Aspect anthropologiques de la douleur et de la souffrance ( Michel) PDF

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Cours PACES UE7...

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Aspects anthropologiques de la douleur et de la souffrance (MICHEL) De tout temps la douleur est un questionnement de la pratique médicale, elle représente le nœud étroit entre l'homme et le soignant. Toutes les communautés humaines, sur toutes les aires géographiques ont tenté de faire face au malheur, au mal dont la douleur fait parti intégrante, en la confiant à des personnes identifiées et reconnues plus ou moins comme soignant. Souvent on situe la douleur entre émotion et sensation et durant des siècles, la douleur était vu selon une approche exclusivement philosophique/psychologiques ou à l'opposé l'approche physiologique. Au courant du 20e de nouvelles entités apparaissent on parle de la douleur chronique, une médecine dédiée à la douleur apparaît. Émergence de la douleur comme phénomène social intégré dans les évolutions de la société, mais non sans certaines résistantes. Il y a une culture de la douleur qui s'est installée à la moitié du 20e siècles, qui pourrait être partager par les patients, les soignés mais également par les soignants, cela serait l'idéal. Cela fait partie même du domaine politique. La loi Santé en 2002 parlait des droits des malades et a induite beaucoup de changement, on parle d'un contrat d'engagement de la douleur dans les hôpitaux. L'approche est multidisciplinaire. Parler de la douleur n'est pas simple, plusieurs personnes y sont habilitées : – le philosophe – le pharmacologue – le psychiatre – le neurobiologiste – le religieux – l'historien – le politicien Pour un soignant, la douleur reste le premier mobile de consultation médicale et signe la nécessité du soulagement. Pour l'anthropologue, la douleur est un fait d'existence, c'est la rencontre d'une lésion ou d'un dysfonctionnement avec un sujet. Doule ur : sensation pénible ressentie par le corps ou une partie du corps résultant d'une impression Douleur produite avec trop d'intensité. Souffrance : fait d’éprouver une douleur avec une dimension de dommage, de dégâts, d’atteinte au plan affectif.

La douleur implique la souffrance : glissement d’un phénomène physiologique au cœur de la conscience morale d’un individu. Elle peut être physique ou psychique La souffrance, au plan des affects, préjudice avec valence négative. Il n’y a pas de douleur sans souffrance. Douleur et souffrance sont irrémédiablement liées mais leur lien est très complexe. Une définition de l’IASP (International Association for the Study of Pain) de la douleur : sensation désagréable et une expérience émotionnelle liée à une atteinte réelle ou potentielle ou décrite en ces termes. En anglais, on utilise deux termes différents : – sensory pain : information douloureuse – suffering pain : perception personnelle 1

“La douleur ne se prouve pas, mais elle s’éprouve !” David le Breton. La d doule oule ouleur ur : un défi multiple Les 4 défis de la douleur : un défi pour la victime : elle est prête à beaucoup de démarches pour un soulagement. – – un défi pour le soignant : il doit soulager les douleurs et aider les souffrants ; cela suppose donc une formation permanente des soignants. – un défi pour le chercheur : compréhension des mécanismes de la douleur et mise au point de nouveaux médicaments. un défi pour la société : la société propose des plans douleurs, l’objectif étant toujours – similaire ; prévenir, réduire et éliminer la douleur.

Il faut améliorer les compétences des professionnels qui n’appliquent pas forcément toujours les meilleurs traitements pour soulager les patients et informer les patients pour demander ce soulagement. Il reste encore beaucoup de progrès à faire. Cette prise de conscience a eu lieu il y a 20 ans ; elle a été décisive dans la prise en charge de la douleur et les progrès sont aujourd’hui importants. Que Quelques lques chiffres récents : – il y a 50 ans il y avait encore le déni de la douleur des enfants. Plus récemment, il y a toujours une sous-estimation de la douleur des nourrissons. – 15 à 20% des cancéreux ne sont pas suffisamment soulagés. 95% de ces douleurs pourraient être soulager. – 30% des patients sortis du bloc opératoire évoquent une douleur forte ou très forte. – plan douleur : diminuer les douleurs iatrogènes en particulier chez les nourrissons et les personnes âgées. Carr Carréé de Whit Whitee La prévalence de ce qu'on observe en cabinet et la prévalence de ce qu'on observer en CHU, 1000 personnes ressentent une douleur, 250 consultent un médecin, et 1/1000 sont hospitalisée en CHU. Les autres sont dans la nature et ne se plaignent pas.

