Appunti, lezione 12 II - esame di anatomia patologia - prof. Esposito - a.a. 2008/2009 PDF

Preview

Summary

esame di anatomia patologia - prof. Esposito - a.a. 2008/2009...

Description

20/10/08 Agozzino Noi abbiamo parlato delle glomerulonefriti primitive e secondarie. Delle secondarie abbiamo parlato solo della lupus eritematosus e abbiamo citato le altre, poi abbiamo parlato anche di quelle ereditarie e infine restano da citare le forme metaboliche:

Glomerulopatie metaboliche 1forma diabetica 2amiloidosi Noi sappiamo che il diabete è caratterizzato da una microvasculopatia che colpisce tutte le arterie, tutte le arteriole e i microvasi a partire da quelli retinici a quelli ovviamente renali fino a quelli periferici; quindi la glomerulopatia diabetica non è altro che una manifestazione renale del diabete. Il diabete mellito, così si chiama, va diviso in due forme: una forma insulino dipendente o tipo I ed una forma insulino indipendente o tipo II. La patologia che si instaura nel diabete va sotto il nome di glomerulo sclerosi diabetica. Dal punto di vista clinico è caratteristica la proteinuria ed ha in realtà ha caratteristiche proprie di una sindrome nefrosica. La glomerulo sclerosi diabetica va divisa a sua volta in due forme: 1-forma diffusa 2-forma segmentale (definita nodulare) Nella forma diffusa c’è un aumento diffuso della matrice mesangiale per depositi di materiale Pas +, essenzialmente di natura glicoproteica con ispessimento diffuso della menbrana basale dei capillari e riduzione del lume dei capillari DIAPvede un aumento del mesangio non tanto per proliferazione, ma per deposizione di materiale e si vede; il mesangio è aumentato perché praticamente i segmenti del mesangio sono aumentati. Il mesangio aumentato non fa altro che strozzare il capillare. Quindi vi è alterazione diffusa della membrana basale dei capillari e aumento diffuso del mesangio, queste sono le caratteristiche della glomerulo sclerosi diffusa. La forma segmentale o nodulare, detta glomerulosclerosi di Kimstel-Wilson??, è più o meno la stessa alterazione solo che vi è un coinvolgimento segmentale diap questa è ancora una GS diffusa in cui si vede l’ispessimento del mesangio e la riduzione del letto capillare. Questa è invece una forma segmentale che è presente nel 25% dei reni diabetici ed invece di presentarsi diffusa si carattezza per la presenza di noduli. Noi abbiamo definito segmento l’unità costituita dal mesangio più i capillari che vi sono intorno. Un coinvolgimento di uno o più segmenti da parte delle stesse alterazioni che abbiamo visto per la forma diffusa ovvero aumento di depositi mesangiali e ispessimenti della membrana basale. DIAP questa vi fa vedere in microscopia elettronica e l’aumento del mesangio con deposizione di materiale elettrondenso; ancora un ingrandimento maggiore con ispessimento della membrana basale. Questa è un’impregnazione argentica in cui vi fa vedere l’ispessimento della membrana basale e questi noduli localizzati , mentre in questa zona il mesangio è normale. Una cosa caratteristica è che si ha l’ispessimento della membrana basale oltre che delle anse glomerulari anche dei tubuli, dato che la membrana basale dei tubuli non è altro che la continuazione di quella dei glomeruli. Accanto alla glomerulo sclerosi diffusa e nodulare abbiamo un altro tipo di lesione: le lesioni essudative-glomerulari. In realtà il processo è sempre lo stesso essudazione di materiale e sono caratterizzati da accumuli localizzati in varie parti del glomerulo di materiale eosinofilo che in realtà è costituito da fibrina (si tratta di cuffie di fibrina) si localizzano questi nella parete dei capillari, tra la capsula di Bowman e l’epitelio. È una lesione essudativa-insudativa simile a quelle che riscontreremo nella patologia vascolare ed in particolare nell’ipertensione. Questi depositi che si formano sono costituiti da immunoglobuline come ormai l’istochimica ha dimostrato(IgG).

