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Jamal Awada - 75

ASSISTÊNCIA TRABALHO DE PARTO E PUERPÉRIO IMEDIATO OBSTETRÍCIA – 28/03/19  Assistência ao trabalho de parto  Trabalho de parto + parto = nascimento  Diagnóstico de trabalho de parto  Nem sempre é fácil  Definição mais difundida: presença de contrações uterinas rítmicas + dilatação e o esvaecimento cervical  Cuidado: diagnóstico incorreto -> internamento precoce -> término em cesárea desnecessária  Se dúvida: melhor observar para difundir quadro clínico. Não adianta mandar a paciente dar uma caminhada -> não modifica o trabalho de parto! Pedir para retornar em + 4 horas AVALIAÇÃO INICIAL DA PARTURIENTE  Admissão da parturiente  Anamnese  Verificar doenças prévias ou diagnosticadas no pré-natal (na carteirinha de pré-natal)  Pré natal mal feito = qualidade péssima de resultados (complicações no parto e pós-parto)  Exame físico geral:  PA, pulso, temperatura e peso  Exame obstétrico:  3 parâmetros interferem na evolução do TP:  O feto, o canal de parto e dinâmica uterina 

Na avaliação vaginal:  Avaliar integridade das membranas (se romper, há vazamento de líquido)  Sangramento vaginal  Se queixa de perda de líquido ou de sangramento -> NUNCA fazer de 1º momento o exame do toque. É SEMPRE o exame especular (verificar e ter certeza de onde está vindo o sangramento). Se rompeu membrana e vou fazer o toque, estarei depositando bactérias dentro da cavidade uterina e aumenta chance de infecção.  Colo uterino: dilatação*, esvaecimento* (é o apagamento, afinamento), apresentação* e plano de De Lee (coisa de especialista)  Contração de parto: começa nos cornos uterinos e depois desce. Quando há contrações no fundo do útero -> o colo é puxado para cima -> fica fino (esvaecimento) e ao mesmo tempo faz a sua abertura.

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Atualmente nós não internamos mais as pacientes que não tenha pelo menos 2 contrações efetivas (no mínimo 2 contrações com valor acima de 40 unidades de montevidéu) e o colo dilatado em 5 cm. -Se tiver 3 cm, por exemplo, ainda não interna! Pode ir para casa. Se aumentou intensidade, volta ao hospital.  Cardiotocografia admissão  NÃO é de rotina  Sem benefício prognóstico fetal  ↑ incidência de operações cesarianas  Não prediz alterações durante o TP  O melhor é avaliar BCF com Doptone Fetal (ausculta intermitente do BCF)  Deixamos a cardiotocografia para alto risco  Exames laboratoriais na admissão  Tipo sanguíneo ABO/Rh  Verificar se realizou HBsAg, Anti-HCV, toxoplasmose  Solicitar algum exame se faltou no pré-natal  De rotina: teste rápido de sífilis e HIV  Enema e tricotomia não são realizados de rotina  Ingestão de líquidos a livre demanda  Líquido adocicado de preferência – mantem a glicemia (não faz hipoglicemia)  Leite não – pode fazer coágulos no estômago e se precisar de cirurgia, complica  Acesso venoso: apenas se houver indicação  Acompanhantes  O apoio contínuo durante o trabalho parto tem benefícios clinicamente significativos para as mulheres e recém-nascidos  Toda as mulheres devem ter apoio durante o parto e nascimento  Acompanhante  De livre escolha  Importante para maior conforto e segurança ASSISTÊNCIA AOS DIVERSOS PERÍODOS DO TRABALHO DE PARTO  ASSISTÊNCIA PRIMEIRO PERÍODO TP  Postura (posições) da paciente  Caminhada e posições verticais no primeiro estágio do trabalho de parto reduzem:  Tempo de duração de TP  Risco de parto por cesariana  Necessidade de anestesia  Estudos são heterogêneos  Alta possibilidade de viés  “Ensaios de melhor qualidade ainda são necessários para confirmar com alguma confiança os verdadeiros riscos e benefícios de posições verticais e móveis em comparação com posições reclinadas para toda as mulheres”

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Com base nos resultados atuais, recomenda-se que as mulheres de baixo risco, em TP devem ser informados sobre os benefícios de posições verticais, e encorajadas e assistidas para assumirem qualquer posição que escolherem Posições confortáveis e que podem variar a cada momento

