Anestésicos NÃO- Voláteis - Opioides E Quetamina PDF

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Aula do Dr Fernando, de anestesiologia, sobre anestesicos não volateis, mais especificamente opioides e quetamina...

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TRANSCRIÇÃO DA AULA12 - 27/04/2018: ANESTÉSICOS NÃO-VOLÁTEIS - OPIOIDES E QUETAMINA ANESTESIOLOGIA – DR. FERNANDO Francisco Júnior, João Victor, José Neto e Márcio Henrique MedUESPI 35 Lembrando que os anestésicos gerais podem ser intravenosos (hipnóticos, “fazem dormir”), opioides (narcóticos, analgésicos) e cetamina (hipnóticos e “diminui a dor”). Atuam diminuindo a ocorrência de potenciais de ação: potencializando NT inibitórios ou antagonizando NT excitatórios. Hipnóticos (propofol, tiopental, benzodiazepínicos) – potencializam o GABA. Dexmedetomidina: diminuição na NE (NT excitatório que acorda o córtex). Principal NT excitatório é o glutamato.

OPIOIDES Nós temos opioides endógenos (endorfinas, encefalinas e dinorfinas) que interagem com nossos receptores opioides (temos famílias de receptores opioides, sendo que os mais importantes clinicamente são receptores “mi”, “kapa” e “delta”). Receptores opoioides são encontrados em várias partes do corpo, mas no SNC está especialmente na medula espinhal (local chamado substância gelatinosa, no corno posterior da ME) e em níveis supraespinhais (especialmente no tálamo e hipotálamo – componentes do diencéfalo, e a substância cinzenta periaquedutal). População de neurônios que fica meio espalhada e que pega bulbo, ponte e mesencéfalo – formação reticular/ essa formação faz “panelinhas” que compõem os centros, como o do vômito, da respiração, vasomotor, núcleos da rafe. No mesencéfalo passa o aqueduto cerebral, que une os terceiros e quarto ventrículos – em volta do mesencéfalo, essa formação reticular concentra uma grande quantidade de neurônios Logo, esse conjunto de corpos de neurônios que faz parte da formação reticular recebe o nome de substância cinzenta periaquedutal (faz parte da formação reticular do mesencéfalo). Receptores opioides do corpo também interagem com substâncias exógenas (descobertos inicialmente como derivados de alcaloides da papoula – flor que vai dar origem à heroína). Extratos de papoula eram conhecidos por chineses há milênios, usados para tratar diarreia, como é feito ainda hoje. Principal opioide exógeno em anestesia: morfina (opioide padrão – não quer dizer que é o melhor ou mais caro, mas sim que é com ele que os outros são comparados – há melhores, mais potentes, mais lipossolúveis). Há também a meperidina, o fentanil (opioide mais usado em anestesia, 50x mais potente que a morfina), sufentanil, alfentanil e remifentanil (um dos mais novos). São baratos, todos são disponíveis; o remifentanil é o mais caro, porém já barateou muito. MECANISMO DE AÇÃO: Sinapse nociceptiva (transmite dor): chegada do potencial de ação ao terminal sináptico libera NT que transmitem sensação de dor. Membrana pré-sináptica, há abertura dos canais de cálcio e influxo desse íon, gerando a exocitose desses NT (principais NT excitatórios da dor: substancia P, glutamato – principal e aspartato). Interação desses NT da dor com receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) – receptor está acoplado a um canal iônico de sódio, que se abre e gera influxo de sódio – quantidade de cargas negativas no interior da célula diminui, membrana despolariza – transmissão da dor (normal). Temos receptores opiáceos na membrana pré-sináptica (supondo que seja um receptor mi; quando administra-se morfina ou qualquer outro opioide, há interação com o receptor mi, e bloqueio dos canais de cálcio, impedindo ou reduzindo a liberação de NT da dor); portanto, o opioide age bloqueando a liberação dos NT excitatórios da dor pelo bloqueio dos canais de cálcio.