Amiloidosi L’amiloidosi è una patologia caratterizzata dall’accumulo di materiale proteico nei vasi di vari distretti. L’amiloide, definendola in maniera imprecisa, è formata da proteine denaturate di derivazione plasmatica(?)siano esse albumina o globuline, che si depositano nei vasi e negli interstizi. Esistono 2 tipi di amiloide: la prima detta AA o in passato primaria ed una amiloidosi AL. La AA si associa a quella senile; la amiloidosi AL si identifica in quelle forme collegate a tumori delle plasmacellule , come per esempio mieloma multiplo. Macroscopicamente: osserviamo un aumento di volume dei reni. La caratteristica dell’amiloide è che si impregna con il liquido di lugol che è una soluzione iodoiodurata ( deve essere utilizzata su una sezione istologica non colorata). Dal punto di vista Istologico osserviamo una lesione focale e segmentale ( focale: meno dell’80% dei glomeruli) del mesangio con noduli eosinofili Pas-(l’amiloide è pas-?????) quindi non è materiale glicoproteico a differenza di quello del diabete. La localizzazione mesangiale si diffonde poi alla parete dei capillari e special modo in sede sub epiteliale. L’amiloide può essere omogenea o nella forma fibrillare con strutture micro fibrillari evidenziabili solo al microscopio elettronico. La forma omogenea si associa ad amiloidosi senile mentre la forma fibrillare è associata a malattie croniche nonché a tumori(carcinoma polmonare)ulcera gastrica cronica. DIAP ecco l’accumulo di amiloide in forma omogenea eosinofila che si deposita non solo a livello del segmento, ma anche tra l’epitelio e la membrana basale quindi nell’ambito della capsula. Questa vi fa vedere l’accumulo di materiale che mentre prima era omogeneo ora è fibrillare. Le altre glomerulopatie dismetaboliche le citiamo soltanto: -in corso di crioglobulinemia che è una malattia da precipitazione col freddo di globuline -le cosiddette paraproteinemie patologie cui c’è l’accumulo di paraproteine che possono essere catene gamma o catene lambda nel corso di mieloma multiplo, oppure possone essere macroglobuline nel caso di macroglobulinemia di waldesson(???), possono essere catene leggere nella malattia proprio definita a catene leggere, cloni di particolari proteine nelle patologie definite gammopatie monoclonali (che sono patologie spesso associate a linfomi, neoplasie del sistema linfatico, soprattutto a linfomi linfo….citomi(18.02) o linfomi tipo leucemia linfatica cronica, in cui si ha l’accumulo di immunoglobuline monoclonali). Le gammopatie monoclonali si identificano molto facilmente al quadro proteico elettroforetico per presenza di picchi monoclonali anomali. In ultimo malattie delle catene pesanti. DIAP vedete sempre l’amiloidosi con l’accumulo di materiale positivo al liquido di lugol. Qui l’amiloidosi forma delle vere e proprie fibrille.

Vasculopatie renali L’anno scorso abbiamo fatto la patologia dei vasi tra cui arterosclerosi,le arteriti. Il rene ha una ricca vascolarizzazione,viene irrorato dall’arteria renale che si sfiocca nelle arterie arcuate, nelle segmentali e altro. Il rene arteriosclerotico viene chiamato rene grinzo-arteriosclerotico. Per arteriosclerosi renale si intende arteriosclerosi dei grossi rami, mentre quando parliamo di rene arteriolosclerotico intendiamo anche l’interessamento delle arteriole. Il rene arteriosclerotico si associa a patologie come il diabete, l’ipertensione essenziale e la dislipidemia. Il rene grinzo post-arteriosclerotico si presenta con delle grosse cicatrici sulla superficie che non sono altro che esiti in fibrosi di pregressi infarti, la superficie appare liscia o finemente granulosa. Da un punto di vista istologico vi è la presenza di cicatrici sub capsulari, ma soprattutto alterazioni di tipo ischemico e quindi atrofia della corticale in particolare: sclerosi e atrofia dei glomeruli Fibrosi interstiziale intorno ai tubuli.

