Capitulo 4 Robbins Patología Resumen PDF

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4: Trastornos enfermedad y shock Transcripcionistas 2 2016 LISBETH(pag) Afectan a uno de los 3 componentes principales del aparato cardiovascular: vasos y la propia sangre (donde se encuentran plaquetas, factores de eritrocitos y leucocitos) Edemas Y Derrames Estos trastornos se caracterizan por la ...

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Transcripcionistas 2.0

2016

Capítulo 4: Trastornos hemodinámicos, enfermedad tromboembólica y shock LISBETH(pag.113)  Afectan a uno de los 3 componentes principales del aparato cardiovascular: corazón, vasos sanguíneos y la propia sangre (donde se encuentran proteínas, plaquetas, factores de coagulación, eritrocitos y leucocitos) Edemas Y Derrames  Estos trastornos se caracterizan por la acumulación de líquido en los tejidos (edema) o en las cavidades corporales (derrame).  El aumento de la presión hidrostática (tiende a sacar el agua) o la reducción de la presión coloidosmótica (mantiene dentro el agua) alteran el equiirio y permiten una mayor salida de líquido de los vasos sanguíneos.  Los líquidos de edema y derrama pueden ser inflamatorios o no.  Sus exudados, ricos en proteínas se acumulan porque aumenta la permeabilidad vascular  En edema asociado a inflamación: se localiza en uno o varios tejidos. Cuando ocurre sepsis es generalizado  En edemas y derrames no inflamatorio: transusado de pocas proteínas. Frecuente en insuficiencias cardíaca y hepática, nefropatías y trastornos nutricionales graves. NICOLE(pag. 114) Aumento de la presión hidrostática:  

Causado por trastornos que afectan el retorno venoso. Puede ser una alteración localizada(ej: trombosis venosa profunda), y el edema será limitado a la parte afectada. En una alteración sistémica por aumento de la presión venosa (ej: insuficiencia cardiaca congestiva) provoca edemas diseminados.

Reducción de la presión osmótica del plasma: Se produce etapas sucesivas de edema, menor volumen intravascular, hipoperfusión renal e hiperaldosteronismo 2rio. Además, la retención de agua y sal por el riñón exacerba la baja concentraciones de proteínas plasmáticas.  Por síntesis inadecuada--> enfermedades hepática(ej:cirrosis terminal) o malnutrición proteica.  Por aumento de la perdida de albúmina--> permeabilidad anómala a la albúmina de los capilares glomerulares en el síndrome nefrótico. Retención de Sodio y agua: 

Causan un aumento en la presión hidrostática al expandir el volumen del liquido intravascular y también disminuye la presión coloidosmótica vascular al diluir las proteínas plasmáticas.  Retención de sal se produce en trastornos renales primarios y trastornos cardiovasculares que causan hipoperfusión renal, por ej: insuficienca cardiaca congestiva que activa en sistema RAA. En un principio la activación del SRAA es beneficioso para la enfermedad pero luego causa retención de liquido. Obstrucción linfática: 

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Por traumatismos, fibrosis, tumores infiltrantes y algunos microorganismos pueden alterar los vasos linfáticos y su proceso de eliminación del líquido intersticial causando linfedema en la parte afectada. Se ve en filariasis parasitaria (obstrucción por fibrosos) que causa edema masivo en genitales externos y extremidades inferiores (elefantiasis). En cáncer de mama puede causarse edema importante de las extremidades inferiores.