En médecine générale, on rencontre principalement des douleurs aiguës (d’une durée de moins de 3 mois) : 45% des consultations sont pour des plaintes douloureuses, 9/10 douleur aiguë : – douleurs rhumatologiques – douleurs ORL – douleurs abdominales – céphalées et migraines Moins de 5% de patients en douleur présentent un cancer et 3/1000 nécessitent des soins particuliers pour la douleur. La journée mondiale de la douleur établit en 2014 que 9 personnes sur10 on souffert d'une douleur de court durée ou persistante au cours des 12 derniers mois. – 50% éprouvant une douleur lors de l'étude. – Le mal de dos touche 67% des français et le maux de tête 62%. En Europe, on constate en ce qui concerne les douleurs chroniques (plus de 3 mois, douleur persistante et rebelle au traitement usuelle) les statistiques suivantes : – 13% en Irlande – 15% en France – 26% en Italie L’âge moyen pour les douleurs chroniques est de 50 ans et cela concerne les femmes à 55%. 2

A noter aussi que 20% des douloureux chroniques font ou vont faire une dépression, cela devient de la souffrance psychique. Rap pel h is to ri que : Rappel his isto tori rique Les conceptions de la douleur sont très nombreuses et toutes les civilisations ont mis en place des stratégies d’élimination de la douleur. Aristote : « La douleur est une façon de manifester son émotion ». – – Descartes : « Sensation produite par excès par la machine corporelle qui est un indicateur que l’individu est en danger » Début du 20e siècle : doctrine de la spécificité : « relation fixe, linéaire et invariable – entre le système nerveux central et un stimulus ou une lésion à une partie donnée du corps » – Milieu 20e siècle : la douleur est un symptôme de maladie ou de blessure. – aujourd’hui : « la douleur en tant que telle, grave et chronique, est un phénomène distinct, plus intolérable et démoralisant que la maladie qui en est à l’origine »

La problématique de la douleur, de simple symptôme relevant des spécialités médicales, s’élève au rang de questionnement transversal qui concerne toutes les disciplines. On passe donc de la douleur symptôme, informative qui éclaire à la douleur maladie qui est plus difficile à comprendre et à soulager. La douleur peut être vu de manière différente que la maladie. I.

Pourquoi la douleur ?

La douleur a-t-elle un intérêt ? C’est une manifestation ambiguë de défense de l’organisme et l’existence humaine devient plus vulnérable une fois qu’elle est incapable de ressentir la douleur.

« C’est une réaction de défense, un heureux avertissement ! En fait, la plupart des maladies et les plus graves s’installent en douce sans crier gare et quand la douleur arrive il est trop tard. La douleur ne fait que rendre plus pénible et plus triste une situation depuis longtemps perdue. La douleur est toujours un sinistre cadeau qui diminue l’homme et le rend plus malade qu’il ne le serait sans elle ». René Leriche 1.

Trois objectifs utiles, aspects contributifs de la douleur

– elle contribue à la survie de l’individu, elle nous enseigne et permet d’éviter l’aggravation des lésions. elle permet l’apprentissage : on évite ainsi de s’exposer au risque. – – elle impose une conduite favorable à la récupération : limitation de l’activité et repos. La douleur enseigne à l’homme la prudence. Elle exerce une forme de protection de l’organisme par la crainte qu’elle suscite, la trace qu’elle laisse dans la mémoire de l’homme. Elle peut annoncer la maladie qui se développe dans le silence du corps 2.

