Aula de Vertigem PDF

Preview

Summary

aula sobre vertigem, da disciplina de neurologia, com diagnósticos diferenciais...

Description

Palestra 1 – Vertigem 

Tontura x Vertigem

 Tontura: mal-estar, sensação de fraqueza, turvação visual, pré-sincope. Pode acontecer episódios de tontura em hipotensão postural, hipoglicemia, crise hipertensiva, anemia, ataque vaso-vagal, IAM, ICC, arritmia cardíaca. Todas essas são causas clínicas. Se o paciente chega com queixa de tontura, deve passar por uma avaliação clínica inicial, onde faz ECG, glicemia e hemograma, pelo menos. Depois dessa primeira avaliação, o paciente deve ser avaliado por um otorrino e por um neurologista, para detectar sinais sutis de envolvimento do SN.  Vertigem: sensação que o meio está girando, há uma distorção na percepção do movimento. a) Periférica: comprometimento do labirinto ou do nervo vestibular (componente do VIII par). Sintomas: náusea, vômito, mal-estar. Não é grave, faz anti-vertiginoso, paciente melhora e vai para casa. b) Central: acomete o tronco cerebral ou o cerebelo. Os sintomas não são tão incômodos como na periférica, porém é uma vertigem potencialmente grave. O sistema vestibular é responsável pela postura, pelo equilíbrio, pela estabilização da imagem na retina, orientação espacial e percepção do movimento. O equilíbrio tem envolvimento proprioceptivo e ocular. Mexer a cabeça só é possível pelo sistema vestibular. O nosso foco é garantido porque existe conexão do nervo vestibular com o sistema motor ocular, proprioceptivo e visual. Os receptores proprioceptivos estão nos tendões e ligamentos. A maior parte das vertigens é devido a uma síndrome vestibular periférica. 25% são causas clínicas, que são potencialmente graves; 15% indefinido; 10% transtornos psiquiátricos; 8% lesão vestibular central (muito grave). 

Tipos de Vertigem

- Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB): é posicional porque depende da posição do paciente, paroxística porque vai e volta. É a mesma coisa que labirintite, porém esse termo não é mais usado. Acontece mais nas emergências e nos idosos. - Vertigem postural fóbica: acontece no paciente psiquiátrico. - Síndrome vestibular central: grave. - Vertigem associada a enxaqueca: sente que tudo está girando ao seu redor. - Neurite vestibular: infecção geralmente por herpes. - Doença de Ménière: vertigem + hipocusia, plenitude aural, zumbido – afogamento dos canais semicirculares do labirinto, como se ele estivesse cheio de líquido.

- Paroxismia vestibular: contato neuro-vascular, ou seja, uma artéria pulsando, chega a tocar o nervo). 

Anamnese

1. Se for vertigem, que tipo? 2. Duração da crise? Rápida: fala a favor de causa benigna (VPPB). Insidiosa: causa central. 3. Fatores desencadeantes? Movimento rápido da cabeça (muda de posição na cama ou quando levanta)  VPPB (dura segundos), paroxismia vestibular. Posições específicas  vertigem posicional central, compressão do VIII nervo. Situação específica (multidão, pontes, etc.)  vertigem fóbica. Estresse  vertigem postural fóbica. Valsalva  fístula perilinfática. 4. Sintomas associados? Alterações auditivas (zumbido, hipoacusia, pressão no ouvido, plenitude aural)  causas periféricas. Sintomas do tronco encefálico. Cefaleia (enxaqueca)

Náuseas e vômitos. 5. Tipo? Rotatória: doença vestibular unilateral (periférica ou central). É unilateral porque o nervo vestibular mantém o equilíbrio (estão em equilíbrio os dois componentes), se tiver desbalanço do tônus vestibular, vai haver assimetria d/e, começa a ter sintomas como se estivesse em um furacão, tudo gira ao seu redor  típica. Ex.: VPPB, neurite vestibular, doença de Ménière e vertigem associada à enxaqueca. Obs.: o desbalanço do tônus vestibular gera assimetria d/e – vertigem, nistagmo, queda para o lado da lesão. Oscilatória: lesões vestibulares bilaterais (central ou periférica), há certa compensação. Sensação de estar pisando em ovos, ou num barco a deriva. Paciente oscila anteroposteriormente. Não há desbalanço entre d/e, mas sim a/p. Ex.: fóbica, lesão central ou periférica bilateral.

