Soins de plaie - Pratique infirmière intégrée I PDF

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vendredi 14 décembre 2018

Soins de plaie - Pratique infirmière intégrée I Cours 10-11 DROIT DE PRESCRIRE Soins de plaies • Prescrire les analyses : albumine, pré-albumine, cult. de plaie. • Prescrire des produits, médicaments et les pansements reliés au traitement des plaies et aux altérations de la peau et des téguments suivants : produit créant une barrière cutanée, médicaments topiques, pansements.

PROCESSUS DE CICATRISATION Processus dynamique composé d’une séries évènements physiologiques ordonnés et se chevauchant dans le temps, l’espace et menant à la guérison d’une plaie. * Pérycites et kératinocytes = travaillent dans condition favorable donc → comblé espace pour favoriser guérison 1. Hémostase (1 à 10 min) : plaquettes et cie (pansement naturel). 2. Inflammation (≠ infection, 2 à 4 jours = régénération) : Neutrophiles augmente. Monocytes (macrophages : MMP) augmente. 3. Prolifération (3 semaines) : Granulation et contraction (plaies profondes, 2ème intention) → FIBROBLASTE (régénération tissu conjonctif contractile) → Collagène (résistance et support) → Élastine (élasticité) → Protéoglycan (Liens cellulaires) → Péricytes (angiogénèse) 4. Maturation/Remodelage (2 ans) : fibroblastes → collagène type III et type I, Contraction + changement de coloration

TYPES DE PLAIES Plaies aigus Plaie qui évolue normalement à travers les phases du processus de guérison dans l’ordre et les délais attendus (environ 2-4 semaines) ; il en résulte une réparation anatomique et fonctionnelle durable. Plaies chroniques Plaie qui ne guérit pas dans un temps (>4 semaines) et un séquence normale du processus du guérison (stagne) sans la restauration de l’anatomie et de la fonction (perte de 20% de chaque fois).

#1

vendredi 14 décembre 2018

ÉTAPES DE PRÉVENTION ET GESTION DES PLAIES 1. Évaluer et Réévaluer a) Choisir et utiliser des outils d’évaluation validés b) Identifier le risque et les facteurs pouvant affecter l’intégrité cutanée et la cicatrisation ! Patient! Aspect physique : déterminer si l’apport sanguin est adéquat (pouls, IPSCB, autres signes et symptômes de maladie artérielle). ! Aspect physiologique : Anxiété (cortisol → vasoconstriction), stress, dépression, etc. ! Habitudes de vies : Consommation de tabac, activité physique, consommation d’alcool, consommation de drogues, etc. ! MOAAM : ! M : Médicament! O : Oedème ! A : Albumine ! A : Anémie ! M : Maladies concomitantes ! ! Environnement ! Aspect socio-économique : Pauvreté, emploi, accessibilité aux soins, enfance, culture, éducation, littératie, milieu de vie, etc. ! Milieu de soins : Milieu hospitalier VS milieu comm., milieu rural VS urbain.! Capacité de PEC : Santé physique et mentale, connaissance du pt, déterminants sociauxéconomiques, implication/motivation du pt/famille/communauté, support des intervenants et communication.! ! Système! Support des intervenants et communication : Considérer la capacité de PEC par le pt, impliquer le pt/famille dans la PEC, faire de l’enseignement, s’assurer d’une bonne compréhension de part et d’autre, faire du renforcement positif. ! c) Compléter l’évaluation de la plaie ! MEASERB : ! M : Mesure (longueur, largeur, profondeur)! E : Exsudat (qté, qualité, odeur)! A : Apparence (voir tableau)! S : Souffrance (douleur, PQRSTU)!

#2

vendredi 14 décembre 2018 E : Espace sous-jacents (voir tableau, *combler espace mort et ne pas compacter)! R : Réévaluer (1x/sem)! B : Bord de plaie (attachés, non attachés, diffus, roulés, hyperkératose ou callosité, fibrosés + peau environnante)

2. Établir des objectifs de soins a) Établir les objectifs pour la prévention et pour les plaies curables, incurables et de maintien :! Établir objectifs en fonction des aspects préventifs et curatifs : SMART! Aspect préventif : plan de soins basé sur les risques! Aspect curatif : Plan de soins selon potentiel cicatrisation (apport sanguin, MOAAM, cause traitable, capacité de PEC du pt). ! - Plaies curables : Potentiel de cicatrisation PRÉSENT. Développer un plan de soins personnalisé. Objectifs principaux : guérison, qualité de vie et gestion des symptômes. ! - Plaies de maintien : Potentiel de cicatrisation MITIGÉ. Développer un plan de soins personnalisé. Objectifs principaux : Qualité de vie, gestion des symptômes. ! - Plaies incurables : AUCUN potentiel de cicatrisation. Reférer avant tout. Objectif principal : Ne pas nuire davantage (protéger, assécher, éviter infection, PAS de débridement).! ! Identifier les objectifs relatifs à la qualité de vie et à la gestion des symptômes :! Qualité de vie : Évaluer avant/après. Pouvoir de s’engager dans des activités normales de la vie quotidienne, Maintenir un niveau adéquat de bien-être émotionnel. ! Gestion des symptômes : Douleur (types + PEC pharmacologique).