Trombosi della vena renale

La trombosi della vena renale è una patologia che colpisce particolarmente l’infanzia in genere i neonati. È secondaria a patologie che determinano una inspissatio sanguinis come nel caso delle gastroenteriti che nei bambini se non opportunamente reidratati determinano un notevole aumento della inspissatio saguinis e quindi un aumento dei fattori della coagulazione con possibilità di trombosi. Da un punto di vista clinico vi è un rigonfiamento dei lombi con dolore, trombocitopenia ed ematuria. Da un punto di vista morfologico vi è la presenza di aumento di volume del rene e la presenza di trombi nella vena renale. La conseguenza è la presenza di infarti emorragici. Gli infarti si dividono in infarti bianchi ed infarti rossi ovvero infarti bianchi ed infarti emorragici. Nell’infarto bianco non c’è il reflusso venoso, per cui non ci sono emorragie; esso è caratteristico di alcuni organi in cui la circolazione è termino terminale, ad esempio l’infarto cardiaco è un infarto bianco così come quello cerebrale altresì l’infarto del polmone è rosso. In genere gli infarti renali da ostruzione dell’arteria renale sono infarti bianchi,l’unico caso in cui vi è infarto emorragico è quando c’è trombosi venosa. DIAP questo è il rene grinzo post-arteriosclerotico è una atrofia del parenchima renale con aumento ex vacuo del grasso del bacinetto renale questa condizione avviene soprattutto per la riduzione della corticale, la presenza di queste aree biancastre non sono altro che cicatrici fibrose da precedenti infarti.

Displasia dell’arteria renale È una patologia che si osserva nell’infanzia ed è causa di ipertensione arteriosa colpisce l’arteria renale. Come dice il termine la displasia è l’alterato sviluppo di una delle tonache dell’arteria . L’arteria ha una media, un’intima ed un’avventizia, la displasia si identifica con una ipertrofia fibromuscolare cioè con un aumento del tessuto fibroso e muscolare che può colpire l’intima, la media o l’avventizia. I casi più frequenti interessano la media e l’intima. nella media può colpire il terzo interno e si chiama displasia della media; può colpire la parte esterna della media e si chiama in questo caso perimedia. In genere il risultato è la riduzione del lume. DIAP quindi qui vediamo un ispessimento sia dell’intima , vedete l’intima com’è questa è la membrana elastica interna, questa è colorata con il metodo di waigert-van gieson, in cui waigert colora le fibre elastiche e van gieson muscolo. Qui vediamo un ispessimento dell’intima, ma soprattutto un ispessimento notevole della media mentre l’avventizia non viene coinvolta. Il risultato è una stenosi del lume, quindi attraverso il sistema renina angiotensina, si ha ipertensione arteriosa. La displasia dell’arteria renale è una delle cause dell’ipertensione arteriosa nell’infanzia e quindi va corretta chirurgicamente. Questa patologia se non corretta determina una atrofia del rene con fibrosi e sclerosi dei glomeruli.

Infarto renale L’infarto renale è la necrosi ischemica per occlusione trombotica o embolica di un ramo delle arterie renali, più frequentemente embolica. Nell’ostruzione arteriosa si ha infarto bianco perché non c’è il reflusso venoso,soltanto in caso di associazione all’infarto di trombosi venosa l’infarto può diventare emorragico. Sulla superficie del rene compaiono delle grosse cicatrici depresse, perché la zona infartuata va poi incontro a fibrosi si retrae e quindi determina delle cicatrici. Sulla superficie di taglio la zona infartuata si presenta a struttura triangolare con apice sull’arteria occlusa e base sulla capsula. Domanda L’embolo può essere solido? Il prof: certo l’embolo può essere solido, gassoso come nella malattia dei cassoni. Diciamo che il termine trombo-embolia interessa più i clinici, a noi interessa se è trombosi o embolia. In genere la trombosi è autoctona dovuta a variazioni in loco e può essere il caso di inspissatio sanguinis venosa, in seguito al processo infiammatorio più frequente nel caso del rene è l’embolo che può essere un embolo ateromatoso?

