Appunti, lezione 5 II - esame di anatomia patologia - prof. Esposito - a.a. 2008/2009 PDF

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esame di anatomia patologia - prof. Esposito - a.a. 2008/2009...

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Cutillo Federica

13/05/08 prof. Agozzino Continuiamo il discorso di patologia mitralica perché la volta scorsa mi pare abbiamo fatto la floppy mitral valve, resta da chiarire l’etiopatogenesi della floppy mitral valve. Come abbiamo detto la floppy mitral valve, i sinonimi sono infiltrazione o degenerazione mixomatosa della mitrale o sindrome del prolasso mitralico(è chiaro che la prima denominazione è una denominazione morfologica,la seconda è una denominazione clinica), è venuta fuori abbastanza recentemente con lo sviluppo della ecocardiografia,l’eco-mono ma soprattutto quella bidimensionale ha evidenziato questa patologia che abbiamo detto da un punto di vista clinico è caratterizzata dal prolasso del lembo anteriore o posteriore della mitrale nell’atrio sinistro,ecco perché si chiama sindrome del prolasso mitralico.Talvolta,in una discreta percentuale di casi, è associata con cardiopatie congenite,tipo difetto interatriale,tipo ostium secundum. Sulla patogenesi si è discusso. Intanto la floppy mitral valve così come la floppy aortic valve è stata descritta inizialmente in un gruppo di patologie del connettivo su base genetica e il capofila di questo gruppo è la sindrome di Marfan che è una patologia genetica in cui adesso sono state identificate le alterazioni genetiche responsabili, soprattutto il gene che codifica la sintesi dell’elastina, proteina importante, principale costituente delle fibre elastiche. Questa sindrome di Marfan,che rientra nelle cosiddette sindromi patologiche del connettivo,la sindrome di Ehlers-Danlos,oppure l’osteogenesi imperfecta, sono un gruppo di patologie del connettivo caratterizzate da alterazione delle proteine connettivali. La sindrome di Marfan (bin laden sembra sia stato operato 2 volte per patologie cardiache per sindrome di Marfan): questi pazienti hanno un habitus caratteristico,cioè hanno un difetto di saldamento e di ossificazione delle cartilagini,per cui hanno le mani lunghe,gli arti lunghi rispetto al corpo, hanno una facies caratteristica, piuttosto oblunga e hanno una scioltezza delle articolazioni dovuta però a questo difetto del tessuto elastico. Non sono solo le alterazioni ossee e articolari che colpiscono questi pazienti, ma soprattutto le alterazioni cardiache e tra queste alterazioni cardiache c’è sia la floppy mitral valve sia la floppy aortic valve e poi c’e la dilatazione della radice aortica di cui parleremo dopo e la medio-necrosi cistica . Quindi questa patologia è stata descritta la prima volta in queste sindromi di Marfan ed è chiaro che questa sindrome di Marfan fa parte di quel deficit, quell’alterazione che abbiamo visto della lamina fibrosa, fa parte ovviamente delle alterazioni del connettivo. Poi con lo sviluppo dell’ecocardiografia questa floppy mitral valve è stata descritta anche in assenza di sindrome di Marfan,quindi in soggetti che non avevano le stigmate morfologiche,l’aspetto,le caratteristiche morfologiche del Marfan.Quindi questi casi,che poi sono i più numerosi perché tutto sommato l’incidenza della sindrome di Marfan non è molto alta,queste forme furono chiamate forme fruste di Marfan.Qual è la patogenesi?la patogenesi è che ci sia anche in queste forme fruste di Marfan un difetto genetico,che non è stato ancora identificato,delle strutture elastiche e connettivali per cui si arriva a questa alterazione. E’ certo che si tratta di una patologia prettamente degenerativa e quindi non c’è una componente infiammatoria;patologia che nel caso della mitrale(dalla registrazione risulta aorta) è dovuta al cedimento dei lembi valvolari per alterazione della lamina fibrosa,che rappresenta lo scheletro del lembo e quindi la struttura portante del lembo stesso,per cui nel momento in cui cede questa struttura così importante il lembo prolassa nell’atrio sinistro. L’altra ipotesi,però meno accreditata, è un’ipotesi emodinamica:partendo