 Analgesia no trabalho de parto  Métodos não farmacológicos  Psicoprofilaxia  Uso de várias posições  Banhos quentes/banheira (provoca hipotensão -> relaxa musculatura -> ajuda dilatar o colo)  Massagens (tem técnicas corretas)  Respiração ritmada  Contração -> vasos uterinos se fecham -> placenta não recebe sangue -> bebê não recebe sangue momentaneamente durante a contração  Quando a contração passa -> enche o leito placentário -> bebê recebe sangue  Quando a contração começa a passar -> respiração tem que ser profunda para oxigenar o sangue da mãe e assim o do bebê também  Métodos farmacológicos  Analgesia peridural  Duplo bloqueio (região lombar e perineal)  Bloqueio de pudendo  Não queremos anestesia!! E sim analgesia. Senão tiramos a contração do útero.  Sinais vitais maternos  PA, Pulso e temperatura na admissão  RUPREME (ruptura prematura de membranas) – temperatura (cuidar com infecção)  Síndromes hipertensivas – monitorar sempre a PA  Diabéticas – evitar hipoglicemia  Alimentação e fluídos intravenosos  Alimentos que façam pouco resíduo:  Líquidos adocicados, gelatinas, sorvetes, frutas  Acesso venoso de rotina – NÃO, somente quando se fizer necessário  Assistência obstétrica  Partograma – registro gráfico da evolução do trabalho de parto  É necessário e recomendado pelo Ministério da Saúde  Se aberto na fase de latência aumenta o risco de cesarianas  Atualmente não se faz toque vaginal de hora em hora -> fazer toque pelo menos a cada 4h de intervalo (mais precoce que isso, apenas se necessidade)  Ocitocina  Indicada para a correção de distocia funcional  Dose inicial: 2mUI/ml  Dose a ser acrescida: 2mUI/ml  Intervalo de tempo: 15 minutos até o momento em que eu desejo ter a contratilidade compatível pelo menos com a dilatação da paciente.

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 6 cm dilatação -> 3 contrações. No de contrações é a metade da dilatação  8 cm -> 4 contrações efetivas  Máximo de dilatação: 10 cm -> 5 contrações efetivas  Toques vaginais  Avaliação da Cérvix Uterina:  Na admissão (para saber se interna ou manda para casa)  Durante fase latência, intervalos a cada 4 horas  Durante fase ativa trabalho de parto, a cada 2 ou 4 horas  Rotura membranas espontânea ou artificial: avaliar (especular) ocorrência de prolapso de cordão  Antes da analgesia intraparto para fornecer orientações ao anestesista  Caso paciente apresente puxos (esforços expulsivos)  Quando verificada anormalidades na frequência cardíaca fetal 

Não forçar a abertura do colo. Temos que medir do jeito que ele se apresenta.

 Amniotomia  Tem indicações precisas  A hora que a bolsa encosta no colo do útero as forças de contrações do fundo uterino se refletem diretamente na ponta do colo do útero e as forças se distribuem homogeneamente -> dilatação do colo do útero por igual. Se romper a bolsa precocemente -> onde a cabeça do bebê encostar no colo -> pressiona e dilata (e onde não encostar, não dilata) -> acontece uma distocia cevical (colo dilata em um ponto e não dilata em outro)  Se não for preciso -> deixar a bolsa até o final!  Cardiotocografia contínua  Reduz convulsões  Aumenta cesariana e parto instrumentalizado  Não mostrou melhora na paralisia cerebral ou na morte neonatal

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 Monitorização fetal**  Ausculta intermitente dos BCF (para gestantes de baixo risco hipóxia em 2%)  Técnica: ausculta dos BCF por 60 segundos, durante e após a contração  Fase e latência: a cada 30 min  Fase ativa: a cada 15 min  Segundo estágio (período expulsivo): a cada 5 min  Para gestante de alto risco: cardiotocografia

 ASSISTÊNCIA SEGUNDO PERÍODO TP (PREPARAÇÃO PARA O PARTO)  Postura (posições) paciente  Posições maternas na hora do parto  Posição inglesa, mãos-joelho, de quatro apoios ou de Gaskin

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Posição sentada em bancos ou semi-sentada em cadeiras de parto

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Posição Laborie-Ducan (mão na coxa e tracionando para trás)  Na posição ginecológica, a porção perineal tende a ser menor e fechada. A medida que puxa perna, consegue-se uma amplitude e melhor nascimento do bebê.