Tipo(de(Ver0gem(

Principais(doenças(

ROTATÓRIA(

VPPB( Neurite(Ves=bular( Doença(de(Meniére( Lesões(centrais(unilaterais( Ver=gem(associada(à(enxaqueca(

OSCILATÓRIA(

Ver=gem(Fóbica( Lesões(centrais(bilaterais( ( Ves=bulopa=a(bilateral(

6. Duração? Segundos a minutos: VPPB, paroxismia vestibular, fístula perilinfática. Minutos a horas: doença de Ménière, vertigem associada à enxaqueca, vertigem fóbica, ataque isquêmico transitório. Dias: neurite vestibular, lesão de tronco ou cerebelo.

Semanas a meses: lesão de tronco ou cerebelo, psicogênica.



Exame neurológico

1. Equilíbrio: a) Estático – Prova de Romberg Romberg vestibular: lesão vestibular unilateral (assim que fecha os olhos o paciente cai para o lado da lesão. O sistema vestibular está muito relacionado à visão, ou seja, se há alguma alteração vestibular, a visão atua de maneira compensatória). Romberg oscila antero-posteriomente: lesão central com nistagmo vertical. Psicogênico: vertigem fóbica (distrai o paciente enquanto faz Romberg escrevendo uma letra no braço dele; paciente precisa focar para responder qual letra está sendo feita, nesse momento ele para de se movimentar). b) Dinâmico Marcha: avaliar com olhos abertos e fechados. Marcha vestibular: paciente tende a lateropulsão, ou seja, ir para lado da lesão -> doença vestibular. Marcha em estrela: pede para o paciente dar 10 passos para frente e 10 para trás (5x) -> lesão vestibular unilateral.

2. Coordenação 3. Motricidade ocular: Teste das 9 posições do olhar: observar se há desalinhamento. Desalinhamento vertical: quadro central.

Obs.: verificar se há nistagmo ou alteração da motricidade. 4. Nistagmo: Horizontorotatório: vertigem periférica, desbalanço do tônus vestibular. Esse nistagmo não modifica com a direção. Quando o paciente fixa o olhar em ponto, para. Rege à Lei de Alexander: fica mais evidente quando olha para lado onde está batendo. Puro horizontal, puro vertical, puro rotatório: vertigem central. Pode mudar de direção conforme a mudança do olhar. Quando o paciente fixa o olhar, não para, sempre balança.

5. Reflexo vestibulocular (VOR): acontece em 7ms, é reflexo mais rápido que existe. Consiste na fovealização da imagem na retina, ou seja, ao mexer a cabeça, não perdemos o foco. É testado ao pedir para o paciente fixar o olhar no nariz do examinador, enquanto este mexe sua cabeça -> o normal é cabeça para um lado e olho para outro, reflexo preservado. Quando isso não acontece, indica lesão periférica (vestibulopatia periférica).

6. Desvio skew: acontece na lesão central, na periférica não. É o desalinhamento vertical dos olhos causado por disfunção unilateral no tronco cerebral ou cerebelo, comprometendo as vias por onde transitam impulsos dos órgãos otolíticos aos núcleos oculomotores.

Periférica(

Central(

VOR(

Alterado(do(lado(da( Normal(( lesão(

Desvio(Skew(

Não((

Pode(ocorrer(ou(não(

Obs.: o labirinto fica imerso na parte petrosa do osso temporal. Apresenta canal semicircular posterior, lateral e anterior. Na VPPB, há deposição de otólitos (cálculos de carbonato de cálcio) no canal semicircular posterior, na maioria das vezes. 7. Manobra de Dix-hallpike: gira a cabeça do paciente a 45˚ e desce ele rapidamente, com a cabeça pêndula. Prestar atenção se desenvolve nistagmo. Faz dos dois lados. Do lado acometido sente tudo girar, pode vomitar, desenvolver nistagmo. Confirma VPPB!!!! Usar óculos de Frenzel, se possível. Objetivo da manobra: deslocar cálculo para canal posterior e desencadear quadro. Essa manobra é de periférica  VPPB.