#3

vendredi 14 décembre 2018 3. Rassembler une équipe de soins a) Rassembler une équipe de soins ! Identifier les professionnels de la santé nécessaires en fonction des besoins du patient : ! Besoins : Patient (aspect physique, psychologique, habitudes de vie), Environnement (socioéconomique, milieu de soins, capacité de PEC). ! ! Inclure le patient, sa famille et les intervenants dans l’équipe de soins : Patient, famille, intervenants = équipe. ! ! Fournir un soutien organisationnel :! Petite échelle : la coordination de la transition entre les milieux communautaire et hospitalier. La communication entre les équipes (spécialisées et intégrées). ! Grande échelle : implication locale, régionale, nationale. ! 4. Développer et mettre en place un plan de soins a) Développer et mettre en place un plan de soins ! Identifier et mettre en place un plan de soins afin de modifier les facteurs de risques et les facteurs qui ont un impact sur l’intégrité cutanée du patient incluant ses besoins, sa plaie et son environnement :! Traiter selon objectifs déterminer plus tôt : Préventif, curatifs, relatifs à la qualité de vie, relatifs à la gestion des symptômes. ! ! Optimiser les soins locaux de la plaie par les éléments suivants : ! Nettoyage! - Méthode : Irrigation, à l’aide de compresses! - Solution : Solution saline, Eau (stérile), Antiseptiques! - Fréquence : 1x/sem! ! Débridement ! - Méthode : chx, enzymatique, autolytique, biologique, mécanique, chimique. ! - Quand ? : Seulement si potentiel de cicatrisation. ! - Quoi débrider ? : callosité, nécrose sèche, peau non attachée! - Objectifs : Permettre l’exérèse des tissus nécrotiques, retirer les corps étrangers ou contaminants, amorcer/stimuler le processus de cicatrisation, diminuer le risque d’infection au biofilm, permettre l’évaluation de la plaie, réduire les odeurs. ! !

#4

vendredi 14 décembre 2018 Équilibre microbien! - Risque d’infection : Nb de m-o x virulence / résistance de l’hôte ! - Continuum de l’infection : contamination, colonisation, infection locale, infection en progression, infection systémique. ! ! UPPER (3 signes et plus = infection superficielle) → Antimicrobiens topiques 2 week challenge! U : Unhealthy tissue! P : Poor healing ! P : Pain ! E : Exsudate ! R : Reek ! ! LOWER (3 signes et plus = infection profonde) → Antimicrobiens topiques et systémiques 2 week challenge! L : Larger in size ! O : Osseos tissue! W : Warmth ! E : Edema ! R : Redness ! ! Équilibre de l’humidité ! - Avantages : Stimule l’activité cellulaire, l’angiogénèse, activité des macrophages, favorise le débridement autolytique, diminue le taux d’infection, la dlr, les coûts des traitements.! - Exemples de mauvaises gestions d’humidité : macération, hypergranulation, retard de la cicatrisation, bords de plaies roulés, apparition de nécrose sèche. ! ! Choisir les produits, pansements et modalités adjuvantes appropriés :! Produits et pansements! Selon … paramètre liés au client, plaie, environnement, objectifs de traitements (protéger peau environnante, gérer humidité, gérer la charge microbienne, fixer, gérer les problématiques particulières)! ! Soutenir les membres de l’équipe afin d’assurer la continuité dans le plan de soins :! Incontournables! Bien définir les rôles de chacun, Communiquer, S’appuyer sur des pratiques exemplaires récentes.

#5

vendredi 14 décembre 2018 5. Évaluer les résultats a) Évaluer les résultats ! - Déterminer l’atteinte des objectifs! - Réévaluer le patient, sa plaie et l’environnement de soins si l’objectif n’ont pas été atteints ou partiellement atteints! - Assurer la continuité des soins afin de prévenir et diminuer la récidives des plaies

#6

vendredi 14 décembre 2018

Cours 12

Lésions de pression Déf. : Lésions localisé dans les tissus mous (présence de nerfs, vaisseaux sanguins, etc.) a/n proéminences osseuses ou appareillages médicaux. Lésions survenant suite à une pression intense ou prolongée/pression combinée à du cisaillement. Influencée par microclimat, état nutritionnel, perfusion, présence de comorbidités et condition des tissus mous.

CATÉGORIES Description Catégorie 1

Érythème qui ne blanchit pas à la pression.

Catégorie 2

Perte cutanée partielle de la peau qui expose le derme.

Catégorie 3

Perte cutanée complète.

Catégorie 4

Perte cutanée tissulaire complète (structure visible).

Catégorie indéterminée

Catégorie 3-4 recouvert de nécrose sèche et humide.

Catégorie lésions des tissus profonds

Épiderme de coloration marron/violacée, mais intact.

