C6 - Physiopathologie diarhée PDF

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C6 - Physiopathologie diarhée...

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App Dig – cours n°2 – 03/04/18

Physiopathologie de la diarrhée La physiologie digestive comprend : - Le processus de digestion par les sécrétions digestives - L’absorption par la paroi du tube digestif : Surtout intestin grêle pour les nutriments et Eau et électrolytes par grêle + ++ et colon ++ Composition de la selle (ou matière fécale humaine ou fécès humaines) - Poids : < 300 g par jour o Le poids sec de la selle est le reflet de sa composition en nutriments (= ce qui reste quand nous retirons l’eau à savoir des déchets organiques et inorganiques, des bactéries +++, quelques fibres, pas de glucides) = 22% o Le poids total de la selle est le reflet de sa composition en eau = 78 % d’eau. C’est la composante hydroélectrolytique donc peut faire l’objet de troubles de la sécrétion d’ions - Glucides – Lipides – Protides : absorption : donc peut faire l’objet de troubles de l’absorption Composition du poids sec Glucides Lipides Azote = reflet de la dégradation des protides Protides Fécalogramme : doser les composants dans la selle

I.

0 (apport : 200-400 g/j) < 5 g/j (apport : 100-150 g/j) < 1,5 g/j < 10g (apport : 60-90 g/j)

Troubles de l’absorption des nutriments

Le bol alimentaire arrive sous forme de : protides, lipides (TG) et glucides (polysaccharides). Il existe deux phases digestives : Phase luminale = dégradation des aliments en molécules simples (hydrolyse) - monosaccharides - Acides aminés - Acides gras  Pour se faire il faut différentes sécrétions : pancréatique, biliaire, intestinale. Phase pariétale : au niveau de l’entérocyte. Correspond à : o Absorption par l’entérocytes o transport dans le cytoplasme o excrétion dans :  lymphe pour les AG  sang pour les oses et AA

1. Phase luminale a. Phase luminale au niveau de la surface intestinale  ex de l’atrophie villositaire -

-

Il s’agit d’une atrophie des microvillosités qui entraîne une diminution de la surface absorbante, il y a donc une réduction de l’absorption. On retrouve cela dans la maladie cœliaque (= intolérance au gluten) : provoque une inflammation de la paroi intestinale au contact du gluten (protéine contenue dans la farine de blé) qui entraîne une atrophie villositaire et donc aboutit à une malabsorption. Entraîne un déficit d’absorption dite GLOBALE (touche les 3 compartiments) : glucides, protides et lipides.

b. Phase luminale au niveau du pancréas  ex de l’insuffisance pancréatique exocrine : L’insuffisance pancréatique exocrine : lors d’un cancer qui nécessite une résection du pancréas ou une mucoviscidose. - déficit en toutes les enzymes et proenzymes sécrétées par le pancréas o diminution de l’absorption GLOBALE : protides, glucides et lipides

c.

Phase luminale au niveau des acides biliaires :  ex de la cholestase

La cholestase correspond à une stagnation de la bile (ex d’un calcul qui obstrue le cholédoque) donc les Ac biliaires restent bloqués dans le cholédoque. 1/4

Or les AC biliaires servent à 2 étapes de l’absorption des lipides : o émulsification biliaire : transformation des grosses gouttelettes de TG en plus petites gouttelettes o formation de micelles amphiphiles où se logent :  cholestérol  AG  monoglycérides - si plus d’émulsification et plus de micelles il y a une malabsorption sélective qui ne touche que les lipides

Glucides Protides Lipides Malabsorption Ex

Surface intestinale + + + Globale Atrophie villositaire

Pancréas + + + Globale Insf pancréas exocrine

Acides biliaires = = + Sélective Cholestase

2. Phase pariétale a. Phase pariétale au niveau de la bordure en brosse :  ex déficits génétiques ciblés d’une enzyme (lactase) - La bordure en brosse sécrète des enzymes : lactase + maltase + isomaltase - lactase (nourrisson +++) : lactose  glucose + galactose Cependant à l’âge adulte, chez certaines personnes, la lactase peut disparaître : prédispositions génétiques, plus fréquent encore en Afrique noire. - la malabsorption liée à un déficit en une enzyme est sélective, elle touche : o glucides (ex du déficit en lactase) o protides (si déficit d’une enzyme de dégradation des protides) o mais jamais les lipides !

d. Phase pariétale au niveau du cytoplasme -

consiste au transfert des nutriments du pôle apical au pôle basal. Maladies très rares. malabsorption sélective : o les glucides et les AA ne sont pas concernés puisqu’ils diffusent librement dans le cytoplasme o tandis que les lipides ne diffusent pas dans le cytoplasme parce qu’ils sont hydrophobes  font appels à des systèmes de transports  il peut y avoir des altérations de ces transporteurs cytoplasmiques  malabsorption

e. Phase pariétale au niveau du sang Il peut exister une interruption de la circulation au niveau du TD = ischémie. C’est une histoire d’heure  urgences ! Nécrose arrive avant que la malabsorption n’arrive.