Sarah (pag. 115) Morfología del edema  

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Microscópicamente, se observa como una aclaración con separación de la matriz extracelular y una leve tumefacción celular. El edema subcutáneo puede ser difuso o más localizado en regiones con presiones hidrostáticas elevadas. Su distribución se ve influida a menudo por la fuerza de la gravedad (p. ej., aparece en las piernas al estar de pie y el sacro al tumbarse), característica denominada edema ortostático. El edema secundario a disfunción renal tiende a aparecer inicialmente en partes que contienen tejido conjuntivo laxo, como los parpados. En el edema de pulmón, los pulmones tienden a tener dos o tres veces su peso normal, y al corte aparece un líquido espumoso y sanguinolento (mezcla de aire, edema y eritrocitos extravasados). El edema cerebral puede ser localizado o generalizado dependiendo las características y extensión de la lesión. El encéfalo tumefacto muestra estrechamiento de los surcos y distensión de las circunvoluciones. Los derrames trasudados son típicamente pobres en proteínas, transparentes y de color pajizo; una excepción son los derrames peritoneales causados por bloqueo linfático (derrame quiloso), que pueden ser lechosos debido a la presencia de lípidos absorbidos del intestino, Características clínicas El edema subcutáneo es importante, porque apunta a posibles enfermedades cardíacas o renales subyacentes; no obstante, si es intenso, también puede alterar la cicatrización de las heridas o la erradicación de infecciones.

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El edema de pulmón es observado más a menudo en casos de insuficiencia del ventrículo izquierdo; también aparece en la insuficiencia renal, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y las inflamaciones o infecciones pulmonares. La presencia de edema en los espacios alveolares crea también un entorno favorable a las infecciones bacterianas. Los derrames pleurales a menudo acompañan al edema de pulmón y comprometen aún más el intercambio gaseoso, al comprimir el parénquima pulmonar subyacente. Ascitis se deben con más frecuencia a hipertensión portal y son susceptibles de colonización bacteriana, produciéndose infecciones graves y a veces mortales. El edema cerebral puede provocar la muerte; si es intenso, el encéfalo protruye a través del agujero occipital o la irrigación del tronco del encéfalo resulta comprimida. Ambas situaciones pueden dañar los centros bulbares y causar el fallecimiento. Hiperemia y congestión La hiperemia es un proceso activo en el que la dilatación arteriolar provoca aumento del flujo sanguíneo. Los tejidos afectados se tornan rojos. La congestión es un proceso pasivo secundario a una menor salida de sangre de un tejido. Por el aumento de la presión hidrostática, la congestión suele seguirse de edema. En la congestión pasiva crónica de larga evolución, la hipoxia crónica asociada puede provocar lesión tisular isquémica y cicatrices. Además, la rotura de capilares también produce pequeños focos hemorrágicos; el catabolismo consiguiente de los eritrocitos extravasados deja cúmulos residuales y reveladores de macrófagos cargados de hemosiderina.

ROBERTO (pag.116)  Los tejidos congestionados muestran un color azul rojizo oscuro Congestión pulmonar aguda: Capilares alveolares dilatados, edema septal alveolar y hemorragias intraalveolares focales. Congestión pulmonar crónica: La causa es la insuficiencia cardiaca congestiva. paredes engrosadas y fibróticas, presencia de macrofagos en los alveolos cargados de hemosiderina que se denominan cs de la insuficiencia cardiaca. Congestión hepática aguda: Vena central y sinusoides distendidos. En el área centrolobulillar se encuentra en el extremo distal de la irrigación hepática, los hepatocitos aquí pueden sufrir necrosis isquémica, mientras que los periportales, como estan mas proximos a las arteriolas, solo desarrollan degeneración grasa Congestión hepática pasiva crónica: Regiones centrolobulillares con color marrón rojizo, y ligeramente hundidas, en relación con las zonas circundantes de hígado marrón no congestionado (hígado en nuez moscada). Hay macrofagos cargados con hemosiderina, y necrosis hepatocitica. Hemostasia es el proceso de formación de coágulos en zona de lesión vascular. Participan las plaquetas, factores de coagulación, endotelio. Secuencia global de la hemostasia 

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Vasoconstricción arteriolar: Inmediatamente y reduce el flujo sanguíneo al área. Mediada por mecanismos neurógenos reflejos, y por la endotelina. Este efecto es transitorio y la hemorragia continua si las plaquetas no se activan.

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Hemostasia primaria, formación del tapón plaquetario: El endotelio roto expone al vWf y el colágeno. Las plaquetas activadas cambian de discos redondeados a láminas aplanadas con protuberancias picudas.

