AULA 9 clínica cirúrgica Hérnias PDF

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01/10/15 AULA 9 – CLÍNICA CIRÚRGICA – HÉRNIAS INGUINAIS E FEMORAIS – Jana e Suelen Hérnia é uma patologia frequente Conceito:  É a saída ou protrusão de conteúdo abdominal através de uma abertura congênita ou adquirida ou por pontos de fraqueza da parede abdominal, levando consigo peritônio parietal e pele, com integridade dos mesmos. Epidemiologia:  Frequência: 5% da população em geral; segundo Zimmermann  Inguinofemorais representam 75% das hérnias  95% inguinais – acima do ligamento inguinal  5% crurais ou femorais– abaixo do ligamento inguinal  Hérnias inguinais:  Oblíqua externa indireta 70% (sai da fosseta externa)  Direta 30% (sai da fosseta média). Raramente saem da fosseta interna, que são as hérnias supravesicais.  Outras hérnias da parede abdominal (face anterior, lateral ou inferior) 25%. Mutirão nacional da hérnia inguinal em 1999  Hérnia inguinal no adulto e criança 83%;  Hérnia inguinal somente no adulto 69% (80% masculino e 20% feminino; idade entre 20-40 anos 35%, após os 40 anos 65%);  Hérnia umbilical 10%;  Hérnia epigástrica 6%;  A hérnia crural ou femoral é mais comum no sexo feminino (4:1) – representa apenas 5% das hérnias da virilha, mas são as que mais estrangulam; mais frequente acima dos 40 anos.  Hérnias acima de 60 anos = 18%;  Maior frequência acima dos 40 anos de idade - 65%;  Dimídio mais comum: direto 65%, esquerdo 28%, bilateral 7%. TERMINOLOGIA DAS HÉRNIAS: - Hérnias redutíveis: voltam para a cavidade; - Hérnias irredutíveis: fixas, você força, tenta por ela para dentro, mas não consegue; não consegue reduzir - Hérnias redutíveis coercíveis: reduz a hérnia com a pessoa deitada e ela fica lá dentro; - Hérnias redutíveis incoercíveis: volta após redução com a pessoa deitada - Hérnias verdadeiras: têm o saco herniário de peritôneo parietal e pele (hérnia epigástrica é uma falsa hérnia, pois não tem saco herniário – só gordura, como são hérnias musculares); - Hérnias falsas: não tem um saco de peritônio (por exemplo: hérnia epigástrica); - Hérnia encarcerada: é redutível incoersível. Não existe distúrbio circulatório, todas as funções digestivas estão normais – reduz parcialmente - Hérnia estrangulada: irredutível e existe distúrbio circulatório, há comprometimento vascular do conteúdo da hérnia, seja qual for *EMERGÊNCIA (envolve gangrena). Quando são vísceras é oclusão intestinal aguda por hérnia inguinal estrangulada – faz grangrena - Hérnias duplas: femoral e inguinal oblíqua externa (mais comum), por exemplo; ao mesmo tempo - Hérnia mista: mesmo saco herniário (hérnia em cela), dividido pelos vasos epigástricos; - Hérnia interna: dentro do abdome, como a hérnia de hiato, por exemplo; - Hérnias externas: se exteriorizam; - Hérnia por deslizamento ou escorregamento: volumosas, que descem para dentro da bolsa escrotal e puxam o peritônio junto da parede para a bolsa. A inserção do meso escorrega e vai para dentro do saco herniário; o intestino tem os mesos para alimenta-lo que se inserem na parede abdominal. São volumosas, inguinoescrotais, puxam e deslizam o peritônio para dentro do saco herniario. Ou seja dentro desse saco se encontra os mesos e as inserções do intestino - Hérnia direta: sai pela fosseta média; - Hérnia indireta: sai pela fosseta externa; obliqua externa