Aspects délétères de la douleur (exemples) a. Les membres fantômes

Amputés qui présentent pendant un certains temps, une douleur intense à l’endroit du membre qu’ils n’ont plus depuis longtemps ; on parle d’algo-hallucination. Cette douleur n’apporte aucun apprentissage et aucun bénéfice. Environ 30% des amputés. b. Douleurs chroniques / souffrances 3

Elle dure depuis plus de 3 mois. Si épouvantable que le patient peut préférer la mort plutôt que de souffrir. Il existe des thérapeutiques particulières mais compliquées à traiter. Le patient passe en général par un centre de référence de prise en charge de la douleur. Cette douleur n’est plus un symptôme médical, on parle de maladie de la douleur. Traiter les douleurs de la femme qui accouche, ces douleurs qui ne sont pas nécessaire à l'accouchement.

“La douleur est la résultante du conflit entre une lésion et un individu tout entier” Énigme de la douleur : cette relation douleur/lésion est remise en question ; elle est plus complexe, capricieuse (car il y a douleur sans lésion). Elle est variable et imprévisible ce qui est très anxiogène pour le patient. Elle est aussi un échec du langage car elle est indicible puisqu’on n’arrive pas à l’exprimer. Le silence peut aussi être une réponse à cette douleur. Les différents types de douleur, ce tableau change complètement ces dernières années. Les 4 types de douleur : • Excès de stimulation • Nociceptive • Neuropathique • Psychogènes II.

Les facteurs culturels et religieux influençant la douleur

Une définition anthropologique de la culture : ensemble de savoirs et de pratiques qui • s'acquiert et se transmettent socialement au sein d'un groupe donné, • indiquent de quelle façon voir le monde, l'expérimenter émotionnellement et s'y comporter, • Permettent aux membres du groupe social de vivre ensemble. Quelques idées reçus fausses dans la santé : • les migrants somatisent plus... plainte exacerbée • le syndrome « méditerranéen », il est plus plaintif ect... • dualité corps-esprit • symptôme = une cause = un organe ou une fonction = diagnostic = traitement • la médecine serait une science neutre, universelle et actuelle. Élément de l'identité culturelle, histoire de vie et histoire de migration • Langues parlées : petite enfance, famille, travail • Contexte culturel familial • Histoire de migration • Implication avec la culture d'origine : organisations communautaires/religieuses d'amis, sociales, travail, expérience ou non de l'exclusion (ex : racisme). → Hétérogénéité des trajectoire, identité culturelle différente. Quelques définitions avant de voir l’étude : le seuil de sensation : niveau d’intensité minimale d’un stimulus pour avoir une – sensation de type tiédeur ou chatouillement ; il s’agit du seuil inférieur. – le seuil de perception douloureuse : intensité du stimulus pour percevoir cette sensation douloureuse, pénible. – le seuil de tolérance à la douleur : intensité de stimulation où le sujet demande l’interruption de la stimulation. Ces études reposent sur des arguments sociologiques, déclaratifs ; elles ont une valeur 4

