iniciais tendem a diminuir espontaneamente dentro de 3 a 10 dias e a maioria dos pacientes têm intervalos de duração variável sem sintomas residuais até o próximo episódio. Ataques posteriores podem ser monoarticulares ou poliarticulares. Certos eventos podem precipitar a artrite gostosa aguda - incluem ingestão excessiva de álcool, excesso dietético, trauma e cirurgia.

D) Pseudogota Cristais de pirofosfato de cálcio diidratado podem causar uma monoartrite que é clinicamente indistinguível da gota, e assim é chamada frequentemente pseudogota. A pseudogota é mais comum no joelho e pulso, mas foi relatada em uma variedade de outras articulações, incluindo a primeira articulação falangeana metatársica (MTP). Entre outros cristais conhecidos por causar monoartrite aguda podemos citar apatites, oxalato de cálcio e cristais líquidos de lipídeos. Monoartrite Inflamatória Crônica As causas da monoartrite inflamatória crônica são infecções indolentes como a tuberculose (TB), brucelose, infecções fúngicas e infecções parasitárias raras. Qualquer paciente que se apresenta com monoartrite inflamatória crônica deve ser submetido a análise de líquido sinovial especialmente para análises microbiológicas e / ou biópsia sinovial que deve ser feita a fim de obter um diagnóstico correto. Outras causas importantes de monoartrite inflamatória crônica são gota de tophaceous e artrite imunoinflamatória devido condições autoimunes, como espondiloartrite (SpA), LES ou AR. Em geral, esta categoria continua sendo um diagnóstico de exclusão. A) Artrite tuberculosa Aproximadamente 10-11% das TB extrapulmonares envolvem ossos e articulações (TB osteoarticular). O sítio mais comum da TB osteoarticular é a coluna vertebral, seguida pela artrite tuberculosa periférica. A artrite tuberculosa ocorre principalmente como uma artrite monoarticular crônica de quadril ou joelho (cerca de 85%), mas pode envolver outras articulações. O início da artrite tuberculosa é tipicamente insidioso com dor e inchaço de uma única articulação, mas os sinais de inflamação podem ser limitados. A artrite tuberculosa é geralmente causada por reativação de um foco sem hematogênese e não precisa estar associado à doença ativa em outros lugares; também pode se espalhar a partir de osteomielite adjacente. Os fatores de risco para o desenvolvimento da TB osteoarticular inclui indivíduos de baixo nível socioeconômico, alcoolismo, diabetes mellitus, infecção por HIV, corticoterapia e outras doenças crônicas. A TB do quadril geralmente apresenta dor leve a moderada na virilha, coxa ou joelho . Crianças geralmente se apresentam mancando. Em repouso, o quadril é, geralmente, mantido em uma postura flexionada e abduzida. É comum encontrar atrofia dos músculos glúteos e sensibilidade na virilha . Radiografias simples no estágio inicial da doença não são diagnósticas, mas em estágios posteriores pode haver destruição do colo do fêmur, acetábulo e abscesso frio. A TB do joelho geralmente se apresenta com dor de início insidioso, inchaço e rigidez. Outras apresentações incluem mancar e redução do movimento do joelho. A articulação é geralmente quente ao toque; sinovite e efusão estão comumente presentes. Espasmo muscular e derrame sinovial resultam em deformidade de flexão. Radiografias simples no estágio inicial da doença mostrarão edema de tecido mole e, subsequentemente, dano à cartilagem articular, que resultará em estreitamento do espaço articular, irregularidade da superfície da cartilagem e áreas de destruição da epífise. Um alto índice de suspeita é necessário para diagnóstico precoce. O rendimento do esfregaço de líquido sinovial para bacilos ácidos resistentes é de apenas 20-40%, enquanto a cultura pode tornar-se positiva em até 80% dos casos. A análise do líquido sinovial mostra contagens celulares elevadas sem características específicas. Níveis muito baixos de glicose no líquido sinovial podem contribuir para o diagnóstico de TB. A biópsia sinovial é uma necessidade quando houver dúvida na confirmação do diagnóstico de artrite monoarticular inflamatória.