dal fatto che la floppy mitral valve è associata a difetto interatriale questa ipotesi postulava che fosse il maggior carico emodinamico cui era sottoposta la valvola di questi pazienti a determinarne il prolasso,il cedimento della lamina fibrosa e quindi in questo caso la alterazione era secondaria a un maggiore carico emodinamico. Patologie della radice della valvola aortica La valvola aortica ,come abbiamo detto, così come la polmonare, hanno una struttura nettamente diversa da quella delle valvole degli osti atrio-ventricolari,quindi gli osti arteriosi sono anatomicamente differenti e,poi vedremo, anche fisiopatologicamente differenti. Abbiamo visto che le valvole atrioventricolari avevano dei lembi, un anulus , e un apparato sottovalvolare ,corde tendinee e muscoli papillari che garantisce alla valvola la tenuta in corso di sistole,cioè quando la

valvola è chiusa. Nel caso invece degli osti arteriosi il meccanismo di chiusura è completamente differente:si tratta di un tubo i cui lembi hanno un aspetto definito a nido di rondine(nido di rondine significa che le commissure si inseriscono su piani diversi rispetto alla base del lembo,la parte intermedia del lembo si inserisce a livello dell’anulus,la commissura si inserisce a livello di una struttura che è detta cresta sopraortica(è una struttura identificata soprattutto dagli ecocardiografisti,che dista pressappoco un cm dall’anulus, dalla parte più profonda; quindi ha questo aspetto a nido di rondine che fa si che, (il meccanismo di chiusura della valvola qual è?), durante la diastole, cioè quando il sangue tende a refluire in basso, porta in giù i lembi che si affrontano per il margine libero e quindi la valvola si chiude. È un po’ come una valvola idrostatica, e quindi non c’è qui chiaramente un apparato sottovalvolare, ma c’è un anulus su cui si inserisce la porzione intermedia del lembo, c’è una cresta sopraortica su cui si inseriscono le commissure dei lembi, che sono tre, e poi c’è questa porzione che è interposta tra l’anulus e la cresta sopra-aortica e che è ovviamente aorta ascendente ( vi ricordo che l’aorta si divide in aorta ascendente, arco della aorta, aorta toracica e aorta addominale; l’aorta ascendente a sua volta si divide in aorta intrapericardica, quel tratto di aorta che è ancora all’interno del pericardio, e aorta extrapericardica). Questo tratto qui, la radice aortica, che il tratto interposto tra l’anulus e la cresta sopraortica è aorta intrapericardica. Questo tratto qui l’aorta fuoriesce dal pericardio e inizia l’arco della aorta. Questo tipo di struttura, diversa dagli osti atrio-venticolari ,fa si che anche la patologia e la fisiopatologia della aorta siano sensibilmente differenti. Patologia della valvola aortica Quali sono le patologie più importanti della valvola aortica? Anche la valvola aortica ha una patologia reumatica, abbiamo poi l’endocardite infettiva, la malattia distrofica calcifica e poi quella grossa fetta di patologia che viene definita malattia degenerativa della radice aortica, cioè quel tratto di aorta che abbiamo visto prima, associata o meno a floppy aortic valve, cioè a infiltrazione mixomatosa della valvola aortica. Sulla valvolopatie reumatica cronica c’è poco da dire perché ha le caratteristiche simili a quelle della valvolopatia reumatica cronica mitralica(aortica) , l’età di incidenza è la stessa più o meno intorno ai 40-50 anni, i più colpiti sono i maschi, si associa frequentemente a valvolopatia reumatica cronica della mitrale, quindi doppia valvolopatia reumatica cronica; i vizi più frequenti sono la stenosi e la steno-insufficenza, rara è l’insufficienza. Le alterazioni sono più o meno le stesse della valvola mitralica, cioè fibrosi, calcificazione sulle commessure e dal punto di vista istologico neovascolarizzazione dei lembi. Ovviamente sono assenti le alterazione dell’apparato sottovalvolare perché queste valvole non lo hanno. L’endocardite verrà trattata successivamente insieme all’endocardite mitralica. La malattia distrofica calcifica è una malattia prettamente aortica, c’è anche una malattia distrofica calcifica della mitrale ma è molto