Ballestas Gabriel, Historia clinica gastrointestinal PDF

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Historia clinica de gastrointestinal...

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4 de abril de 2020 Clínica Crecer 8 de abril de 2020 – 3:30 Pm H.C # 33106378 Médico: Gabriel Ballestas Janacet DATOS DE FILIACIÓN Nombre: Jesús David Janacet Martínez T.I: 33106378 Edad: 18 años Grupo étnico/raza: Mestizo Sexo: Masculino DATOS PERSONALES Escolaridad: Secundaria completada Profesión: No tiene Ocupación: No tiene Lugar de nacimiento y procedencia: Cartagena, Bolívar Lugar de residencia: Cartagena, Bolívar Estado civil: Soltero Religión: católico Fuente de información: Directa Credibilidad: Buena Régimen de seguridad social: Contributivo – SURA Iniciativa de consulta: Voluntaria espontánea Nombre y teléfono de acompañante: Andrea Arévalo Martínez Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable: Yadira Janacet Sinning, teléfono de contacto 3014871043 Motivo de consulto: Diarrea

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente con cuadro clínico de 3 días de evolución, caracterizado por deposiciones liquidas, fétidas, que no guardan relación con la alimentación, el número de deposiciones es de 4 por día, heces de color marrón, concomitante con nauseas. El paciente menciona haber ingerido camarones 1 día antes de presentar estos síntomas. Además, el paciente refiere haber tomado una pastilla de loperamida 2mg, sin resultados específicos en el alivio de su condición, por lo que acude al centro de atención. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Antecedentes de infancia: varicela Antecedentes de juventud: no refiere Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía (2011) Antecedentes hospitalarios: colecistitis (2011) Antecedentes traumáticos: fractura de clavícula (2008) Antecedentes transfusionales: no refiere Antecedentes farmacológicos: No refiere ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: 1.

ISOINMUNISACION O VACUNACION: Refiere esquema completo.

2.

PSICOSOCIALES:

Paciente refiere hábitos alimenticios poco sanos, no refiere tabaquismo, refiere tomar cerveza todos los fines de semana, no requiere uso de drogas, realiza poca actividad física, sus condiciones de vivienda son buenas, no refiere hacinamiento, la relación con sus familiares es calificada por el paciente como buena. 3.

GINECO-OBSTÉTRICO Número de parejas sexuales: 6 Planificación: Método de barrera

4.

ANTECEDENTE HEMATOLOGICO.

a.

Grupo sanguíneo: O+

b.

Si ha donado sangre: No

2. ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere hipertensión arterial en sus dos padres, diabetes mellitus tipo 2 por parte de la abuela materna, cáncer de colon por parte del abuelo paterno, tía materna con obesidad y síndrome metabólico.

V.

REVISIÓN POR SISTEMA

1.

SISTEMA NEUROSENSORIAL

a.

OJO

Niega haber sufrido alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, fotofobia, prurito, enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación de cuerpo extraño, epifora, xeroftalmia, secreciones anormales, diplopía, lagrimeo, secreciones anormales (pus, sangre), escotomas, cambio coloración de las escleras, uso de lentes.

b.

OIDO

Niega haber sufrido alteración agudeza auditiva (Hiperacusia, hipoacusia, paracusia), otalgia, secreciones anormales (otorrea, otorraquia, otoliquia), tinnitus, prurito, vértigo, alteraciones del pabellón auricular.

c.

NARIZ

No refiere obstrucciones nasales, anosmia y rinorrea

d. BOCA Niega haber sufrido Halitosis, glosodinia, odontalgias, gingivorragias, sialorrea, gingivitis, úlceras bucales, inflamación de la mucosa oral, dolor al masticar o mover la boca, utilización de prótesis. Se nota resequedad de mucosa oral.

2.

SISTEMA CARDIACO: No refiere

3. SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO: Sin antecedente de dolor muscular, y calambres en los gemelos a la marcha, claudicación intermitente, cambios tróficos (varices y ulceras) en las piernas.

4.

SISTEMA RESPIRATORIO: No refiere alteraciones

Examen físico general Aspecto general: Signos vitales: TA:110/80 FC:80 FC: 18 PESO: 65 TALLA: 1,70 TEMP:36.5ºC Hábito: Normolineo. Marcha: Marcha normal. Actitud en el lecho (decúbito): Normal Actitud de pie: Erguida normal Facies: No refiere facie específica. Piel y mucosas: . 5.2 Examen físico regional Cabeza Cráneo: normocéfalo. Cara: Implantación de los cabellos en la frente normal, surcos y trofismo de la frente, mejillas, mentón, ojos simétricos sin lesiones primarias o secundarias, en la región palpebral ni ptosis; pupilas isocóricas normorreactivas al estímulo de la luz, paralelismo normal sin signos de madarosis, enoftalmos o exoftalmos, nariz simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en la región del dorso, raíz y alas nasales, por medio de la rinoscopia anterior presencia de vibrisas, mucosa no congestiva de color rosado, cornetes de tamaño y forma normal. oído pabellón auricular sin alteraciones ni lesiones, por medio de la otoscopia conductos auditivos externos permeables, con visualización de la membrana timpánica si lesiones. Boca, labios simétricos sin lesiones de tamaño, formay coloración normal, encías no congestivas, presencia completa de piezas dentarias, lengua simétrica con forma y tamaño normales, sin presencia de lesiones o alteraciones de movimiento o desviaciones, presencia de pliegues palatinos, úvula sin deformaciones y mucosas de color blanco, indicando resequedad de estas por deshidratacion

Cuello Inspección: Forma y tamaño normal, sin desviaciones, latidos visibles, distensión venosa yugular, sin presencia de masas o puntos dolorosos sin presencia de adenopatías, sin tiroides palpable.

5.3 Examen físico por aparatos Aparato respiratorio Inspección al tórax dinámico evidencia resultados normales. Expansibilidad torácica normal. sin presencia de tiraje, abovedamientos y retracciones. Palpación: Expansibilidad torácica disminuida y vibraciones vocales normales Percusión: Sonoridad pulmonar normal Auscultación: Murmullo vesicular normal, sin ruidos sobreagregados, presencia de broncofonía

Aparato cardiovascular Inspección. Latido de la punta visible en el quinto espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles. Palpación. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles, frémitos o thrills, ni roces. Percusión. Área cardiaca percutirle dentro de límites normales, sin presencia de sonoridades anormales. Auscultación. Ruidos cardiacos de intensidad y ritmo normales. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. Aparato Gastrointestinal. Inspección: No se observan presencia de hernias o cualquier otra alteración del volumen abdominal, no hay alteraciones de la piel, sin estrías visibles. La situación, forma, tamaño y color del ombligo son normales. Auscultación: peristalsis aumentada, ruidos hidroaéreos aumentados en frecuencia e intensidad. Percusión: se encuentra matidez en flancos y timpanismo central Palpación: Abdomen blando depresible, levemente doloroso a la palpación, no se palpan visceromegalias, no hay datos de irritación peritoneal....