Receptor pode estar acoplado a um canal iônico (ionotrópico) ou pode gerar um segundo mediador que vai agir no canal (metabotrópico); no caso dos opioides, trata-se de receptor metabotrópico, no caso do receptor do propofol, é ionotrópico. Porém, há ainda receptores opiáceos da membrana pós-sináptica; o mesmo fármaco vai interagir também nessa membrana pós-sináptica (o receptor está ligado a um outro canal, o canal de potássio, que se abre com a chegada do fentanil, por exemplo). Ou seja, o receptor mi pós-sináptico abre canal de potássio, fazendo com que ele saia da célula – perda de carga positiva, interior do neurônio fica mais negativo (hiperpolarizado – mais difícil gerar potenciais de ação). Portanto, o opioide age simultaneamente nos receptores mi pré e pós-sinápticos inibindo a ação dos NT excitatórios, seja inibindo sua liberação (por bloqueio de canais de cálcio), seja aumentando a abertura dos canais de potássio pós-sinápticos (hiperpolarizando a membrana, dificultando a ocorrência de potenciais de ação). Há muitos receptores kapa a nível medular, e delta no instestino (tratamento da diarreia) – todos metabotrópicos. SISTEMA NERVOSO CENTRAL: Sedação leve, onde a analgesia é mais importante que a hipnose. Quem acorda o SN do cérebro? Substância reticular ativadora ascendente (SRAA) – núcleos colinérgicos (secretam Ach) na junção mesencéfalo-pontina, locus ceruleus (secreta NE) e núcleos mediais da rafe (secretam serotonina- 5-HT) – essas secreções de NT são para “acordar” o córtex. Núcleo pré-ópticoventrolateral (no hipotálamo) secreta GABA, que é potencializado pelos hipnóticos (propofol, tiopental, benzodiazepínicos e etomidato); esse GABA secretado é responsável por inibir núcleos colinérgicos, locus ceruleus, núcleos da rafe e núcleo túbero mamilar (que iriam acordar o córtex) – HIPNOSE. Dexmedetomidina- diminuir a liberação de NE. Núcleo túbero mamilar (hipotálamo) secreta histamina. Quando se toma opiode, além de analgesia, há uma sedação pelo alívio da dor. Diminui muito pouco o metabolismo do SNC. Disforia: “barato”, “noia”, “lombra”; em alguns medicamentos opiáceos é mais frequente. Raquianestesia e peridural – pode cursar com tremores e calafrios – desconforto (com o opioide meperidina o tremor passa), porém quase não mais se encontra meperidina nos hospitais, em seu lugar está sendo usada a clonidina, um alfa 2 agonista. Administração de opioide subitamente, “de uma vez”, agirá nos núcleos da base, desencadeando uma resposta muscular motora muito intensa, com rigidez tóracoabdominal e dificuldade respiratória (mesmo com a pessoa acordada) – pessoa não ventila, sendo necessário BNM; logo, a administração deve ser feita gradualmente. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Bom perfil hemodinâmico (não gera taquicardia nem hipotensão). Opioide age no núcleo do vago – bradicardia (pode-se usar o pancurônio como BNM, pois ele aumenta a FC, gerando um equilíbrio); exceção: meperidina – dá taquicardia. Não deprimem o inotropismo (interessante do aspecto cardiovascular). Não dá hipotensão. Morfina e meperidina podem liberar histamina – vasodilatação – queda de pressão (pode dar hipotensão por conta da histamina, não por conta do opioide em si). Bastante usado na cirurgia cardíaca. SISTEMA RESPIRATÓRIO: Deprime a ventilação (lembrando que a formação reticular fica no mesencéfalo, ponte e bulbo; o centro respiratório fica na formação reticular do bulbo, esse centro tem receptores opioides do tipo mi, portanto se for administrado fentanil haverá diminuição da frequência respiratória). (Na medula, há receptor mi e kapa, ambos medeiam analgesia – no caso de usar um remédio para dor que ative apenas receptor kapa, a analgesia será em nível espinhal, sem depressão respiratória – há um opioide que agem em kapa, mas não em mi – analgesia pelo receptor kapa sem depressão respiratória – nalbufina (agonista kapa, não é agonista mi).