meno frequente e quindi non ha dignità nosologica di malattia a sè, mentre la malattia distrofica calcifica è una malattia abbastanza frequente, è una patologia della terza età, cioè l’età di incidenza è alta oltre i 60-70 anni,ma anche 80-90 anni (ora che la cardiochirurgia ha fatto passi da gigante si operano anche pazienti ultraottantenni). È una malattia che è caratterizzata da calcificazioni distrofiche sui lembi e sulle commessure e il cui vizio è generalmente una stenosi o steno-insufficienza. Tabella che mostra che nella nostra casistica il vizio valvolare più frequente, tra stenosi, insufficienza e steno-insufficenza della valvola aortica:  nella malattia reumatica è la steno-insufficienza, molto meno frequenti sono la stenosi pura e la insufficienza pura.  nella valvolopatia distrofica calcifica il vizio più frequente è la stenosi pura seguito dal 20% di steno-insufficenza mentre l’insufficenza pura nella degenerazione calcifica non c’è.  nella malattia non infiammatoria della radice aortica e nell’endocardite infettiva l’unico vizio presente è l’insufficenza pura; quindi non mi si venga a dire all’esame che nell’endocardite il vizio è la stenoinsufficenza, nell’endocardite proprio per le caratteristiche anatomopatologiche delle lesioni non ci può essere né una steno-insufficienza nè una

stenosi,ma il vizio è una insufficienza pura, così come nella floppy mitral valve o nella malattia degenerativa della radice aortica il vizio presente è solo insufficienza e questo proprio per le caratteristiche anatomo patologiche di queste due patologie. Diapositiva che mostra un esempio di valvulopatia reumatica in cui si vede la fusione delle commissure (questo è visto dal versante di afflusso,cioè dal versante ventricolare e quello è visto dal versante aortico,ovvero versante di efflusso) in cui si vede la fusione delle commissure e sul versante aortico la presenza di calcificazioni,si capisce benissimo che questa è una valvola stenoinsufficente perché l’ostio rimane questo,non si modifica in sistole o in diastole,per cui la valvola in sistole è stenotica,in diastole diventa insufficiente e quindi si ha un reflusso. A questo proposito vi devo dire che le la cardiopatie valvolari sono quelle alterazioni che si hanno sul miocardio in termini di ipertrofia prima e in termini di ipertrofia e dilatazione dopo dovute al vizio valvolare,nel senso che è chiaro che una valvola steno-insufficiente determina un aumento dei volumi telesistolici e telediastolici, un aumento del carico del ventricolo destro,influisce ovviamente sulla gittata in termini di dimensioni della gittata sistolica e quindi si ripercuote poi sulla patologia del miocardio e quindi la cardiopatie valvolari fanno parte delle miocardiopatie secondarie o delle cardiopatie specifiche che sono secondarie a delle alterazioni valvolari. Diapositiva che mostra un esempio di malattia distrofica calcifica: spesso si verifica in una situazione che non è una vera e propria malformazione ma fa parte di quelle variazioni anatomo fisiologiche. Abbiamo detto che le cuspidi aortiche sono tre (sia la polmonare che l’aortica hanno tre lembi);in alcuni casi,che sono considerati variazioni fisiologiche l’aorta può essere bicuspide,invece di averne tre ne ha due e in alcuni casi più rari può essere unicuspide,cioè può avere una sola cuspide. Quindi in condizioni normali abbiamo tre cuspidi,divise in cuspide coronarica sin,coronarica dx e cuspide non coronaria;nel seno di Valsalva coronarico sinistro origina la coronaria sin,nel seno di Valsalva coronarico destro origina la coronaria destra,dal seno non coronario non origina nessuna coronaria;in condizioni di variazione fisiologica si può avere una valvola bicuspide e questa valvola bicuspide più frequentemente e più precocemente va incontro a calcificazione rispetto alla valvola tricuspide. Alterazione della parete aortica L’aorta si divide in a ascendente a sua volta divisa in aorta intra ed extra-pericardica,arco dell’aorta,l’aorta toracica e l’aorta addominale. Anatomia dell’aorta:le arterie vanno divise in arterie elastiche e arterie muscolari,le arterie elastiche