Casos clínicos de avaliação primária e secundária - APH e Atenção Hospital PDF

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Summary

Os seguintes casos clínicos descrevem sobre como você faria a avaliação primária e secundária do paciente, desde a abordagem na cena, até o tratamento definitivo no hospital, citando os cuidados necessários da enfermagem....

Description

Sobre a avaliação da vítima, leia os seguintes casos e descreva sobre como você faria a avaliação primária e secundária deste paciente, desde a abordagem na cena, até o tratamento definitivo no hospital, citando os cuidados necessários da enfermagem para este paciente.

CASO 1: Paciente masculino, 36 anos, trazido para a emergência pelos familiares imediatamente após sofrer queda de laje (4 metros de altura). Queixa-se de muita dor em região de face (principalmente frontal e maxilar), cervicalgia e de “não sentir as pernas”. Refere que estava alcoolizado no momento da queda e foi admitido com os seguintes dados vitais: PA: 130×90 mmHg; FC: 92 bpm.; FR: 14 ipm. ICG+P: 14. Nega alergias; nega uso regular de medicações; nega cirurgias, internações ou transfusões prévias; refere ter ingerido bebida alcoólica e alimentos no momento do trauma. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: D - Perigo no local/Segurança de tudo: Sem informações suficientes. R - Responsividade: Procuramos estabilizar a coluna cervical logo na chegada dele com a família, constatando que ele está lúcido, orientado e consciente. A - Vias aéreas: Refere dor cervical ao movimento. A partir disso é necessário fazer uso do colar cervical para melhor estabilidade. B - Respiração: Respiração em ar ambiente, com via desobstruídas e com boa permeabilidade; apresenta simetria na expansividade; apresentando ausculta limpa e sem dor à palpação. C - Circulação/Hemorragias: Verificamos o pulso, se forte, fraco, regular ou irregular, além da necessidade ou não de compressões torácicas; Verificar a perfusão capilar dos membros superiores e inferiores; Realizar a inspeção e palpação no intuito de encontrar lesões de pele e hemorragias, tanto internas quanto externas, além de procurar por sangue nas roupas do paciente; Analisar a temperatura, umidade e coloração da pele. D - Neurológico: Avaliação das pupilas, sendo fotorreagentes e isocóricas. Apresentando pontuação de 14 pontos na escala de Glasgow. E - Exposição: Mesmo com a necessidade de retirar a roupa do paciente para melhor avaliação, é necessário cobrir com um cobertor/manta térmica para manter a temperatura e evitar uma hipotermia. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: S - sintomas: Queixa-se de muita dor em região de face (principalmente frontal e maxilar), cervicalgia e de “não sentir as pernas”. A - alergias: Nega alergias. M - medicamentos em uso: Nega uso de medicações regulares. P - problemas de saúde antecedentes: Nega cirurgias, internações e hemotransfusões prévias.

L /U - líquidos e alimentos ingeridos/última refeição: Refere ter consumido bebida alcoólica e ter se alimentando no momento do trauma. A/M - Ambiente/mecanismo da lesão: Queda de uma laje de 4 metros de altura. Exame físico e condutas de enfermagem: Primeiramente realizar uma inspeção geral, focando na avaliação da integridade e aspecto da pele e os movimentos respiratórios, com intenção de identificar lesões, edemas e possíveis hemorragias internas. Após realizar inspeção da cabeça se não há afundamentos, sangramento pelos ouvidos, nariz, boca (dentes quebrados); Observar pupilas e coloração das mucosas e da pele; Temperatura; Avaliar expansibilidade do tórax; Se há ruídos adversos durante a ausculta; Dor a palpação; Analisar aspecto do abdômen, na busca da detecção de ferimentos ocasionados durante a queda; Examinar a pelve e nádegas e se não houve crepitação ou outras deformidades; Avaliar membros superiores e inferiores, procurando por ferimentos, pontos dolorosos e deformidades, verificar pulsos e resposta neurológica para avaliar lesão de nervos, assim como perfusão capilar, além disso ele referiu não sentir as pernas, realizar reflexo de babinski como avaliação para dano neurológico.