- Hérnia supra-vesical: sai pela fosseta interna, raríssimas, se colocam na frente da bexiga (supra-vesical); obliqua interna - Hérnias congênitas: não fechamento do conduto peritôneo-vaginal, por onde ocorre a descida do testículo; - Hérnia adquirida: conduto peritôneo-vaginal fecha e depois aparece a hérnia; - Hérnia inguino-escrotal: escorrega para dentro do escroto. Outras hérnias da parede - Pós Incisional (ou eventração): pós-operatório, ou após infecção. Pode aparecer cicactriz de Kocher, de apendicectomia, na de lombotomia; - Umbilicais: no umbigo; - Epigástricas: na linha Alba (na linha média acima do umbigo); - Spiegel: é paramediana (ventrolateral) - fora da linha mediana, exatamente onde a musculatura do obliquo se insere no reto do abdome (linha de spiegel tem pontos fracos), abaixo da cicatriz umbilical. - Obturadora: no forame ou orifício obturador, para dentro do ligamento de Cooper. Aparece na face interna da coxa, e pela compressão do nervo obturatório gera dor na face interna da coxa e joelho; - Posteriores: ambos são pontos fracos da parede Triângulo lombar inferior: triangulo de Petit – nas costas (o músculo oblíquo interno é um ponto fraco da parede abdominal); Triângulo lombar superior: quadrado lombar (ou hérnia de Grynfelt) – nas costas; Limites: bordo da 12ª costela, m. oblíquo menor e músculo eretor da espinha; - Perineal - Ciática: pelo foramen ciático; -Richter – Littre: abre-se o saco herniário e encontra-se diverticulo de meckel (LITTER).Só pega o bordo antimesentérico da alça, estrangula, e continua dando passagem. Não necessariamente causa oculsão intestinal (RICHTER). Hérnia de Richter: borda antimesentérica fica herniada, pode haver estrangulamento e fistulizar, saindo fezes ao puncionar ! Tem que operar Hérnia de Littre: hérnia cujo conteúdo tem um divertículo de Meckel Hérnia Maydl: rara, se chama hérnia em W Hérnia de Amyand: apêndice dentro da hérnia inguinal (se dentro de hérnia femoral é outro nome), necessário fazer uma apendicectomia.

*Tem hérnia epigástrica, umbilical e de Spiegel, eventração ou hérnia pos incisional, na frente. Dos lados também pode existir hérnias. Nas lombotomias, nefrectomias, pode existir hérnia de parede lateral. E na parede posterior tem hérnia de Petit e a de Grynfet. *Mesmo com tela, hérnia de Petit pode recidivar LIMITES da hérnia de Petit ou triangulo lombar inferior:  *Lateral: borda posterior do músculo obliquo externo  Medial: borda anterior do m grande dorsal  Inferior: crista ilíaca LIMITES da hérnia de Grynfet ou do triangulo lombar superior:  Última costela  Oblíquo externo  Musculo eretor da espinha

Figura dir e esq: hérnia obturadora *Normalmente não temos hérnia pois existe equilíbrio entre as forças agressivas e defensivas. ExEstomago acima do diafragma – hérnia interna – hérnia de hiato Etiopatogenia – hérnias adquiridas: - Causa determinante: aumento da pressão intra-abdominal. - Fatores coadjuvantes: obesidade, prostatismo, DPOC, obstipação crônica, etc. Em pé a PA abdominal no andar superior do abdome é negativa, no abdome inferior e pelve- 15-20mmHg. Aos esforços pode chegar de 80-150mmHg dependendo do esforço que fizer. Nos marombas de academia pode chegar até 150-200 mmHg. (Jader T. Siqueira). Fazendo com que a linha de força dos músculos recaia sobre a parte mais fraca inguino femoral. Fatores defensivos da parede abdominal – adquiridas:  Obliquidade do canal inguinal (não recebe uma carga de peso direta) – força cai de lado sobre o lado  Oblíquo menor e transverso – se juntam numa bainha até o ligamento de Cooper – dentro do abdome há uma fáscia endo- abdominal que desce e na altura é uma fáscia transversalis (abdominal);  Aponeurose do mm obliquo maior. Quando o oblíquo maior contrai, a estrutura retifica, empurrando para dentro o ponto fraco da parede abdominal – faz uma contra força - Aponeurose do m. Oblíquo maior – tem uma bainha que desce, faz arcada inguinal, e vem até o ligamento inguinal. E qualquer contração do obliquo ela procura fechar ou encurtar essa arcada. - Função obturadora do m. Oblíquomenor – também, quando contrai e fecha a arcada. - Função esfincteriana do m. Tranverso abdominal: mais aponeurótico nesta região, ele envolve o anel inguinal profundo. Quando esse musculo contrai, ele retifica o trígono e diminui orifício. Este músculo está atrás do oblíquo menor, quando ele contrai, o orifício diminui e a encosta contra o osso: faz como se fosse um esfíncter  Ligamento interfoveolar de Hesselbach (mecanismo obturador do anel inguinal profundo)  Fáscia transversalis – é na parede posterior  Trato íleo- púbico e todos seus ligamentos  Colágeno: *Há estudos que dizem que não há diferença entre o colágeno de uma pessoa normal com o de uma pessoa com hérnia. Mas há estudos, principalmente em Porto Alegre, em que o colágeno explica muitas coisas. Foi feito um trabalho com 20 hérnias operadas: biopsiaram a fáscia tranversalis, e realizaram estudo microscópico e himunohistoquímico; biopsiaram também a fáscia transversalis de um cadáver sem hérnia. O que foi observado é que a fáscia transversalis num individuo sem hérnia tem até 4 mm, e nos que tinham hérnia chegou apenas a 2 mm (reduzido pela metada). Portanto, existe sim uma fraqueza da fáscia transversalis. Quantitativamente, foi observado que um indivíduo normal tem 70% de fibras colágenas, ao passo que nos indivíduos com hérnias há somente 33% de fibras colágenas, portanto, mais vulnerável. Outro estudo mostra que em indivíduos com hérnia, a fáscia tranversalis tem o colágeno tipo III, um colágeno mais fraco.