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Hemostasia secundaria, depósito de fibrina: En la zona lesionada se expone el factor tisular. Es un gp procoagulante se encuentra en cs subendoteliales, músculo liso y fibroblastos. El factor tisular se une a lal factor VII y lo activa.

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En los trastornos hemorrágicos hay sangrado excesivo porque los mecanismos son insuficientes para prevenir dichas pérdidas.

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En los trastornos trombóticos, por el contrario, se forman coágulos sanguíneos indemnes.

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No siempre se cumple la regla. En la coagulación intravascular diseminada hay hemorragia extensa pero debido a consumo de los factores de coagulación.

Página 117- Luis Delgado. La trombina escinde el fibrinógeno circundante para generar fibrina insoluble, creando una mala de fibrina, lo que también es un potente activador de las plaquetas, aumentando la agregación plaquetaria en la zona de lesión. Esta, secuencia es la hemostasia secundaria.  Estabilización y reabsorción del coagulo. La fibrina polimerizada y los agregados plaquetarios se contraen para formar un tapón permanente solido que impide la hemorragia. En esta fase se ponen en marcha mecanismos contrareguladores que limitan la coagulación a la zona de lesión y provocan la reabsorción del coagulo y reparación Plaquetas 

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Las plaquetas son esenciales porque forman el tapón primario que sella inicialmente el defecto vascular y proporciona una superficie que une y concentra los factores de la coagulación activados. Las plaquetas son fragmentos de células sin núcleos en forma de disco que desprenden de los megacariocitos de la medula ósea y alcanzan el torrente sanguíneo. Su función depende de varios receptores de glucoproteinas, un citoesqueleto contráctil y dos tipos de gránulos citoplasmáticos. Los gránulos α tienen la molécula de adhesión selectina P, fibrinógeno, factor V y vWF, así como factores proteínicos que participan en la cicatrización de heridas como fibronectina, factor plaquetario 4, factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento transformante β. Los gránulos densos contienen ADP y trifosfato de adenosina, calcio ionizado, serotonina y adrenalina. Después de una lesión, las ´plaquetas entran en contacto con componentes del tejido subendotelial, como vWF y colágeno. Al contactar con estas proteínas las plaquetas pasan por una secuencia de reacciones que culmina con la formación del tapón plaquetario. Adhesión plaquetaria. Medida por interacciones con el vWF, que sirve de puente entre la glucoproteina Ib., receptor de superficie de las plaquetas y el colágeno expuesto. Las carencias genéticas de vWF o GpIb ocasionan trastornos hemorrágicos. Cambio Rápido de la forma plaquetaria. Tras la adhesión, pasan de discos lisos a ‘’erizos de mar’’ picudos con un incremento de la superficie. Este cambio se acompaña de alteraciones en la glucoproteina IIb/IIa que aumentan su afinidad por el fibrinógeno y de la translocación de fosfolípidos con carga negativa (especialmente fosfatidilserina) a la superficie plaquetaria. Los fosfolípidos se unen al calcio y funcionan como zonas de inicio para el ensamblaje de los factores de coagulación. Secreción del contenido de los gránulos. Se produce a la vez que los cambios en la forma, estos dos procesos suelen englobarse bajo el nombre de: activación plaquetaria. La activación esta desencadena por distintos factores como: trombina y ADP.

Pag 118 Melanie Herrera La trombina activa las plaquetas a través de un receptor acoplado a proteínas G denominado receptor activado por proteasa (PAR). La activación plaquetaria y la liberación de ADP generan nuevos ciclos de activación plaquetaria (reclutamiento). Las plaquetas activadas producen Tromboxano A2 (TxA2), potente inductor de la agregación plaquetaria. El ácido acetilsalicílico inhibe la agregación plaquetaria y tiene un efecto hemorrágico al inhibir la ciclooxigenasa (por ende, la producción de TxA2) Agregación plaquetaria:

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El cambio de forma de la glucoproteína IIb/IIIa (Gp IIb/IIIa) permite la unión del fibrinógeno, causando su agregación. El déficit hereditario de Gp IIb/IIIa provoca Tromboastenia de Glanzmann. La oleada inicial de la agregación es REVERSIBLE, pero la activación concomitante de la trombina estabiliza el tapón plaquetario (al aumentar la activación y la agregación) y promueve la contracción plaquetaria IRREVERSIBLE

La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina insoluble, creando el tapón hemostático secundario definitivo, en el cual se encuentran eritrocitos y leucocitos Cascada de coagulación 

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Consiste en una serie de reacciones enzimáticas amplificadoras que conduce a la formación de un coagulo de fibrina insoluble.