Esse nistagmo da VPPB tem latência de poucos segundos (até 40s), e só é evocado se fizer a manobra. Quando levanta o paciente, inverte a direção e faz do outro lado. É fatigável, ou seja, alguma hora vai parar de fazer devido à repetição. Por ser rápido, assim que faz a manobra, corre para olhar.  VPPB: não serve medicação (inclusive o uso do labirin pode aumentar o risco de desenvolver Parkinson). Para tratamento, faz-se uma manobra terapêutica ou de Epley: consiste no reposicionamento canalicular. Gira a cabeça 45˚ para seu lado, desce o paciente rapidamente (cabeça mais baixa que o corpo), deixa nessa posição por 45 seg, sempre segurando a cabeça. Depois desse tempo, gira cabeça para o outro lado, sem soltá-la, deixa mais 45s e só depois pede para o paciente virar o corpo, girando sua cabeça em direção ao chão, em seguida o paciente sentase. Melhora logo após a manobra. Paciente pode fazer até em casa sozinho.

 Vertigem periférica: sinais e sintomas harmônicos, muita náusea e vômito, zumbido. Vertigem rotatória, cai para lado da lesão, tem nistagmo horizontorotatório para o lado oposto, não modifica de direção, reflexo VOR alterado do lado da lesão.  Vertigem central: desarmônico, pode ter quadro cerebelar associado. Também é vertigem rotatória, porém o paciente cai para qualquer lado, o nistagmo pode mudar de direção, e pode ser vertical ou horizontal puros, não é inibido pela fixação visual, reflexo VOR não está alterado. Desvio skew pode ou não ter.

( Periférica((

( Central((

Sinais(e(sintomas(

Harmônicos((

Desarmônicos((

Sintomas(audi=vos(

Presentes((

Ausentes((

Sintomas(de(tronco/ cerebelo(

Ausentes((

Presentes((

 Tontura: dificuldade de ficar em pé, vista escura, vê as coisas rodando, mal estar e fraqueza, sem nistagmo. Avaliação clínica/cardiológica.  Na emergência: Episódio único de vertigem constante, rotatória, com queixa de desequilíbrio, náusea, vômito há algumas horas. Sem episódios semelhantes prévios. No exame físico: tendência à queda para direita, nistagmo para esquerda, sinais cerebelares à direita. HD -> lesão central Episódio único de vertigem constante, rotatória, desequilíbrio, náusea, vômito há algumas horas. Sem antecedente de episódios prévios semelhantes. HD -> Síndrome vestibular aguda (lesão periférica ou central?). Anti-vertiginoso: dramin, meclin, BZD (diazepam e clonazepam), fenergan. Estimular a volta às atividades (se suprimir sempre o nervo com anti-vertiginoso não vai voltar).



RESUMO

Vertigem Periférica

Vertigem Central

 – Vertigem rotatória;

 – Vertigem rotatória;

 – Queda para o lado da lesão;

 – Pode cair pro lado da lesão ou não;

 – VOR alterado do lado da lesão;

 – Desvio Skew;

 – Nistagmo horizonto rotatório que não muda de direção.

 – Nistagmo horizontal ou vertical puro e não é inibido pela fixação visual, muda de direção com o olhar.

VERTIGEM(

PERIFÉRICA(

CENTRAL(

“PERIFÉRICA”( >50(ANOS( FATOR(DE(RISCO(PARA( DCV(

TRATAMENTO(DA(CRISE(

MELHORA:(ALTA(

SEM(MELHORA:( INTERNAÇÃO(

Na dúvida: não liberar o doente, deixar em observação.

TRATAMENTO(DA(CRISE(

RM(DE(ENCÉFALO(( INTERNAÇÃO(...