*Existe uma herança familiar também, fora a presença do metabolismo do colágeno alterado a tal ponto que tem herança genética que propicia o surgimento das hérnias. (Prof relata que operou uma pessoa, e depois operou os irmãos dela também). Explicação professor – forças a favor e contra a formação de hérnia.  Função obturadora do mm oblíquo menor: quando contrai, retifica, impedindo que ocorra hérnia. - Tendão conjunto – obliquo menor, transverso e reto do abdômen que vão até o púbis. - Quando o musculo contra vai retificar e protege o ponto fraco contra o aparecimento de uma hérnia direta. - Quando ocorre um dismorfismo do tendão conjunto, pois na maioria das vezes esse tendão conjunto irá se inserir na borda do reto e que não é o local correto → e quando o músculo contrai só chega até uma parte, deixando livre um espaço pelo qual irá ocorrer a hérnia direta.  Função do obliquo maior: sua bainha faz a arcada inguinal. Quando contrai, retifica e faz contra força, o que provocaria hérnia inguinal.  Função do transverso: no fundo tem a facia transversalis, tem orifício inguinal profundo, tem o triangulo de Kesselback, esse vem pela parede posterior do canal. A função desse músculo é que vem com a sua bainha enrodilha no anel, então quando ele contrai ele puxa esse orifício empurrando ele contra o osso – bacia. → Simulando um esfíncter → O triangulo de Kesselback, também inclui o ligamento de mesmo nome que é o que se enrodilha.  Fascia transversalis: parede posterior. Tem obliquo maior, menor e transverso. Parte superior do cordão e parede anterior. Desce com a bainha e se indere no ligamento de Cooper. Tem fascia abdominal que se soma.se chama fascia transversalis. Também é ponto forte com resistência da força que vem contra ela. Pendrive: equilíbrio entre as forças agressivas e defensivas, NÃO TEMOS HÉRNIA. Esforço normal, mas com envelhecimento dos ligamentos e anéis – faz enfraquecimento da parede abdominal – este desiquilíbrio também faz a HÉRNIA.Hérnia por fraqueza de parede e hérnia por levantar excesso de peso!

Existe o tendão conjunto, e quando os músculos abdominais se contraem, retificam esse espaço e protege esse espaço fraco da parede contra o aparecimento de uma hérnia direta. Mas pode existir uma área conjunta em que não há um tendão conjunto. Ela se insere na borda do reto e deixa um triangulo, triangulo de Hessert. E quando os músculos se contrai, não fecham tudo, deixando uma área de possibilidade de aparecimento de hérnia. Então esse dismorfismo com respeito a área conjunta e obliquo menor também contribui, e principalmente para surgimentos das hérnias diretas.

Triangulo de Hessert: - Medialmente: Borda lateral do Reto Abdominal - Inferiormente: Ligamento inguinal - Superiormente: Borda Inferior do Oblíquo Interno Ligamento Interfoveolar de Hesselbach  Mecanismo obturador no anel inguinal profundo. Hérnias congênitas Descida do testículo: - Gestação até 8 semanas = embrião (até 3 meses). - Gestação após 8 semanas = feto (depois de 3 meses). - O testículo é retroperitoneal na altura dos rins cuja descida inicia no 3º mês (de forma lenta). - No fim do 7º mês e inicio do 8º, passa pelo canal inguinal junto com peritônio até o fundo da bolsa escrotal  mantendo uma cavidade vaginal e uma abdominal → formando o conduto peritôneo-vaginal (na altura do orifício inguinal profundo). - No 9º mês esse canal deve estar fechado, formando um cordão, e deve estar fechado quando a criança nasce. - Quando não se fecha corretamente esse conduto, como nos casos de prematuros, por exemplo, ao primeiro esforço para chorar a bolsa escrotal aumentará, surgindo a hérnia congênita.