Página 119. Anthony Valdez    

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Calcio se une a residuos de ácido glutámico y-carboxílico presentes en los factores II, VII, IX, y X. Reacciones enzimáticas que producen Acido glutámico y- carboxilado utilizan vitamina K como cofactor. Tiempo de protrombina (TP): Evalúa función de la vía Extrínseca (VII, X, V, II), se añade factor tisular, fosfolípidos y calico al plasma y se registra tiempo necesario para que se forme el coagulo de fibrina. Tiempo de tromboplastina parcial (TTP): Evalúa función de la vía intrínseca (XII, XI, VIII, X, V, II y fibrinógeno). Se añade partículas con carga negativa que activan factor XII (Factor de Hageman) junto con fosfolípidos y calcio y se mide tiempo hasta formar coagulo de fibrina. TP y TTP no logran recapitular procesos que conducen a la coagulación in vivo Trastornos hemorrágicos moderado o graves asociado a factores V, VII, IX y X Susceptibles a trombosis Factor XI Complejo factor VIIa/ Factor Tisular es el activador más importante del factor X Trombina es más importante de los factores de coagulación Trombina convierte directamente el fibrinógeno soluble en monómeros de fibrina que se polimeriza hasta formar coagulo insoluble y amplifica el proceso de coagulación Trombina estabiliza el tapón hemostático secundario mediante la activación del factor XIII que forman puentes cruzados covalente en la fibrina Consuelo Galindo pag. 120 • Activación plaquetaria. Trombina es un inductor de la activación y agregación plaquetarias gracias a su capacidad de activar los PAR. • Efectos proinflamatorios. Los PAR también se expresan en células inflamatorias, endotelio y otros tipos de células. • Efectos anticoagulantes. La trombina pasa de ser procoagulante a anticoagulante al contactar con un endotelio normal. Impide que el coágulo se extienda más allá de la zona de lesión vascular. Factores que limitan la coagulación 1. Dilución; la sangre que fluye por la zona de lesión aleja los factores de la coagulación activados, que son rápidamente eliminados por el hígado. 2. La necesidad de fosfolípidos con carga negativa, que, como mencionamos, son aportados fundamentalmente por plaquetas activadas mediante el contacto con la matriz subendotelial en las zonas de lesión vascular. Los mecanismos contrarreguladores más importantes son factores expresados por el endotelio indemne adyacente a la zona de lesión.

La activación de la cascada de la coagulación también desencadena una cascada fibrinolítica que limita el tamaño del coágulo y contribuye a su posterior disolución. La fibrinólisis se realiza fundamentalmente mediante la actividad enzimática de la plasmina, que degrada la fibrina e interfiere con su polimerización. La plasmina se genera por el catabolismo enzimático de su precursor inactivo circulante, el plasminógeno, en una vía dependiente del factor XII, o bien por activadores del plasminógeno. El activador del plasminógeno más importante es el t-PA; se sintetiza fundamentalmente en el endotelio y alcanza su máxima actividad cuando se une a la fibrina. t-PA es compuesto terapéutico muy útil, porque su actividad fibrinolítica se limita en gran medida a las zonas de trombosis recientes. Una vez activada, la plasmina es, a su vez, controlada estrechamente por factores contrarreguladores, como el inhibidor de la a 2-plasmina, proteína plasmática que se une a la plasmina libre y la inhibe rápidamente.

