Caso clínico de psiquiatría . Universidad San Martín PDF

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Es un documento en el cual se aborda el tema de la esquizofrenia y el trastorno esquizofrenifoide, mediante el análisis de un caso clínico y el examen mental que se le realizó al paciente....

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Historia clínica y examen mental

Cátedra: Psiquiatría.

1. Historia clínica: Datos de identificación: Nombre: Miguel Ramos. Sexo:masculino. Edad: 16años. Lugar y fecha de nacimiento: no especifica. fecha. Cali-Valle. Fecha de consulta: 27 de mayo del 2020. Hospital Psiquiátrico del Valle. Religión: no especifica. Ocupación: estudiante. Domicilio: no especifica dirección de domicilio. Acudiente: Sofía Ramos. Relación: Madre. Estado civil: soltero.

Motivo de consulta: Venimos porque hay unas cosas que están pasando y necesitamos ayuda profesional. Enfermedad actual: Miguel, paciente de 16 años de edad que actualmente se encuentra en el bachillerato, que acude al servicio por solicitud de la madre de familia del paciente la cual refiere que hace un año aproximadamente empezó a ver cambios en el comportamiento de su hijo, después de reunirse con el padre del paciente. La acudiente refiere que el paciente se empezó a tornar más callado y retraído después de la reunión con el padre, empezó a alejarse de sus seres queridos incluyendo a su mejor amigo Freddy, por otro lado la madre del paciente informa que el rendimiento académico del paciente empezó a descender drásticamente, perdiendo interés en el estudio y por su aseo personal. La madre del paciente refiere que el paciente ha comenzado a tener cambios comportamentales como su preferencia a la lectura filosófica y esotérica. “ nunca ha sido tan monotemático”, por otro lado la madre del paciente refiere que el paciente no se baña ni se cambia de ropa, es grosero con los vecinos.

La madre del paciente refiere que meses atrás el paciente comenzó a llevar la comida al cuarto y que después progreso a cocinar su propia comida. A raíz de esto la madre del paciente refiere que ha bajado de peso. La madre refiere que últimamente la habitación del paciente se tornó desordenada, con mal olor y cucarachas en el suelo, así como también con platos con contenido de comida tirados en el suelo; las ventanas las empezó a cerrar y los vidrios les pegó papel, las cortinas las coció en los extremos que se juntan, a raíz de esto decide asear el cuarto en ausencia del paciente, por lo que decide acudir a consulta. Antecedentes patologicos: No refiere enfermedades patológicas, ni antecedentes traumáticos. Antecedente médico psiquiátrico: La familiar refiere que el paciente no es fumador y que tampoco consume sustancias psicoactivas. Antecedente Familiar: La acudiente refiere que el abuelo paterno del paciente era indigente. Padre del paciente consumidor de estupefacientes. Historia perinatal: La madre refiere que tenía 17 años se encontraba desempleada y acababa de terminar el colegio, vivía en casa de sus padres con su hermano menor cuando quedó embarazada en una fiesta, en la cual la paciente refiere que fue la primera experiencia sexual que tenía con un hombre. La madre del paciente refiere que se lo comentó al padre del niño, Jaime y de ahí estuvo ausente, apareciendo en tres ocasiones. La madre del paciente refiere que su embarazo fue difícil ya que no se atrevía a contarles a los padres por lo que pospuso la noticia lo más que ella pudo, hasta que fue evidente para contarle a la familia incluyendo al hermano menor. Refiere que la reacción pasó por varios momentos; el padre tuvo una facie de disgusto que se tornó en tristeza al momento de la noticia por otro lado la familia decidió apoyarla en el proceso del embarazo, preparando la llegada del bebé; entró al programa de control prenatal, a las 29 semanas el bebé nació con 7 meses de gestación, por partpo vaginal dejándolo en incubadora; el bebé pesó 1900gr al nacer. La madre del paciente refiere que se turnaban para ir a cuidar al bebé a la clínica. Refiere que a raíz de esto la lactancia fue mediante extracción de leche y administrada por tetero. 1 mes después le dieron salida, pero el bebé no aceptó la lactancia por lo que la madre lo alimentaba con leche de fórmula. La madre del paciente que no hubo inconvenientes para sentarse, pararse, ni gatear.