ÉVALUATION SELON ÉTAPES DE PRÉVENTION ET GESTION DES PLAIES 1. Étape 1! Échelle de Braden : Perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction/ cisaillement. ! 2. Étape 2 ! Aspect préventif : Évaluation de la peau (à l’admission + quotidiennement), Nettoyage (éviter savon en pain + bassin sans rinçage et produits avec pH alcalin car détruit manteau acide de la barrière cutanée).! 3. Étape 3 Idem 4. Étape 4 Idem! Gestion de la pression : Changement position q 2-4h, transfert de poids q 15 min, Élévation tête de lit ne devrait JAMAIS dépassé 30° en position couchée, Légère flexion de 5-10° des genoux, Angle à 100° lorsqu’assis, Surface d’appui.!

#7

vendredi 14 décembre 2018 Gestion de la friction et cisaillement : Garder peau sèche, protéger avec vêtements, textiles + doux. Ne pas élevé la tête de lit à plus de 30°, chaises ajustées. Protéger avec pansement, utilisation trapèze alèse lors des déplacements.! 5. Étape 5 Idem

Dermatite d’incontinence Déf. : La dermatite d’incontinence est une inflammation et un érythème de la peau avec ou sans érosion et zones dénudées, qui est causée par une exposition chronique à l’urine et/ou aux matières fécales. Physiopathologie :

CLASSIFICATION Description Catégorie 1 (léger)

Rougeur et peau intacte avec ou sans oedème.

Catégorie 2 (modéré à sévère)

Catégorie 1 + bris cutanée avec ou sans vésicules, phlyctènes, érosion, dénudation endothéliale, infection.

#8

vendredi 14 décembre 2018

ÉVALUATION SELON ÉTAPES DE PRÉVENTION ET GESTION DES PLAIES 1. Étape 1! Outils d’évaluation périnéale : ! - Types d’irritant : selles/urines, double ! - Durée d’exposition : q 2h, q 4h, q 8h! - Intégrité de la peau : érodée ou non, inflammée ou non! - Facteurs contributifs : Albuminémie basse, prise antibio, alimentation par gavage, c. diff., autres. 2. Étape 2! Aspects préventifs : Gérer les incontinences, Instaurer un programme structuré de soins de la peau (nettoyage, hydrater, protéger*) 3. Étape 3 Idem 4. Étape 4! Nettoyage : Après q incontinence, le plus rapidement possible. Nettoyage avec savon pH acide avec ou sans rinçage, lingettes humides. Moins de friction possible. ! Hydrater : Après q incontinence, le plus rapidement possible. Avec eau, humectant, occlusif. Moins de friction possible.! Protéger : Après q incontinence, le plus rapidement possible + dépend du produit/gravité/objectif de soins/état des selles. Avec protecteur cutanée/produit barrière. Moins de friction possible.! ! Équilibre microbien! Dermatite fongique : Complication MAJEURE! Manifestations cliniques : Lésions (rouge vif, bordures surélevés, lésions satellites, atteignent plis cutanés, dlr). ! Tx : Antifongique, produits barrières. ! 5. Étape 5 Idem!

#9

vendredi 14 décembre 2018

NE PAS CONFONDRE AVEC LÉSIONS DE PRESSION

Déchirures cutanées Déf. : Plaie résultant de séparation des couches de la peau. Peut être déclenché par cisaillement, friction, traumatismes contombant. Peut être prédisposé par vieillissement/immaturité, maladies concomitantes/ polypharmacie et infection.

CLASSIFICATION Description Sans perte tissulaire

Déchirure d’aspect linéaire ou en lambeau qui peut être replacé pour recouvrir le lit de la plaie.

Perte partielle du lambeau tissulaire

Perte partielle du lambeau qui ne peut être replacé pour recouvrir la plaie.

Perte complète du lambeau tissulaire

Perte complète du lambeau qui expose complètement le lit de la plaie.

ÉVALUATION SELON ÉTAPES DE PRÉVENTION ET GESTION DES PLAIES 1. Étape 1! Catégories de risque selon l’ISTAP! État de santé : état chronique, altération des sens, déficience cognitives, déficits nutritionnels, polypharmacie.!

#10

vendredi 14 décembre 2018 Mobilité : mobilité, besoin d’assistance dans les activités de la vie quotidienne, antécédents ou risque de chute, traumatismes mécaniques (autres que ceux en lien avec les dispositifs d’assistance, ex : utilisation produits adhésifs, soins hygiènes non adaptés, etc.) ! État de la peau : âge extrême et fragilité, antécédents, état critique! 2. Étape 2 Idem 3. Étape 3 Idem 4. Étape 4! Optimiser les soins locaux de la plaie et choisir les produits, pansement et modalités adjuvantes appropriés :! - Contrôle des saignements : alginate de calcium (propriété hémostatique, maintient de l’équilibre hydrique, débridement autolytique, peut assécher la peau * → besoin exsudat). ! - Nettoyage : NaCl ou eau stérile ou eau du robinet. ! - Débridement : basse pression, 30 mL ! - Rapprochement des bords de plaie : Réhydrater le lambeau pendant 5-10 min avec compresse non adhérente. Laisser le pansement max. 5 jours. Utilisation de colle tissulaire de type 1 dans les premiers 24h. NE PAS utiliser les agrafes. ! - Équilibre microbien ! - Équilibre de l’humidité ! 5. Étape 5 Idem

#11...