sono l’aorta e i rami prossimali,cioè succlavia,tronco comune, carotide;le a muscolari invece sono tutte le altre arterie. Qual è la struttura di un arteria:l’arteria è costituita da un’intima,a sua volta caratterizzata dallo strato di endotelio che poggia su un sottile strato di connettivo sottoendoteliale;dalla media a sua volta separata dall’intima dalla cosiddetta membrana elastica interna,la media è elastica nelle arterie elastiche e muscolare nelle arterie muscolari;l’avventizia, separata dalla media dalla cosiddetta membrana elastica esterna,nell’avventizia ci sono i vasa vasorum. Nelle arterie elastiche,come l’aorta la tonaca media è costituita da tante fibrille elastiche parallele le une alle altre e lasciano uno spazio in cui noi troviamo mucopolisaccaridi acidi,quindi sostanza fondamentale, troviamo fibrocellule muscolari lisce e troviamo una certa quota di connettivo. L’aorta subisce delle alterazioni fisiologiche con l’invecchiamento,se prendete l’aorta di un neonato vedete che la densità di fibrille elastiche per cm2 è molto maggiore di quella di un aorta di un soggetto di 80 anni perchè col tempo c’è una perdita,un invecchiamento,così come si ha un invecchiamento di tutti i connettivi,se voi paragonate la pelle di un soggetto di 80 anni a quella di un neonato vedete che l’elasticità è nettamente differente perché nel derma c’è una diminuzione delle fibre elastiche lo stesso avviene nell ‘aorta per cui col tempo c’è una diminuzione delle fibrille elastiche e delle fibrocellule muscolari lisce e un aumento del connettivo . Quando abbiamo parlato dell’aterosclerosi abbiamo detto che le fibrocellule muscolari lisce delle arterie sono particolari, hanno delle capacità particolari come quelle di possedere recettori per i polipeptidi vasoattivi, di trasformarsi in cellule mioistiocitarie, cioè cellule fagocitarie.

Unità lamellari: un’ unità lamellare elastica è costituita da due fibrille elastiche continue e dallo spazio tra esse interposto caratterizzato da mucopolisaccaridi acidi, fibrocellule muscolari lisce e connettivo. Questa patologia detta medio-necrosi cistica è una patologia degenerativa che colpisce in genere le arterie elastiche, non colpisce in genere le arterie muscolari e quindi può colpire l’aorta nel suo tratto ascendente ma anche nel suo tratto toracico e addominale e le altre arterie elastiche. E’ una patologia delle fibre elastiche caratterizzata da frammentazione e slaminamento delle fibrille elastiche, da una diminuzione delle fibrocellule muscolari lisce, (ecco perché si chiama medionecrosi, il termine necrosi si riferisce non alle fibrille elastiche ma alle fibrocellule muscolari lisce). La degenerazione delle fibrille elastiche lascia delle specie di cavità, ecco il termine cistica,quindi accumuli, cavità pseudocistiche di materiale mucoide alcian-positivo. Poi c’è una fibrosi cioè un aumento della quantità di collagene che comunque è presente nell’aorta. Quindi frammentazione e slaminamento delle fibrille elastiche, diminuzione o assenza delle fibrocellule muscolari lisce, accumulo di cavità pseudocistiche di materiale alcian-positivo e poi una fibrosi. Queste alterazioni sono già evidenti nell’invecchiamento, ma in questa patologia sono molto più accentuate. Tabella che mostra la nostra Casistica : abbiamo detto che le malattie degenerative della radice aortica, le malattie non infiammatorie e l’endocardite infettiva sono causa di insufficienza aortica pura; se noi consideriamo solo i dati dell’insufficenza pura le malattie più frequenti sono la malattia degenerativa della radice aortica, l’endocardite infettiva e la malattia reumatica. La patologia più frequente come causa dell’insufficenza pura è la malattia non infiammatoria della radice aortica associata alla floppy aortic valve, seguono endocardite infettiva e poi la malattia reumatica. Quindi questo tipo di patologia che andiamo a trattare adesso rappresenta la causa più frequente di insufficienza aortica. La medio-necrosi cistica può determinare o la dissezione aortica o la dilatazione della radice aortica. Quando si parla di dilatazione si parla di aneurisma. Possiamo