Douleur et soins palliatifs PDF

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Douleur et soins palliatifs...

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Vannier Isabelle 28/09 15H30-16H30

Douleur/Soin Palliatif

Item 131/132 Le cours a commencé avec 20 min de retard, et la prof a du speedé pour finir le cours (Plein de diapo sauté). Prof sympa mais je conseille de regarder le diapo et le poly, parce que ça part un peu dans tous les sens. I- Douleur par excès de Nociception On se base encore sur l’échelle de l’OMS pour traiter ce type de douleur. On classe les antalgiques en 3 niveaux: - Non Opioïde (anti inflammatoire, Acupan, Paracetamol) - Opioïde faible (Le plus connu étant la codéine) - Opioïde fort ( Morphine... ) A- Règles de prescription d’un antalgique * Prévenir la survenue de la douleur ( Apprendre au patient à prendre son traitement lorsque la douleur démarre et non quand elle devient insupportable) * Choisir la voie d’administration la plus simple (oral, rectale, sublinguale, transdermique) * Prescrire à doses correctes * Prescrire en fonction de l’intensité de la douleur * Evaluer fréquemment et périodiquement * Ajuster en fonction des réponses ( 24h suffisent) * Respecter les contre indications ( +++) * Utiliser les co-analgésiques ( médicament qui allié à un antalgique diminue la souffrance du patient, par exemple les antitussif, anti vomitif...) Les 3 paliers de L’OMS: 1- Niveau I Douleur légère à modérée Paracetamol : 500 a 1000 mg toutes les 4 a 6 h ( chez l’adulte) ( max 4 g) par jour Aspirine: 500 - 1000 mg toutes les 4 à 6 h AINS: Posologie diffère en fonction des produits Acupan (= Nefopam): Injectable 20mg à 120mg/24h. Il agit au niveau central mais pas au niveau des récepteurs morphiniques. Il est considéré comme un niveau 1 mais il a une plus forte efficacité ( équivalent niveau 2). CI si glaucome, risque de rétention aiguë d’urine et convulsions. 2- Niveau II Douleur modérée à intense Douleur partiellement soulagée ou non par les antalgiques de niveau 1. - Analgésiques centraux dits faibles ( agoniste morphinique) * Codéine et Opium ( dose limité par l’association avec le paracétamol, il sont vendu associé au paracétamol ( par exemple Paracétamol Codéiné) * Hydrocodéine (12mg/24h) ( 180 mg de codéine de base) à Lp * Tramadol 400 mg/24H Agit aussi sur les douleurs neuropathiques ( seul

analgésique à agir sur les deux types de douleur). Ce sont tous des agonistes morphiniques, sauf le nefopam/Acupan. Tous peuvent être associés entre eux et avec les morphiniques seul le néfopam peut être associé avec les agonistes/antagonistes. Il est donc facilement utilisable. On peut utiliser les AINS comme co-analgésique avec les médicaments de niveau 2. Il sera alors considéré comme anti inflammatoire et non comme analgésique. Tramadol: action centrale mixte efficace sur les douleurs mixtes. Possibilité d’associer les formes à libération prolongée et immédiate. Tolérance très variable et effets secondaires fréquents. Attention syndrome serotoninergique 3- Niveau III Douleur intense à très intense Douleurs non soulagées par les antalgiques de Niveau II. La prescription n’est pas en rapport avec le stade de la maladie. Agonistes Purs: * Morphine à libération immédiate: chlorhydrate -> 1 prise toutes les 4 h * Morphine a libération prolongé: sulfate -> 1prise / 12 ou 24 h * Fentanyls à libération immédiate: à la demande ou dispositif transdermique toutes les 72h * Hydromorphone: chlorhydrate: 1 prise toutes les 12 h * Oxycodone LP: 1 prise toutes les 12h * Oxycodone LI: 1 prise toutes les 4h ( Surtout connaître le nom des médicaments) Agonistes partiels: On ne peut pas les utiliser avec la morphine ou avec des agonistes morphiniques. Buprénorphine:( subutex) 1 prise toute les 8h. Utilisé pour le traitement des dépendances. Les seuls analgésiques que l’on peut donner lorsque quelqu’un est traité pour une dépendance sont l’Acupan et le Paracetamol ( pas de morphinique).

B -Mise en route d’un traitement par morphine par voie orale ( chez l’adulte = 60 mg) Pour un patient normo-renale et normo-respiratoire: on part sur la base de 60 mg par jour. On peut soit donner en solution 10 mg /24h ou alors en libération prolongé : 30 mg/12h Sujet âgé: diminution de la posologie/24h de 50% On fait une titration, on cherche la dose qui permet de soulager la douleur. On donne la dose de base, et si elle est insuffisante, on donnera des interdoses au patient, en fonction du nombre d’interdose donnée, on ajuste la dose de base de morphine. Il faut: - Prescrire des interdoses supplémentaires pendant la phase de titration (1/6 de la dose journalière).