Principio de la infancia: La madre del paciente refiere que la entrada del jardín fue un poco difícil, ya que la llamaban con frecuencia para que fuera a recoger al niño porque lloraba mucho, pero terminó adaptándose. Los maestros del niño le informaron a la madre que el niño tenía problemas de integración.

La madre refiere que el paciente desde pequeño ha tenido esa dificultad de adaptación, siendo muy solitario. La acudiente refiere que Jaime, el padre del paciente fue un padre irresponsable, sin interés, presentando caos cada vez que volvía a aparecer

.Infancia intermedia de 3- 11 años: La madre del paciente refiere que el cambio de colegio también fue un poco difícil, ya que inicialmente la llamaban los maestros del niño para que fuera a recogerlo al colegio, sugiriendo entrevista con psicología. La madre del paciente refiere que no vio la necesidad de acudir al psicólogo por lo tanto no fue llevado. La madre del paciente refiere que a principio de cada año lectivo había resistencia pero terminó adaptándose. En cuanto a las relaciones interpersonales, la madre refiere que fue algo particular ya que informa que desde temprana edad fue de pocos amigos; iban dos amigos a la casa pero el paciente jugaba solo, mientras que los otros niños jugaban entre ellos. Durante el colegio tuvo muy buen rendimiento académico, la madre del paciente refiere que los profesores le manifestaban que el paciente era un niño genio. Por otro lado, la acudiente informa que el paciente vio al papá una vez en su vida, en la infancia para ser precisos.

Final de la infancia: La madre del paciente refiere que en cuanto a las relaciones interpersonales al pasar los años el no ha tenido muchos amigos, ni mucho menos novia. La madre refiere que siempre iba un amigo del paciente, Freddy el cual ha sido el amigo de la vida del paciente. El amigo acudía a visitar al paciente por voluntad propia más no porque el paciente lo haya invitado. Durante el bachillerato el paciente ha continuado con buen rendimiento académico, ocupando los primeros puestos del salón. Por otro lado la madre del paciente refiere que el paciente tuvo problemas con los maestros ya que debatía lo que los maestros decían; esto es producto ya que la madre del paciente refiere que el paciente pasaba mucho tiempo en su cuarto leyendo y estudiando de todo tipo de cosas, no solo lo académico que veía en las clases. En su tiempo libre iba a la biblioteca con Freddy en el cual llegaba a casa con bastantes libros para leer, refiere la acudiente. En las visitas de Freddy se encerraban los dos en el cuarto, Freddy jugaba videojuegos y el paciente se sentaba a leer. Muy pocas veces jugaban juntos.

La acudiente refiere que con la familia el paciente fue distante, poco afectuoso, poco contacto físico como abrazos. La figura paterna fue el abuelo, ya que la madre del paciente le decía que “el papá nunca fue de ninguna utilidad y que es más de problemas”.

Vida sexual: La acudiente refiere que el paciente no ha iniciado vida sexual. La acudiente refiere que llegó a sospechar de alguna atracción hacia Freddy, pero que el paciente no muestra interés por nadie. 2. Examen mental: Porte y actitud: paciente de 16 años de edad sin buen aseo personal. Conciencia: paciente en estado de alerta, responde a estimulos verbales, orientado en tiempo lugar y persona. Autosíquica y alosiquica. Actitud: paciente con una actitud colaboradora.

Afecto: Calidad subjetivo: se evidencia el paciente eutimico sin expresividad. Expresividad y relación de estímulos: el paciente se encuentra plano sin expresión alguna. Pensamiento: En cuanto al curso del pensamiento: habla siguiendo el hilo conductor con tangensialidad. Con un aumento de las asociaciones de circunstancialidad. Contenido: El paciente presenta ideas delirantes ya que defiende las ideas con convicción, de carácter de grandiosidad mixta Por otro lado el paciente presenta ideas delirantes de persecución. Se le pregunto al paciente si ha pensado en quitarse la vida mediante la siguiente pregunta: ¿ has pensado en quitarte la vida?, el paciente responde que al principio había pensado en quitarse la vida, pero que él ya sabe como resolverlo. El paciente responde que los vecinos están tramando algo y que hay un Dios