- Ectopia testicular/criptorquidia: o testículo pode não descer completamente até a bolsa escrotal, pode ir parar em qualquer lugar, determinando uma bolsa escrotal vazia; - Pode ser bilateral - Hidrocele: a cavidade vaginal pode se encher de líquido, podendo ser bilateral, pode ocorre até por trauma ou infecção Hérnia inguinal: - Hérnia congênita - Hérnia adquirida: de esforço ou de fraqueza de parede → Abaulamento na região inguinal, pode te dor quando o anel está dilatando → Característica da hérnia: propulsivo aos esforços e redutível ao repouso, podendo ocorrer remissão espontânea. Clínica: - Abaulamento inguinal, aumento do volume aos esforços (manobra de Valsalva), associada a dor ou não, às vezes redutível ao repouso ou à manobra de Taxe (redução) – tumor propulsivo aos esforços e redutível às manobras ou repouso. (prova). O DDX é feito com outras massas. Em pé, a hérnia se exterioriza muito mais. - Exame físico da região inguinal: Inspeção:  Ortostatismo (em pé, nunca se examina somente deitado)  Manobra de Valsalva – fazer um esforço para que ele apareça  Posição do abaulamento (acima da arcada inguinal – hérnia inguinal. Abaixo da arcada inguinal – hérnia femoral. Palpação:  Exame do anel inguinal externo; possibilidade de redução.  Para pesquisar, tem que pegar bastante pele escrotal com o dedo indicador – entra pelo anel inguinal superficial, que geralmente estará bem dilatado, entra no canal. Se sente a hérnia nesse canal, é uma hérnia direta.  Podemos observar condições do anel, da parede anterior, da parede posterior (deitado se chama assoalho) – essa última parede é importantíssima.  Se põe o dedo no anel inguinal profundo e sente a hérnia muita chance de ser uma hérnia externa – sente a protrusão  Tentar sempre a redução da hérnia – taxirresução= manobra que se faz tentando reduzir a hérnia com o indivíduo em pé ou deitado (o nome tá estranho, mas foi isso que ele falou????)  No exame em pé: no terço médio da arcada inguinal, 1 cm para cima, fica o orifício inguinal profundo, por onde saem as hérnias. Se você deita, reduz e depois fica em pé ou tosse, a hérnia não sai mais.  Espinha ilíaca, púbis, e no meio, a 1,5 cm da prega to forçando exatamente o dedo em cima do anel inguinal profundo → se deita hérnia reduziu se põe o dedo e aperta e paciente faz força ela não sai mais, porém se tirar o dedo ela volta a sair