épidémiologique mais pas expérimentale. 1. Des données expérimentales mais également épidémiologiques et sociologiques a. Étude de I. K. Zola (Boston, clinique ORL et ophtalmo) Étude d’une population homogène d’hommes et de femmes de deuxième génération d’origine Irlandaise ou Italienne. Il enquête auprès de ses patients et observe : – plus de plaintes du côté des femmes d’origine italienne – l’irlandais minimise la plainte et prend sur soi ; la vie est dure mais il fait face – l’italien prolifique dans l’expression de la plainte : les symptômes allégués sont plus nombreux, la souffrance est plus importante. On ne peut pas enfermer les gens ni dans leur religion ni dans leur ethnie. Néanmoins, cela donne une couleur à l’expression du symptôme. b. Étude de Zborowski (NY, 1952) Rq : Ce genre d’étude serait impossible à faire en France pour des raisons juridiques. Cette étude concerne des patients opérés de hernies discales ou de lésions spinales. Il étudie les habitudes face à la douleur de 4 populations différentes constituées de femmes ayant au moins un enfant, nées aux USA et appartenant à ces ethnies : Les populations italiennes ou juives sont réputées au près des soignants pour avoir des comportements proches, marqué par des réactions excessives et ont tendance à l'émotivité et à l'exagération. Chez les personnes juives, absence d'inhibition dans les manifestations de la douleur traduit une recherche de communication avec l’environnement social, c'est toute la famille qui participe à la douleur, ce patient ne support pas l'isolement. La douleur est d'emblée vue comme un signe néfaste qui provoque l'anxiété et la crainte pour l’avenir. Italiens ils sont plutôt concernés par l'immédiateté de la douleur que les troubles organiques et des conséquences qu'elle suppose. Dans le groupe des italiens, les antalgiques ont fait leur effet, les plaintes sont moins nombreuses, ils oublient leur appréhension et retrouve leur bonne humeurs. Dans la population juive même en ayant reçu le traitement il reste inquiet, jugeant que le soulagement de la douleur n'est qu'un arrangement de surface lors qu'il existe une maladie sous-jacent, la maladie est la vrai source de leur plainte. → Ces deux cultures favorisent l'expression par la parole et les gestes, les patients sont libres de se plaindre, de geindre, de se lamenter, ils n'ont pas honte de se montrer, il recherche la compassion et la présence des autres surtout celle de la famille. Les patients dit de vieilles souches américaines (blancs protestants installés depuis longtemps sur le sol américain) sont peu enclin à des manifestations intempestives qui gênent les autres malades, ils attendent longtemps avant de se plaindre et quand ils se plaignent il minimise la souffrance et comme la douleur ne sert à rien ils attendent un soulagement immédiat et préfère s'isoler quand la douleur est la. Les irlandais ont un comportement proche de celui des américains, retenue, faire face, capacité de résistance, leur famille n'est pas dans ce contexte une communauté de protection, et ils ont beaucoup de mal à trouver les mots de leur souffrance.

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→ L'expression de la souffrance est plus difficile dans ces deux populations, comme si leur souffrance n’intéresser que eux et ne pouvait pas atteindre le personnel soignant ou leur entourage. Aujourd'hui les données se modifient vu tout les mélanges d'ethnie en particulier aux USA, les tendances ne sont plus aussi facilement mise en évidence. Ce qui est intéressant dans cette étude et qui fait qu'elle est encore d'actualité et qu'on ne tient pas compte du niveau social des patients. Il n'y a pas que les malades qui intègrent leur souffrance dans leur vision du monde, les soignants projettent leur propre valeur et le préjugé sur leur patient. Nous oublions de prendre en compte leur représentation culturelle, c'est une manière de saisir le réel qui est opérante, il ne s'agit pas de connaître toutes les culturelles mais de savoir que cela existe. Rés Résu ultat ltatss : – seuil de sensation : uniforme sans distinction d’origine culturelle. – seuil de perception : largement influencé en particulier par les antécédents et le marquage culturel. – seuil de tolérance : encore plus nettement déterminé par les origines culturelles.

Les différences de tolérances reflètent des attitudes culturelles différentes face à la douleur. Toutes les différences ne sont pas liées à des facteurs culturels ou religieux. Les aspects culturels de la prise en charge du patient souffrant de douleur concernent le soignant ET le patient. Influence de la culture sur chaque aspect du vécu/de la prise en charge de la douleur. La formulation culturelle offre un outil permettant une co-construction du sens de la douleur pour la patient ET le soignant. Il y a une relation de partenaire. Mais il ne faut pas enfermer le patient dans sa culture. Ethn Ethnicité icité et douleu douleurr : inégalités de traitement de la douleur et opiacés aux urgences américaines selon le genre ethnique étude 2008, grosse différence entre les non-blancs et les blancs, il y a un delta de distribution de 5% d'opiacés, c'est probablement la perception par les soignants qui explique cette différence. Dans les non-blancs, les asiatiques, les hispaniques et les afro-américains, les afro-américains sont encore en dessous et sont sous-traités par rapport aux autres ethnies.