Pode gerar ligeira tosse, quando chega nos pulmões, em virtude da liberação da histamina a nível de brônquios no pulmão (todos opioides podem liberar histamina a nível de pulmões). Inibidores da tosse - um dos usos antigos dos opioides era como antitussígenos (especialmente a codeína) – dependência (inibem o centro da tosse). (injeção na veia vai para o coração direito e para o pulmão, causando tosse. De lá vai para o coração esquerdo e chega ao cérebro, inibindo o centro da tosse) Intoxicação por opioides: pode reconhecer pelos olhos, pois opioides causam miose (puntiforme) – inervação do musculo esfíncter da pupila é por sistema nervoso involuntário autônomo. Nervo oculomotor (III par) – músculos do bulbo do olho, exceto reto lateral (abducente) e oblíquo superior (troclear); nervo nasce no mesencéfalo e vai inervar a musculatura extrínseca do olho – motor voluntário. Se um nervo é motor voluntário, tem apenas um neurônio do SNC até a fibra; se é do SNA, tem 02 neurônios (pré e pós-ganglionar). Quem carrega as fibras parassimpáticas para o globo ocular é o terceiro par. III par: parassimpático (fibra pré ganglionar longa). Tem fibras autonômicas parassimpáticas (núcleo de Edinger Westphal – fica na substância cinzenta periaquedutal) e fibras voluntárias (núcleo oculomotor). Bastante receptor opioide na substância cinzenta periaquedutal – ativa núcleo de Edinger Westphal – miose. TRATO GASTROINTESTINAL: Opioide gera constipação por receptor delta (chineses – estrato de papoula para combater diarreia – combate de peristaltismo; ainda hoje é usado, como a loperamida ou imosec, que é um opioide – age diminuindo atividade parassimpática do plexo mioentérico). EFEITO COLATERAL: provoca náuseas e vômitos pela ativação da zona quimiorreceptora do gatilho. Centro do vômito está na formação reticular do bulbo, e é ativado por uma área que fica no assoalho do quarto ventrículo, a área postrema, onde se encontra a ZQR, que possui receptores opioides. O opioide administrado interage com os receptores da ZQR e a ativa, levando a pessoa ao vômito. Atenção especial a esse efeito causado pelo tramadol. Nesse caso, deve-se fazer um antiemético. SISTEMA URINÁRIO: pode provocar retenção urinária. Parassimpático é craniossacral; o músculo que contrai para promover a micção é o detrusor da bexiga, inervado por fibras parassimpáticas. O opioide vai promover uma diminuição da ação desses neurônios sobre o detrusor – retenção urinária (acontece muito em bloqueios espinhais, raquianestesia ou peridural, em que opioide é colocado junto para reduzir dor pós-operatória) Após histerectomia ou prostatectomia deixa-se uma sonda vesical, portanto não há problemas relacionados à retenção urinária com os opioides ANTÍDOTO DOS OPIOIDES: naloxona (narcan) Paciente intoxicado por opioides: FC baixa (a menos que seja meperidina), miose, com náuseas – uso de naloxona para antagonizar os efeitos do opioide (começa usando em poucas doses, se não houver reversão do quadro, pensa-se em outra coisa) Ex.: heroína é um opioide. Naloxona deve ser usado com cuidado, por isso começa-se em doses baixas, em virtude de antagonizar também os opioides endógenos (podendo ter crises hipertensivas e edema agudo de pulmão). METABOLIZAÇÃO: alguns são mais lipossolúveis que outros, esses são mais metabolizados no fígado (fentanil, sufentanil, alfentanil – metabolização eminentemente hepática, oxidação e glicuronização). Os menos lipossolúveis são metabolizados no rim (morfina e meperidina – precisam de uma excreção renal). O remifentanil tem metabolização plasmática; em sua molécula há uma ligação éster, degradada por esterases, por isso só dura 15 minutos, de modo que só é usado por infusão contínua. Código dos frascos: linha amarela (hipnóticos), linha azul (opioide), linha roxa ou lilás (vasomotoras).