Hérnia oblíqua externa (indireta)  Sai pela fosseta externa - no áudio ele fala pra fora dos vasos epigástricos profundos??  A hérnia segue o trajeto do cordão inguinal;  Paciente jovem;  Saco herniário com colo estreito (tem o esfíncter) - por isso é uma das hérnias que mais estrangulam;  Mais freqüente estrangulamento;  Hérnia de esforço  Pode atingir a bolsa escrotal, formando as grandes hérnias íguino-escrotais. Hérnia direta  Sai pela fosseta média;  Hérnia de fraqueza de parede (não precisa de grandes esforços para aparecer, às vezes descendo uma escada ou no banho já se percebe);  Atinge os pacientes de mais idade (os ligamentos, musculaturas, fáscia e as defesas contra hérnias envelhecem);  Colo do saco herniado é largo (por isso raramente estrangula) pois não passa do anel inguinal superficial na maioria das vezes.  Empurra o cordão por traz;  Raramente ultrapassa o anel superficial (não atinge a bolsa escrotal); Exames complementares:  Uretrocistografia (pode mostrar herniação vesical – dentro do saco herniario estará a bexiga);  Ecografia (para diagnóstico diferencial: tu intestinal, de testículo, de epidídimo, hidrocele);  Raio x simples (aparece as alças dentro da bolsa escrotal, mostra sinais de oclusão intestinal aguda como nível liquido, estrangulamento). OBSERVAÇÕES: → Uma hérnia Digatrica ou epigastria (não entendi direito??),falsa que pode se tornar verdadeira quando atinge grandes volumes pois aí terá saco herniário. → Quando atingiu o escroto pode chegar a retrair o pênis e dificultar a micção. Existem hérnias pequenas de difícil dx, que são as hérnias de Richter – Littre, que faz um estrangulamento diferente. Existem as hérnias por deslizamento ou escorregamento: são hérnias grandes, carregam o peritoneo parietal e a vascularização para dentro do saco herniário (ou seja, o meso de nutrição da alça). Existem técnicas para se colocar o cólon pra dentro novamente, para que na cx possa ser feita sem risco de lesão de vasos. Assim como o homem pode ter uma hérnia inguino- escrotal, a mulher pode ter uma hérnia inguino labial (estufa o grande lábio). Pendrive: hérnias femorais estrangulam muito mais que hérnias inguinais. As hérnias podem fazer oclusão intestinal aguda!  Abaixo da arcada inguinal = hérnia femoral PROVA!  Acima da arcada inguinal = hérnia inguinal Após a videolaparoscopia (incisão acima de 1cm do umbigo) também pode fazer hérnia incisional (=eventração). Na mulher procuramos não por tela, mas há casos em que há necessidade. → Vesícula – Kosher – também faz hérnia (inclusive faz mais hérnias que a transretal) – pois corta os nervos intercostais não entendi que ele quis dizer com isso..... → Na apendicite, o apêndice infectado sai pela incisão e pode infectar, sendo pior coisa – leva ao início de uma hérnia ou recidiva de uma. → Não é operação estética é reparadora, recuperadora.  Hernia epigástrica: falsa hérnia pois não tem saco herniário nem conteúdo. Mas quando tem grandes volumes pode atingir o saco herniario. → Diástase de retos – com a idade ocorre o afastamento dos retos abdominais – facilitando o aparecimento de uma hérnia epigástrica, pois passa pelo furo da bainha. – correção cirúrgica com delaminação da bainha do reto posterior e anterior. → Hérnia de Spigel (não sei se é assim que se escreve) – hérnia contralateral, na junção da musculatura do reto abdominal com o umbigo → Lobotomia – mexeram no rim e fez hérnia lateral A hérnia de colostomia pode acontece de fazer eventração no orifício de colostomia.

Quando se faz uma histerectomia e não se fica o fundo da vagina, ela pode inverter e fazer uma hérnia perineal. Hernia dulpla: obliqua externa e femoral - saco inguinal e crural – sacos herniários independentes Hernia em cela = hérnia mista  a mesma hérnia que está acima dos vasos epigástricos superficiais, ela passa por baixo e pega a parte superior da fosseta média. Quando isso acontece, você levanta as duas e verá os vasos epigástricos como se fosse uma cela (vasos epigástricos a cavaleira na cela).  Hérnia por deslizamento: puxa peritônio junto para dentro da bolsa escrotal. IMAGENS DA AULA *Na mulher, ao invés de hérnia inguino escrotal, tem hérnia inguino-labial. *Infecção de incisões: muito propensa a recidiva ou até mesmo início de uma hérnia *Operação por tu de colo  fez eventração, colocou tela *Níveis líquidos no RX → oclusão intestinal aguda por hérnia estrangulada. *Hérnia inguino-escrotal que enche todo o escroto do lado direito. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------42:25 Anatomia da Região Inguinal

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Linha hemiclavicular até região da púbis + Linha entre espinha ilíaca Antero-superior + Arcada (ligamento inguinal). Forma-se um triângulo, que é o triangulo (região) inguinal, onde nascem 95% das hérnias inguinofemorais. Nessa região há: Ligamento inguinal: A porção inferior da aponeurose do Oblíquo Externo dobra-se sobre si própria (da espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico formando o Ligamento Inguinal ou Ligamento de Poupart; Anel Inguinal Externo (Superficial): é uma abertura ovóide da aponeurose do Oblíquo Externo; Ligamento de Cooper/Iliopectíneo: é formado pelo periósteo e pela fáscia ao longo do ramo superior do púbis, é posterior ao Trato Iliopúbico e forma a borda posterior ao canal femoral; Ligamento Lacunar/ Gim...