Dans le domaine de la santé, la culture « tamise » et « couleur », ce n'est pas générale mais par touche. 2. Influences religieuses a. Tradition juive La souffrance est un mal hors de portée de l’intégrabilité de l’homme ; il a le droit de se plaindre s’il se sent injustement frappé : – liberté donnée à la plainte et à la révolte – la douleur peut et doit être évitée ; il n’y a pas d’obstacle au soulagement . b. Les chrétiens Forme possible de dévotion qui rapproche le croyant de Dieu, contribue à purifier son âme voir à chercher son rachat. Le christianisme met l’homme dans une situation d’accueil face à la souffrance qui peut même être une voie d’accès à Dieu. D’autres voies sont possibles où la douleur est une forme de rédemption, une alchimie qui transmute l’âme et qui se rapproche de Dieu. 6

i. Les catholiques « Tradition doloriste ». La douleur était une valeur, pleine de grâce et de vertu. Mais il y a eu adaptation aux valeurs contemporaines. Cependant, la douleur reste une des réalisations de la condition humaine sans s’opposer à la médecine et aux thérapeutiques actuelles. ii. Les protestants La douleur est infligée par Dieu et permet à l’homme de mûrir. Elle est rationalisée. Il faut la combattre. Ce n’est ni une punition, ni un chemin d’accès à Dieu. C'est dans les pays anglo-saxons du Nord que les soins palliatifs se sont le plus développé. c. Les musulmans Islam veut dire soumission au décret de Dieu. Il n’y a donc ni révolte ni lamentation contre la douleur. Par contre, on évoque régulièrement une endurance devant l’épreuve car on n’échappe pas à son destin et Dieu fait certes la douleur mais donne aussi les moyens de la combattre (prière et médecine). Il n’y a pas la notion de dolorisme ; la douleur est l’opportunité de témoigner de sa confiance en Dieu devant l’épreuve. d. Athées et libres-penseurs Ici, il est plus question d’une « rationalisation de la douleur », d’une intériorisation, de revendication du soulagement et d’une recherche éperdue de sens à donner à la souffrance. Il s’agit d’un courant très hétérogène et les approches sont donc aussi très hétérogènes. Ce sont des personnes assez active dans les associations, droit de mourir dans la dignité par exemple. e. Le bouddhisme La souffrance humaine (dukkha) est liée à notre parcours humain et la souffrance est le résultat de notre incapacité de percevoir correctement la réalité dans l'instant. Il y a la notion d'insatisfaction fondamentale. La souffrance est surtout le fait de l'ignorance des hommes de l'autre chemin, de la voie pour s'extraire de la souffrance. III.

Douleur et Facteurs sociaux

Bien décrit dans des études en France et en Europe ; elles abordent la façon de vivre et dire la douleur. 1. Milieu rural C’est plutôt de la fatigue, on ne s’écoute pas beaucoup et on prend sur soi. Les plaintes habituelles sont des lombalgies, des plaies, des coupures et des abcès. La nature et le temps sont les meilleurs alliés du paysan. Le retard de consultation est très fréquent ! 2. Les classes moyennes Écoute du corps avec une mise en valeur du corps par l’esthétique et par les performances physiques. Dimension anxieuse plus grande pour les douleurs non maîtrisées ; recherche de réponses précoces qui amènent à consulter. On recherche le soulagement précoce ; on demande des explications face à la douleur. Dans cette classe il y a de la place pour faire de la prévention. 3. Ouvriers Le corps est perçu comme un capital, un instrument de travail. On cultive des valeurs qui peuvent être marchande telles que la virilité, la force, la pudeur et la fierté. Revendication du refus de l’arrêt de travail. On y observe de plus en plus de formes ...