QUETAMINA Propriedades de hipnose e analgesia. Bloqueia receptor NMDA, tendo sua função analgésica. Analgesia multimodal (uso de quetamina e opioide). Efeito hipnótico da quetamina: para acordar o córtex a SRAA vai secretar serotonina, NE e Ach (“meia verdade”). Córtex cerebral recebe informações de dentro e de fora do corpo; imensa maioria das informações eu chegam no córtex cerebral passam antes pelo tálamo. SRAA vai acordar o córtex, mas antes vai passar pelo tálamo (de fato é o tálamo quem acorda o córtex – sem o tálamo a pessoa não acorda) Ex.: AVC que acomete o tálamo – coma (acometimento é do tálamo para o córtex, região abaixo do tálamo pode ficar preservada, a exemplo da região mesencefálica, de onde parte o controle da abertura pupilar – pessoa pode ficar de olho aberto, com alguns reflexos pupilares, mas sem estar acordado – coma vigil). Tálamo acorda o córtex secretando glutamato, porém os receptores NMDA também estão bloqueados (bloqueio da dor). Bloqueio da dor e da consciência tálamo-cortical. Hipnóticos bloqueiam a SRAA; a quetamina bloqueia o eixo tálamo-cortical, logo não vai interferir com a respiração. Quetamina tem uma propriedade de inibir a receptação de catecolaminas (principal forma de neutralizar as catecolaminas não é as destruindo, mas recaptando-as). Uso de quetamina: aumento da atividade simpática (não deprime a ventilação nem baixa a pressão diferente de propofol e tiopental) – bom para paciente vítima de trauma. SISTEMA NERVOSO CENTRAL: Gera inconsciência (diminui ativação do córtex pelo tálamo pela via glutaminérgica). Analgesia: inibição dos NT da dor nos receptores NMDA. Amnésia – potente amnético (ligada ao hipocampo). Estimula o córtex do sistema límbico, relacionado com as emoções e representado pelo giro do cíngulo (em volta do corpo caloso) – “beira, borda”, em latim, é limbo - (pessoa pode ter emoções boas ou ruins pela quetamina). Aumento do metabolismo cerebral, do FSC e PIC (não é bem-vindo em TCE). SISTEMA CARDIOVASCULAR: Por si só produz uma depressão miocárdica, mas esse efeito é mascarado pela atividade das catecolaminas (catecolaminas aumentam as 04 propriedades do coração: automatismo, cronotropismo, inotropismo e dromotropismo) – não gera hipotensão. Taquicardia e hipertensão. Piora as arritmias (principalmente taquiarritmias). SISTEMA RESPIRATÓRIO: Afeta muito pouco, pois praticamente não tem atividade no SRAA nem na formação reticular como um todo. Aumenta a secreção de vias aéreas, aumenta a salivação. Promove broncodilatação (bom para quem tem DPOC, asma). Estado de mal asmático pode-se apelar pela quetamina (internação) – quando nenhuma outra terapia responder. OLHO: Aumenta a pressão intraocular, evitada em cirurgias oftálmicas. Quetamina poderia ser o anestésico ideal, pois não deprime a ventilação, dá analgesia, dá hipnose, não dá bradicardia, é broncodilatadora mas tem 02 coisas que desfavorecem seu uso: Reações psicológicas desagradáveis e dificuldade na avaliação do plano anestésico (avaliação do plano anestésico na anestesia geral é feita pela hemodinâmica, Ex.: paciente chega com 13/9, é anestesiado e fica com 10/6 - anestesiado). No caso da quetamina a pressão continuaria 13/9 pela redução da receptação de catecolaminas, não permitindo saber ao certo como anda a anestesia geral. EFEITOS ADVERSOS:

Reações psicológias desagradáveis – pessoas que têm problemas psíquicos, casos de psicose – evita-se usar quetamina; para não ter reações psicológicas desagradáveis, antes de dar a quetamina pode-se dar doses baixas de benzodiazepínico (midazolam). Quetamina é uma mistura racêmica, de modo que as formas dextrogiras não provocam reações psicológicas desagradáveis (opta-se pela dextroquetamina); continua o uso de benzodiazepínico. Hipersecreção das vias aéreas (não recomendada, por exemplo, para endoscopia) – para combater, usa-se atropina ou escopolamina....