O tratamento da artrite tuberculosa é o mesmo que para outras formas de TB. A fase intensiva consiste de administração de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses, seguida por uma fase de continuação da rifampicina e isoniazida por mais 4 meses. A quimioterapia intermitente de curta duração não foi avaliada em TB osteoarticular. A duração ideal da terapia também ainda está incerta. Assim, cada paciente deve ser avaliado individualmente e, quando necessário, a duração do tratamento pode ser prolongada para um dado paciente. B) Infecções fúngicas A artrite fúngica é uma doença rara, mas não deixa de ser um importante diagnóstico diferencial de monoartrite crônica. Geralmente segue um curso crônico indolente de vários meses o que atrasa o diagnóstico e leva ao tratamento inadequado com esteroides intra-articulares e sistêmicos. Vários fatores predisponentes que deprimem o sistema imunológico foram relacionados como a causa do desenvolvimento de artrite fúngica. Espécies de cândida raramente podem causar artrite séptica. A monoartrite isolada é causada pela direta inoculação intra-articular de fungos que habitam a pele ou como uma complicação da candidíase hematologicamente disseminada. A candidíase disseminada com artrite concomitante é observada em pacientes com transtornos subjacentes graves, usuários de drogas intravenosas ou após antibioticoterapia prolongada. Em raros casos relatados a inoculação direta foi causada por injeção repetida de uma articulação ou por conta de um contaminante durante a cirurgia articular. O organismo causador em 80% dos casos é Candida albicans e os casos restantes são causados por Candida tropicalis. O joelho é a articulação mais comumente afetada, embora qualquer outra articulação periférica ou da coluna também possa ser afetada. A maioria dos casos é monoarticular e a osteomielite está frequentemente presente. O diagnóstico é alcançado isolando o organismo através da cultura do aspirado do fluido articular ou osso. O tratamento com anfotericina B é eficaz e a destruição articular com perda de função ocorre em apenas uma pequena porcentagem dos indivíduos. Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis e Histoplasma capsulatum são causas raras de monoartrite crônica. Artrite devido a estes fungos dimórficos resulta de semeadura hematogênica ou extensão direta de lesões ósseas em pessoas com doença disseminada. A infecção por Sporothrix schenckii é comum entre jardineiros e outras pessoas que trabalham com solo ou musgo esfagno. O envolvimento articular é raro. A esporotricose articular é seis vezes mais comum entre homens do que entre mulheres, e alcoólatras e outros hospedeiros debilitados correm risco de infecção poliarticular. A tenossinovite, com ou sem síndrome do túnel do carpo, está associada a inoculações profundas. Se não tratada, a infecção levará a osteomielite. C) Causas imuno-inflamatórias de monoartrite inflamatória crônica O grupo de doenças SpA consiste em espondilite anquilosante (EA), artrite reativa, artrite psoriásica (APs), artropatias associadas a doença inflamatória intestinal (DII) e EpA indiferenciada. Um padrão de artrite periférica que é assimétrico, oligoarticular e predominantemente do membro inferior, é característico desse grupo de doenças. O diagnóstico de EpA em paciente com monoartrite crônica é sugerido pela presença de dor lombar inflamatória ou entesite ou dactilite com uma característica de EpA, como psoríase, IBD, infecção anterior, HLA-B27, uveíte, sacroiliíte inflamatória na ressonância magnética ou radiografias simples. A artrite periférica na EA envolve predominantemente os membros inferiores, especialmente o joelho.

A artrite reativa comumente apresenta-se com monoartrite de tornozelo ou joelho. História de infecção precedente ou uretrite pode ser detectada em 40% dos casos. O líquido sinovial não apresentará nenhum organismo. Outras doenças sistêmicas imuno-inflamatórias que podem estar associadas à artrite monoarticular crônica são AR, LES e doença de Behçet. Portanto, uma vez que infecções indolentes, como tuberculose, brucelose e infecções fúngicas, constituem a maior parte das monoartites inflamatórias crônicas, a microbiologia do líquido sinovial e / ou biópsia deve ser realizada afim da obtenção do diagnóstico real. Monoartrite Aguda Não Inflamatória As causas da monoartrite não inflamatória aguda incluem trauma, hemorragia na articulação (hemartrose) e reumatismo palindrômico. O trauma de uma articulação pode levar a desarranjo interno, hemartrose ou fratura. Esses pacientes devem ser avaliados com radiografias simples e encaminhados ao cirurgião ortopédico. Lesões penetrantes de espinhos, fragmentos de madeira ou outros materiais estranhos podem causar monoartrite não inflamatória. Há relatos de casos de corpo estranho na articulação (sinovite por corpo estranho) apresentando-se como artrite séptica. A) Hemoartrose A causa mais comum de hemoartrose é por distúrbio congênito, como a hemofilia. A hemofilia é uma desordem genética recessiva ligada ao sexo, caracterizada pela ausência ou deficiência do fator VIII (hemofilia A ou hemofilia clássica) ou do fator IX (hemofilia B ou doença de Natal). A hemoartrose aguda espontânea ocorre comumente em ambos os tipos de hemofilia. O acúmulo espontâneo recorrente de sangue na articulação pode levar a uma artrite deformante. A hemoartrose não é comum em outros distúrbios da coagulação, como doença de von Willebrand, deficiência do fator V, terapia com varfarina ou trombocitopenia. A hemoartrose ocorre quando a criança começa a andar e correr. As articulações mais comumente afetadas são os joelhos, tornozelos, cotovelos, ombros e quadris. Na fase aguda da hemorragia a articulação está quente, inchada e sensível. O paciente segura a articulação afetada em flexão e protege contra qualquer movimento. O sangue na articulação é reabsorvido durante o período de uma semana ou mais, e a dor, inchaço e sensibilidade diminuem. A hemoartrose recorrente resulta em artrite crônica, o inchaço persiste e desenvolve-se uma deformidade da articulação. O diagnóstico de hemoartrose deve ser considerado em um jovem do sexo masculino que apresenta inchaço recorrente em articulação dolorosa, que melhora gradativamente em seu próprio tempo. O tratamento da hemoartrose consiste na infusão imediata do fator VIII ou IX ao primeiro sinal de hemorragia articular ou muscular. Deve-se administrar paracetamol ou inibidores de Cox-2 para alívio da dor, e geralmente evita-se anti-inflamatórios não-esteroides não seletivos devido ao risco teórico de potencializar o sangramento. Monoartrite Crônica Não Inflamatória As doenças envolvidas nesta parte são osteoartrite de articulação simples (OA), osteonecrose, articulaçã...