Nahommy pag. 121. ENDOTELIO   

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El balance de las actividades anti y procoagulantes determina si se produce inflamación, propagación o disolución del coagulo. Las cel. Endoteliales normales expresan inhibidores de active. Procoagulantes y potencian la fibrinólisis, así mismo, previenen la trombosis. Si estos factores se dañan o se exponen a fact. proinflamatorios las cel. endoteliales pierden muchas funciones antitromboticas. Efectos inhibidores de plaquetas  Impide el contacto de las plaquetas con el colágeno y vWf subendoteliales y la agregación plaquetaria. Alteran la actividad de la trombina. PGI2, NO y adenosina difosfatasa son los inhibidores más importantes de plaquetas. Efectos antocoagulantes  Actúa de barrera entre los fac. de coagulación y el factor tisular de la pared de los vasos, expresa factores que se oponen a la coagulación como son: trombomodulina y el receptor de proteína C endotelial. El complejo proteína C activada/proteína S inhibe: la trombina, IXa, Xa, XIa y XIIa. Moléculas como heparina activan la protrombina III. El TFPI requiere proteína S de cofactor e inhibe: factor tisular y factor VIIa. Efectos fibrinoliticos  Las cel. sintetizan t-PA esencial en la vía fibrinolitica.

TRASTORNOS HEMORRAGICOS    

Se dan por defectos 1rioa y 2rios de las paredes d los vasos, plaquetas o fac. de coagulación. Hemorragias masivas: suelen ser mortales y se asocian a rotura de vasos grandes como la aorta y enf. Como marfan, aneurisma de aorta abdominal e infarto al miocardio. Defectos leves de coagulación: cuando hay sobrecarga hemostática como cirugía, parto, menstruación, enf. De von willebrand, uremia y consumo de ac. Acetilsalicílico. Entre estos dos extremos están los déficit de fac. de coagulación como la hemofilia.

PRINCIPIOS GENERALES RELACIONADOS CON HEMORRAGIA Y SUS CONSECUENCIAS 

Alteraciones de hemostasia primaria (enf. de vWf o defectos de plaquetas): se manifiestan por peq. hemorragias en la piel o mucosas como petequias y purpura, así como también por epistaxis, hemorragia digestiva, menorragia y hemorragia intracerebral (puede ser mortal).

Rosiely pag. 122 

Alteraciones de la hemostasia secundaria: (defectos de los factores de la coagulación):

Hemorragias de partes blandas (p. ej., músculo) o articulaciones (características de la hemofilia). Puede haber hemorragias intracraneales.       

Alteraciones generalizadas con afectación de vasos pequeños: a menudo se manifiestan por «púrpura palpable» y equimosis. Equimosis (o cardenales) son hemorragias de 1 a 2 cm de tamaño. Hematoma: masa de sangre palpable, creada por extravasación de sangre desde la púrpura y equimosis. Característicos de trastornos sistémicos que dañan los pequeños vasos o que provocan fragilidad de los vasos. Relevancia clínica de la hemorragia viene dada por: Volumen, la velocidad a la que se produce y su localización. Perdidas mayores a 20% del volumen pueden provocar shock hemorrágico (hipovolémico. Hemorragia intracraneal aumento de la presión intracraneal, compromiso de la irrigación herniación del tronco del encéfalo. Pérdidas sanguíneas externas crónicas o recidivantes (úlcera péptica o sangrado menstrual) pueden causar anemia ferropénica.

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Si hay hemorragia interna el FE++ se recupera y se recicla para sintetizar hemoglobina.

TROMBOSIS Anomalías que causan trombosis 1. Lesión endotelial 2. Estasis o flujo sanguíneo turbulento 3. Hipercoagulabilidad de la sangre (la denominada tríada de Virchow) LESIÓN ENDOTELIAL   

La lesión endotelial provoca activación plaquetaria. Subyace a la formación de trombos en el corazón y la circulación arterial. Trombos ricos en plaquetas: cardíacos y arteriales. Adhesión y activación plaquetarias requisito para la formación de trombos situaciones de alt

Paula pag. 123 

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La activación o disfunción endotelio es ...