Per rottura della placca ateromasica oppure un embolo di natura fibrinosa per esempio che ha origine da trombi che si formano in soggetti con fibrillazione atriale, che dall’atrio si depositano dei trombi fibrino renalici,possono essere poi dei trombi gassosi. L’infarto quindi si presenta con apice sull’arteria occlusa e base sulla capsula. Come tutti gli infarti e l’abbiamo visto anche nel cuore ha una sua evolutività.Nella fase iniziale è costituito da materiale necrotico e quindi ha una struttura grigiastra con un alone emorragico che in realtà è la delimitazione di cellule infiammatorie:linfociti, istociti ma soprattutto macrofagi. Nella fase intermedia viene invaso da tessuto di granulazione e nella fase finale si ha la fibrosi e quindi l’infarto e si parla di cicatrice infartuale che è un’ area di fibrose retraente che determina poi quelle che sono le introflessioni sulla capsula del rene che poi quando sono ultime costituisce quello che poi è definito RENE GRINZO post-arterosclertotico.Rene grinzo sognifica rene rattrappito,rene ridotto di volume. Noi adesso abbiamo visto le glomerulo nefriti: il rene grinzo può essere post glomerulo nefritico nel senso che è secondario ad una glomerulo nefrite, può essere post-arterosclerotico, può essere arteriolosclerotico, può essere post-pielonefritico sono tutte patologie che portano poi a una riduzione del volume del rene. Alla domanda dello studente riguardo l’infarto renale il prof risponde che la necrosi non è essudativa ma è coagulativa cioè abbiamo coagulazione delle proteine. Non bisogna chiamarla infiammazione ma reazione anche se lui stesso usa erroneamente il termina infiammazione. La necrosi infiammatoria è il processo causato da fattori batterici,fisici o chimici. Questa è una reazione cioè la necrosi stimola una reazione con comparsa di granulociti inizialmente e poi d macrofagi che sono quelli che noi definiamo gli spazzini che vanno a pulire i prodotti di degradazione,successivamente tessuto di granulazione e successivamente fibrosi. LA NECROSI CORTICALE ACUTA BILATERALE SIMMETRICA Come vedete dalla diapositiva interessa la corticale.Cosa significa il nome? significa che è una necrosi corticale perché colpisce la corticale,bilaterale e simmetrica perché colpisce ambedue i reni. Non è dovuto a patologie occlusive locali ma è dovuta principalmente a caduta della pressione ad alterazione vaso costrittive del microcircolo che coinvolgono selettivamente la corticale.La corticale come vedere dalla diap è disegnata anche nelle cosiddette colonne del Bertin che si approfondano nella midollare. Questa zona bianca è tutta la zona necrotica ecco perché è selettiva. In quali patologie troviamo questa corticale?La troviamo in patologie che possono determinare shock emorragico o vascolare come shock pancreatico,pancreatite acuta necrotico emorragica,tossicosi gravidica dove c’è una notevole compromissione vascolare del microcircolo,distacco placentare dove c’è emorragia che genera il cosiddetto shock placentare. Dal punto di vista morfologico e istologica abbiamo un vasospasmo,vasocostrizione del microcircolo con necrosi diffusa però della corticale e poi vi può essere anche trombosi con alterazioni emorragiche.

Rene grinzo post arteriolosclerotico (ipertensione) Abbiamo visto prima il rene grinzo post arterosclerotico ora vediamo quello postarteriolosclerotico.Innanzitutto vediamo che il rene è si diminuito di volume come nell’altra ma a differenza dell’arterosclerosi dove c’erano delle grosse cicatrici qui invece abbiamo una fine …… L’arteriolosclerosi è la sclerosi delle arteriole soprattutto dell’arteriola afferente ed efferente. Si identifica con l’ ipertensione benigna cioè in cui i livelli pressori vanno da 100 a 160 mm Hg laddove l’ipertensione maligna è caratterizzata anche da livelli di 200 mmHg.