- Réévaluer à 24h - Augmenter la posologie de 30 à 50% si douloureux Si le patient prend plus de 4 interdose: traitement sous évalué Si il en prend moins de 3: Le traitement est bien évalué. C- Mise en route d’un traitement par Oxycodone par voie Orale ( 30 mg chez un adulte) Même règle que pour la prescription de morphine. Induit on une toxicomanie ? en General non mais souvent une dépendance Accoutumance: Nécessité d’augmenter la doses pour avoir le même effet!

Prévention des effets secondaires Ils sont inévitables. * Nausées, vomissements, constipation ( les plus fréquents) * Sueurs * Confusion ou hallucination * Accoutumance * Dépendance * Rétention aiguë d’urine Ils sont molécule dépendant. Par exemple certains entraineront des constipation, d’autres non. * Somnolence * Dépression respiratoire Ceux là sont dose dépendant. La morphine entraine une bradypnée. Antidote à l’excès de morphine : Naloxone ( look google) Si certains effets secondaire arrive, on change d’Opioïdes = rotation des opioïdes D- Rotation des Opioïdes Passage d’un opioïde à un autre à doses équianalgésiques, pour rechercher une efficacité optimale au prix d’effets secondaires minimaux. Il y a une tolérance différente pour chaque opioïde. Table pratique des opioïdes Sofidone, oxycodone et morphines sont à LP sur 12 heures. On peut changer toutes les 12 heures en cas d’effets secondaires. Le durogésic, c’est un patch, qui met 24 h avant d’agir, et qui reste 3 jours sur la peau. Le produit passe de la colle à la peau, et de la peau au sang. On ne commence que rarement un traitement par le patch, car pendant 24 h le patient souffre.

Si on commence le traitement de la douleur par durogésic, on donnera en même temps que la pose du patch, un morphinique a LP.

Douleurs provoquées -Préventif: * Anesthésie locale * Interdoses, Trans muqueux * MEOPA ( Mélange equimolaire d’oxygène et de Proto) ( contre indication: emphysème et HTintracranienne) - Curatif: * Antalgique * Froid * Massages

Douleur cancéreuse Prévenir la douleur tant que possible, préserver au max l’autonomie du patient Traiter les autres symptômes et prévenir au mieux les effets secondaire Objectif: Absence de douleur de fond Pas plus de 4 accès douloureux par jour Peu ou pas d’effet indésirable Respect du sommeil

II - La douleur aux urgences Titration de la morphine au urgence chez l’adulte: de 0,05 à 0,15 mg/kg 2 à 3 mg de morphine toutes les 3 à 10 min jusqu’à la sédation de la douleur. Surveillance oxymétrie, fréquence respiratoire et conscience. Disposer de Naloxone ( antidote ) à proximité Prévoir relais par PCA ou per os Quand changer de de voie d’administration? - Voie orale inaccessible - Effet secondaires difficiles à maîtriser Morphine: Voie sous-cutanée: Diviser par 2 la posologie Vois Intraveineuse: Diviser par 3 la posologie

Définition de l’accès douloureux Augmentation transitoire de la douleur a un niveau d’’intensité sévère ou intolérable survenant sur une douleur de fond contrôlée. ADT provoque par une activité ( mouvement, déglutition, mise en place d’un

pansement,toux) survenant sur une douleur de fond contrôlée. Les Accès douloureux transitoire sont soit spontanée soit provoquée.On augmente le traitement de fond quand plus de 4 accès douloureux transitoire par jour. Quand ils sont peu nombreux, on augmente pas le traitement de fond car le risque d’induire des effets indésirables augmente. Dans ce cas là, on peut utiliser une interdose pour diminuer l’intensité de l’accès douloureux. Accès prévisible: Toute les forme LI sont utilisable en tenant compte de leur délai d’action Accès spontané: utiliser le fentanyl transmuqueux, qui si les morphinique sont efficace, sera le plus rapide ( en dehors de l’injectable ) Fentanyl: passe a travers la muqueuse, agit en 10 min et dur 1h30 Minimum 1 h entre le traitement de 2 ADP. Cas particulier des ADP ( accès douloureux paroxystique) Patient sous morphinique en TTT de fond Patient cancereux Titration Pour le fentanyl transmuqueux, on se peut pas faire de titrage pour trouver la bonne dose. Si le patient n’est pas soulagé on peut lui donner une deuxième dose ( maximum) , si il n’est pas calmé on ne peut pas en donner plus pour cette accès douloureux. On commencera plus fort pour la prochaine crise douloureuse.

La Douleur neuropathique sera vu en TD...