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Posição de lado

 Força expulsiva (puxos)  Controle da vitalidade fetal  Aqui a ausculta intermitente dos BCF entra no “Segundo estágio (período expulsivo)” -> avaliar a cada 5 minutos  Preparação para o parto  Proteção da região perineal (para evitar lacerações) e controle do desprendimento  Sempre com a mão espalmada, empurrando para baixo  Ajuda protegendo essa porção do períneo e ampliando a porção anterior com outros dois dedos  Proteção do colo cefálico para descomprimir devagar. Descompressão brusca e rápida arrebenta o períneo da mulher, lacera, gerando distopias.

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EPISIOTOMIA:

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O melhor é sempre fazer de USO RESTRITO e não roteineiro  Menor truma perineal  Menos suturas  Menos complicações cicatrização  Maior trauma anterior (sempre proteger a porção anterior)  Pontos sem diferença em relação ao uso rotineiro: -Trauma vaginal grave, dispareunia, incontinencia urinária

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Maior incidência:  Posições supinas  Posição litotomia  Procedimento instrumentados 71% vs 33% PVE Menor incidência:  Posição lateralizada  Posição verticalizada

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Mais comuns: 4 (médio lateral – EMLD) e 1 (mediana – perineotomia) *Cuidado com a mediana: local onde passa o esfíncter anal (↑ risco de laceração anal)

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Indicações de episiotomia  Parto fórcipe  Distensão do períneo com risco de rotura  Distócia biacromial e sofrimento fetal Analgesia regional ou anestesia local Momento correto

 Cuidados:  Desprendimento polo cefálico  Rotação externa da cabeça fetal  Desprendimento biacromial e tronco  Colocar em contato pele a pele  Clampeamento cordão umbilical  Em média de 30 segundos a 3 minutos  Benefícios de ser tardio:  ↑ Quantidade sangue placenta  ↓ Risco transfusão fetal  Estabilidade circulatória  ↓ Hemorragia ventricular  ↓ Enterocolite necrozante

 Imediatamente ao nascimento colocar o bebê em contato com a pele da mãe antes do clampeamento do cordão  Qual a explicação para colocar o bebê em contato com a mãe?  Processo de transfusão placentária completa -> evita anemia no futuro  Pele a pele: em 3 min, transfusão completa. Ajuda a aquecer. ↓ FC e batimento de asa nasal ...

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 ASSISTÊNCIA TERCEIRO PERÍODO TP  Após clampeamento  Atenção voltada a dequitação placenta  Manobra de Jacobs  Rotação placenta para total retirada das membranas fetais  Pegar uma das pinças que clampeou o cordão, enrolar o cordão em volta da pinça até ficar próximo à região genital da mulher -> quanto mais próximo estiver, menor a chance de arrebentar. Isso é chamado de tração controlada do cordão (apenas o peso da mão fazendo força em direção à região posterior). A placenta vai se descolando e descendo.  Quando sair o bolo placentário todo -> não puxar -> segurar no mesmo eixo e fazer movimento rotatório em sentido horário -> isso faz formar um cordão de membranas lá atrás (membranas = âmnion e córion grudados na parede do útero e que vão se descolando) -> se ficar algum pedaço lá dentro, a mulher não para de ter hemorragia pós parto, o útero não contrai.  Obs: verificar forma placentária, inserção e comprimento do cordão umbilical e número de vasos

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 Reparo lacerações (se houver)

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1o grau (pele e mucosa); 2o grau (pele, mucosa, músculo transverso superficial períneo e bulbocavernoso); 3o grau (atinge esfíncter externo ânus) e 4o grau (atinge esfíncter interno ânus e mucosa retal). 3º e 4º grau são os mais graves.

 Sutura episiotomia (se realizada)

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 ASSISTÊNCIA PUERPÉRIO IMEDIATO (QUARTO PERÍODO)  Compreende 1ª hora após parto  Importância deste período (hemorragias)  A mulher pode fazer uma atonia uterina -> útero não contrai -> aonde a placenta estava aderida, os vasos ficam abertos e sangrando -> hemorragia e choque hipovolêmico  Risco de hemorragia  Prevenção:  Ocitocina 10UI – IM 

Tratamento da hemorragia:  Ocitocina: 10 a 40UI (solução salina, IV), contínuo  Misoprostol: 800 a 1000 ug (via retal), cada 2h  Metilergometrina: 0,2 mg (IM), cada 2 a 4h

 Estímulo à amamentação logo após o parto  Naturalmente libera ocitocina...