avere nell’ambito della malattia degenerativa della radice aortica l’anuloectasia aortica,cioè la dilatazione dell’anulus e del tratto prossimale dell’aorta ascendente; questa dilatazione può essere a pera o a fiasco, cioè si dilata uniformemente tutta la circonferenza però la dilatazione è maggiore alla base e poi va diminuendo per cui l’aorta assume l’aspetto di pera o di fiasco. Può essere simmetrica, cioè la dilatazione è uniforme in tutto il tratto dell’aorta e quindi non va scemando (questa è la vera e propria ectasia); può essere una dilatazione localizzata ad un segmento della radice aortica e quindi si ha in questo caso la dilatazione o aneurisma dei seni del Valsalva. Le cause di dilatazione dell’aorta non sono solo le malattie degenerative, questo è un caso di aortite (diapositiva) di cui parliamo la prossima volta. Malattia non infiammatoria della radice aortica è parte di quel gruppo che determina l’anulectasia aortica ed è caratterizzata dalla dilatazione dell’anulus e della radice aortica(porzione di aorta ascendente che sta tra l’anulus e la cresta sopraortica) il cui substrato morfologico è la degenerazione della media,quindi è causata da medionecrosi cistica dell’aorta. Questa patologia si associa abbastanza frequentemente ad una infiltrazione mixomatosa del lembo valvolare, quella che viene definita floppy aortic valve , diciamo che le due patologie vanno di pari passo. Però se andiamo a dividere la nostra casistica vediamo che,( noi partiamo sempre dal vizio, cioè abbiamo esaminato un gruppo di pazienti che aveva una insufficienza aortica pura non infettiva e né da altra causa reumatica ma da patologia degenerativa) esaminando questi pazienti abbiamo visto che:  un gruppo di pazienti aveva la radice aortica dilatata ma delle cuspidi normali, non c’era infiltrazione mixomatosa;  in altro gruppo di pazienti aveva una radice aortica dilatata e una infiltrazione mixomatosa delle cuspidi, quindi una floppy aortic valve;  un terzo gruppo di pazienti aveva una radice aortica non dilatata e una floppy aortic valve. Siamo partiti dall’assunto che questi tre gruppi avevano insufficienza aortica,ma da che cosa è causata ?è dovuta a:  in quelli con radice aortica dilatata l’insufficenza è causata dalla dilatazione che determinando una diastasi dei lembi impedisce che questi si affrontino tra di loro e quindi

c’è un difetto dei lembi proprio per quella dilatazione e c’è il riflusso; nei pazienti con radice aortica dilatata e infiltrazione mixomatosa dell’aorta il meccanismo è lo stesso e si ha diastasi e reflusso;  nel terzo gruppo,in cui la radice aortica è normale il meccanismo è diverso non c’è diastasi dei lembi ma c’è un cedimento al pari di quello che avviene nella floppy aortic valve dove il lembo che ha una alterazione dello scheletro fibroso, cede proprio per il difetto strutturale del lembo e va nel ventricolo sinistro per cui c’è l’insufficeinza. Quindi possiamo concludere da questa analisi dei pazienti che si tratta sempre della stessa patologia, malattia non infiammatoria della radice aortica associata o meno a floppy aortic valve ma il meccanismo dell’insufficienza è diverso nei pazienti con radice aortica dilatata e in quelli con radice aortica non dilatata e floppy aortic valve . nei primi due gruppi è la dilatazione che determina l’insufficienza, nell’ultimo è l’alterazione strutturale del lembo valvolare aortico. Questo è importante perché ha una ricaduta terapeutica: se il paziente ha radice aortica dilatata quando lo vado ad operare gli vado a togliere la radice aortica dilatata e quindi gli devo mettere un tubo valvolare; se invece ho un paziente con radice aortica normale posso metterci la protesi o cambiare solo la valvola, però ribadisco che la patologia è la stessa; è una patologia degenerativa che può colpire lembi valvolari aortici e la radice aortica e l’entità delle lesioni può variare a seconda dei soggetti. La malattia degenerativa della radice aortica è stata identificata per la prima volta nel Marfan, questa patologia fa parte delle patologie del connettivo del Marfan, però poi è stata identificata anche in soggett...