f. -

Phase pariétale au niveau de la circulation lymphatique  ex du blocage de la circulation lymphatique la circulation lymphatique sert à répartir les lipides dans le corps grâce aux chylomicrons s’il y a un blocage de la circulation lymphatique, il y a un défaut de la répartition des lipides le blocage peut durer plusieurs jours ou semaines (à l’inverse d’un blocage de la circulation sanguine) malabsorption sélective qui touche uniquement les lipides

Glucides Protides Lipides Malabsorption Ex

Bordure en brosse + + = Sélective Déficit génétique

Cytoplasme = = + Sélective Rare

Sang

Lymphe = = + Sélective Blocage de la circulation lymphatique

Compartiment lipidique quasiment touché par toutes les maladies de malabsorption. Stéatorrhée à regarder en 1 er. Un fécalogramme nous informe sur : - la composition des selles en protides + glucides + lipides - donc des malabsorptions qui touchent le sujet - et donc de déterminer l’étiologie de la malabsorption (Si augment stéatorrhée  malabsorp° des lipides). 2/4

II.

Troubles de l’absorption/sécrétion des électrolytes

1. Trouble au niveau de la surface d’absorption  ex de la résection -

Quantité totale d’eau à réabsorber = 9L/j : le tube digestif sécrète 7L par jour + 2L qu’on boit/jour On n’excrète que 300 mL d’eau dans les selles par jour. parmi les 9 L : l’intestin grêle réabsorbe 8L d’eau et le 1L restant est à la charge du colon Si Colectomie totale : o rectum réabsorbe une toute petite partie du L normalement réabsorbé par le colon (adaptation du TD) o il y a donc une malabsorption de l’eau (mais pas des nutriments) o 600g de selle /J (presque x2)  poids sec = 50g/j (normal) et eau = 550 g/j (augmenté +++), - Si résection d’une partie de l’intestin grêle : o malabsorption de certains nutriments  augmentation du poids sec o malabsorption de l’eau  augmentation du poids total o capacité d’adaptation du colon pour l’absorption de l’eau et électrolytes (mais pas des nutriments) Si résection touche le colon  Augm poids total / Si résection touche l’intestin grêle  Augm poids sec

Rappel sur la motricité du colon : Contractions de haute amplitude = HAPC : 5-10 fois par jour du colon droit jusqu’au rectum. N’arrivent jamais la nuit (si colectomie totale : apparition de besoins exonérateurs la nuit) mais apparaissent en période post prandiale +++ et en période de stress aigu. Activité segmentaire : contractions non propagées dans le sens oral-aboral et permet le stockage des matières fécales La vitesse du transit dépend uniquement du colon puisqu’il sert au stockage.

3. Troubles de la motricité  ex du stress -

si stress : stimulation des contractions de hautes amplitudes (HAPC) il y a donc une accélération du transit. Puisque stimulation du parasympathique sacré qui stimule vessie et côlon. Cela ne perturbe donc que l’eau et les électrolytes (et pas les nutriments !) puisque touche le colon. on observe donc : +/- d’augmentation du poids total mais pas de modification du poids sec (réduction du temps de contact entre les matières fécales et la muqueuse colique).

Rappel sur la réabsorption de l’eau au niveau du TD : - au niveau du duodénum : réabsorption dépend de la pression osmotique uniquement - au niveau jéjunum-iléon : réabsorption dépend : pression osmotique et transporteurs - au niveau du colon : réabsorption (active) dépend surtout de transporteurs

4. Troubles du gradient osmotique :  ex du déficit en lactase - déficit en lactase : lactose reste sous forme de disaccharides. De ce fait, le lactose qui est un sucre reste dans la lumière digestive et il exerce un pouvoir osmotique et va attirer l’eau dans la lumière d’où la diarrhée.  ex du déficit en Ac biliaires - les Ac biliaires sont réabsorbés au niveau de l’iléon terminal (une fois qu’ils ne forment plus de micelles) o pour aller dans V porte et retourner au foie pour être réutilisés = cycle entéro-hépatique des Ac biliaires - Si résection iléale : o plus de réabsorption iléale des Ac biliaires (mais petite réabsorption au niveau du colon) o formation d’une pression osmotique à cause des Ac biliaires dans la lumière o attire l’eau en intra-luminal pour restaurer l’équilibre osmotique d’où la diarrhée - de plus les Ac biliaires augmentent la fréquence des HAPC donc le colon a moins de temps pour absorber l’eau d’où la diarrhée (motrice).  Diarrhée pour 2 raisons : si on dose le poids de selle : pas de malabsorption de nutriments mais juste de l’eau o augmentation du poids total mais pas de changement du poids sec

5. Problème de sécrétion  ex du choléra (V. Cholerae) -

le V. Cholerae libère une toxine qui hyper-stimule les canaux chlore au niveau du colon Sortie de Cl- +++ et sortie de K+ pour compenser la sortie de charge négative  l’eau suit la sortie d’électrolytes D’où la diarrhée sécrétoire : diarrhée très profuse +++ et mort par déshydratation  ttm = apport de 10L H2O poids de selle : poids sec inchangé mais augmentation du poids total (que de l’eau).

Poids sec Poids total

Surface + +

Motricité +/-

Gradient osmotique +

Sécrétion + 3/4

Exemples

Résection

Stress

Lactose et ac biliaires

Choléra

4/4...