celta en la casa de ellos que le dice la siguiente palabra: “foristrem” la cual de acuerdo con el paciente significa guerra. El paciente refiere que el entendió que el mensaje era una guerra para destruir la humanidad y que él había sido elegido para detenerlo. En cuanto al discurso del lenguaje: El paciente presenta buena fonacion, con eulalia en el discurso, logra comunicar las ideas, presenta una estereotipación en el discurso. Cabe resaltar que el paciente presenta ideas de grandiosidad mística. Conducta psicomotora: Cuantitativo: paciente se nota hiperquinetico. Cualitativa: paciente se evidencia con estereotipia motora. Por otro lado el paciente se perdices: Conación: paciente con abulia e hipobulia. Ejecución: el paciente presenta hiperquinesia leve. Evaluación del sensorio: Orientación: paciente se encuentra ubicado en persona, en tiempo y lugar. Memoria: conservada. Pensamiento abstracto: ideas demasiado abstractas. Cálculo: al paciente se le pide que ejecute operaciones matemáticas de suma y resta, las cuales las responde adecuadamente. Introspección: paciente que no es consciente de su enfermedad. Juicio: paciente no entiende el posible resultado de su conducta

Por lo anterior podemos estar pensando en un paciente que cursa por un trastorno esquizofreniforme u una ezquisofrenia. Para entender los síntomas por los que cursa el paciente debemos de hacer diagnóstico diferenciales como: ezquisofrenia, trastorno esquizofreniforme, y trastorno delirante. Partamos del hecho que hablamos de esquizofrenia cuando hay una distorsión del pensamiento, de la persepcion, las emociones,lenguaje con experiencias alucinativas y delirantes. En pocas palabras la esquizofrenia se

podría decir que es la fantasía que vive el paciente; los síntomas duran por más de 6 meses y mejoran con el tratamiento de antipsicóticos como el Haloperidol qué se encuentran en el Pos en Colombia. No obstante, cabe resaltar que hablamos de un primer episodio psicótico cuando el paciente se desconecta de la realidad y es imprescindible llevar rápidamente al paciente a valoración médica para evitar repercusiones en el cerebro del paciente. El trastorno esquizofreniforme se acompaña de los síntomas mencionados más el delirio con una línea de tiempo de duración de 1 mes hasta 6 meses. Por otro lado analizando los síntomas del paciente; un trastorno delirante tiene síntomas similares como los mensionados anteriormente, con breve episodios de manía y se puede dividir en 5 ramas este trastorno las cuales, se titulan eritromania, grandeza, celotipico, persecutorio, somático.(1) De acuerdo con el DSM-5 se dice trastorno esquizofreniforme se diagnóstica con criterios como los siguientes: presentar dos o más síntomas presentes en un periodo de un mes: *Delirios. *Alucinaciones. *Discurso desorganizado como digregación o incoherencia frecuente. *Comportamiento muy desorganizado o catatónico. *Síntomas negativos como expresión emotiva disminuida o abulia. Un episodio del trastorno dura alrededor de un mes hasta menos de 6 meses y cuando el diagnóstico se ha de hacer sin esperar a la recuperación, se calificará como provisional. No obstante, en la esquizofrenia según el DSM 5 se clasifica al presentar dos o más de los síntomas mensionados anteriormente, que durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, cómo el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado en la infancia y adolescencia. (2) Además que los signos y síntomas mensionados anteriormente son continuos durante alrededor de 6 meses (2).

La diferencia entre el trastorno esquizofreniforme y la esquizofrenia en un paciente que no tenga síntomas psicóticos previos se basa en la duración de los síntomas. Si su duración o la discapacidad es mayor de 6 meses, el paciente ya no cumple los criterios diagnósticos necesarios para el trastorno esquizofreniforme y es probable que el diagnóstico sea una esquizofrenia, aunque la psicosis aguda también puede evolucionar a un trastorno psicótico del estado de ánimo, como un trastorno bipolar o esquizoafectivo. (3).

Se sospecha de paciente con ezquisofrenia por lo cual se tratará con antipsicóticos como el Haloperidol y Pipotiazina, los cuales se encuentran en el Pos en Colombia. Referencias: 1. Benjamín J. Sadock, Virginia A. Sadock. Kaplan y Sadock Sinopsis de Psiquiatría. 2. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. 3. Manual MSD versión para profesionales. Trastorno esquizofreniforme....