Nell’arteriolosclerosi vi è un ispessimento fibroso dell’intima perciò è una proliferazione fibromuscolare dell’intima con una stenosi del vaso,vi è anche un’iperpalsia fibromuscolare della media ma questo effetto è modesto. Le lesioni quindi sono prevalentemente proliferative. Invece nella ipertensione maligna le lesioni che si instaurano sono associate a valori pressori che superano abbondantemente i 150 mmHg. Nell’ipertensione maligna invece di lesioni proliferative ci troviamo di fronte a lesioni che noi chiamiamo essudativo-necrotizzanti quindi è quelle che viene definito impropriamente arterioliolite cioè un processo infiammatoria dell’arteriola. E’ costituita da necrosi fibrinoide e da infiltrazione di cellule infiammatorie in particolare granulociti neutrofili ma anche linfociti e monociti. Di conseguenza dalla diapositiva si vede una stenosi molto più marcata associata talora a trombosi occlusiva. Si parla in tal caso anche di arteriolite necrotizzante e cioè necrosi fibrinoide con cellule infiammatorie. Qual è la causa di entrambe?La causa sembrerebbe una alterazione della permeabilità degli endoteli che determina insudazione di materiale proteico essenzialmente albumina. Nella ipertensione benigna questa insudazione è di scarsa quantità e avviene lentamente ed evoca soltanto lesioni di tipo proliferativo. Nel caso dell’ipertensione maligna questa insudazione è molto più abbondante e determina danno endoteliale quindi necrosi dell’endotelio con denudazione dell’intima e necrosi fibrinoide e quindi si scatena la reazione infiammatoria. Il meccanismo è sempre lo stesso: abbiamo visto nelle arteriti l’insudazione di immunocoplessi che precipitano nell’intima e scatena la flogosi. Qua non sono immunocomplessi bensì si tratta essenzialmente di albumina. Quindi alti valori pressori determinano alterazione della permeabilità endolteliale, insudazione di grande quantità di materiale plasmatico,necrosi fibrinoide che è differente dal punto di vista biochimico dalla necrosi fibrinoide delle malattie del collagene e delle malattie reumatiche,abbiamo detto che lì sono essenzialmente glicoproteine e immunocoplessi,cioè IgA,IgG.IgE mentre qua si tratta prevalentemente di albumina. Il risultato finale è la stenosi delle arteriole che come insegna il fisiopatologo aggrava la situazione attraverso quel circolo vizioso messo a punto dalla aumentata sintesi di renina che comporta un ulteriore incremento dei valori pressori. PROCESSI INFIAMMATORI DEL RENE (pielonefriti) Fino ad ora abbiamo valutato le glomerulopatie, le malattie vascolari. Le malattie tubulo interstiziali cioè malattie che colpiscono i tubuli e gli interstizi invece si dividono in: -necrosi tubulare acuta che tra poco vedremo -pielonefriti, patologie infiammatorie a carico dell’interstizio. Pielonefriti significa infiammazione del bacinetto e dell’interstizio renale. Le pielonefriti vanno divise innanzitutto in acute e croniche. Possono essere divise anche in primarie e secondarie ma diciamo che la classificazione più importante è acute e croniche. La pielonefrite acuta che si vede nella diapositiva è secondaria ad una infezione batterica aspecifica che interessa la pelvi i calici e il parenchima renale. Le infezioni e quindi i batteri possono arrivare per via canalicolare ascendente e cioè dalla vescica e attraverso gli ureteri o molto più raramente per via ematica. L’eziologia è rappresentata dai batteri e quindi escherichia coli,klebsiella, proteus,pseudomonas etc. Per avere queste infezioni è necessaria una causa e questa causa generalmente è un’ostruzione a livello ureterale o vescicale o quant’altro. Clinicamente le caratteristiche sono: febbre, dolore in sede lombare, ematuria, batteriuria e presenza di leucociti nelle urine. Possono essere coinvolti entrambi i reni e inoltre nelle forme da agenti piogeni può esservi la formazione di veri e propri ascessi e che sono quei puntini neri cioè zone ascessuali con alone emorragico. Dal punto di vista istologico come in tutte le infezione troviamo edema interstiziale,congestione dei vasi,iperemia e infiltrato granulocitario con formazione finale di focolai di necrosi ascessuale. In

alcuni casi come in presenza di germi anaerobi possono esservi complicanze di tipo enfisematoso con produzione di aria,gas etc. La pielonefrite cronica invece dà luogo al rene grinzo post pielonefritico, cioè un rene ridotto, a causa della pielonefrite. Mentre le pielonefriti acute hanno sempre una causa ostruttiva,le pielonefriti croniche possono essere ostruttive o non ostruttive. Possono insorgere come tali o anche come conseguenze di una pielonefrite acuta. La forma cronica non ostruttiva ad esempio si osserva nel reflusso vescico-ureterale in condizioni particolari come alterazioni del ginocchio o ancora del giunto ...