CASO 2: Paciente sexo masculino, 20 anos, vítima de FAF (ferimento por arma de fogo) na região cervical. Apresenta 2 ferimentos com sangramento ativo, os orifícios de entrada (em região paravertebral) e saída (em face ventral). Fratura na região do Fêmur esquerdo. Paciente foi admitido hemodinamicamente instável, com hipotensão, taquicardia e inconsciente. Deu entrada na unidade hospitalar com os seguintes dados vitais: Frequência Cardíaca: 122 bpm.; Pressão Arterial: 70×50 mmHg.; Frequência Respiratória: 31 ipm.; ECG+P: 3. Nega alergias; Nega uso regular de medicações; Nega internações prévias, cirurgias ou hemotransfusão; Nega ingestão de alimentos ou líquidos nas últimas 8 horas. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: D - perigo no local/segurança de tudo: Sem informações suficientes. R - responsividade: Procurar estabilizar a coluna cervical do paciente manualmente, para conseguir avaliar sua responsividade quanto ao toque chamando o nome da vítima, constatou-se vítima inconsciente. A - vias aéreas: Realizado intubação orotraqueal; Apresentou dois ferimentos com sangramento ativo e foi utilizado colar cervical. B - respiração: Possui simetria e boa expansibilidade durante a respiração; Não apresenta dor durante a palpação; Durante a ausculta foi identificado murmúrios vesiculares diminuídos; Na percussão o hemitórax apresentou aspecto firme/maciço (necessidade de drenagem); Também foi observado bulhas rítmicas (estabelecido monitorização eletrocardiográfica). C - circulação/hemorragias: Verificar e avaliar o pulso da vítima, conseguindo ver a necessidade ou não de compressões torácicas; Verificar a perfusão capilar dos membros superiores e inferiores; Analisar a temperatura, umidade e coloração da pele; Realizar a inspeção e palpação no intuito de encontrar lesões de pele e hemorragias, tanto internas quanto externas, a qual encontra-se um sangramento importante na coxa esquerda, por

provável fratura de fêmur, além de procurar por sangue nas roupas do paciente; Necessário iniciar rapidamente intervenções para conter o sangramento, assim como reposição volêmica. D - neurológico: Pupilas isocóricas e fotorreagentes; Com 13 pontos na escala de Glasgow (por este motivo foi indicado a intubação do paciente). E - exposição: Manter o paciente aquecido durante o atendimento. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: S - sintomas: Vítima inconsciente. Constatado pela realização de estímulos dolorosos vigorosos e com a realização da escala de coma de glasgow. A - alergias: Nega alergias. M - medicamentos em uso: Nega uso regular de medicações. P - problemas de saúde antecedentes: Nega internações prévias, cirurgias ou hemotransfusão. L /U - líquidos e alimentos ingeridos/última refeição: Nega ingestão de alimentos ou líquidos nas últimas 8 horas. A/M - Ambiente/mecanismo da lesão: Ferimento por PAF em confronto físico. Exame físico e condutas de enfermagem: Primeiramente avaliar o estado de consciência do paciente que está inconsciente, logo realizar uma inspeção geral, focando na avaliação da integridade e aspecto da pele e os movimentos respiratórios, com intenção de identificar lesões, edemas e possíveis hemorragias internas. Identificado sangramento importante em região cervical com ferimentos por PAF e fratura em fêmur distal esquerdo. Após realizar inspeção da cabeça se não há afundamentos, sangramento pelos ouvidos, nariz, boca (dentes quebrados); Observar pupilas e coloração das mucosas e da pele; Temperatura; Avaliar expansibilidade do tórax; Se há ruídos adversos durante a ausculta; Dor a palpação; Analisar aspecto do abdômen, na busca da detecção de ferimentos ocasionados durante a queda; Examinar a pelve e nádegas e se não houve crepitação ou outras deformidades; Avaliar membros superiores e inferiores, procurando por ferimentos, pontos dolorosos e deformidades, verificar pulsos e resposta neurológica para avaliar lesão de nervos, assim como perfusão capilar. Solicitação de exames complementares laboratoriais e de imagem. Realizada abordagem cirúrgica com cervicotomia de emergência por cirurgia geral e ortopedia e indicada avaliação com a neurocirurgia. Como medida protetora, foi realizado sondagem vesical, gástrica e hemogasometria arterial.

CASO 3: Paciente 37 anos, sexo masculino, admitido no PA vítima de espancamento, apresentando múltiplas escoriações e desvio de mandíbula, escoriações em face, MMSS e MMII, em uso de curativo em região da cabeça. Foi trazido pelo SAMU já com colar cervical, tala engessada em MSE e em prancha rígida. Foi admitido com os seguintes dados vitais: Frequência Cardíaca: 88 bpm.; Pressão Arterial: 110x70.; Frequência Respiratória: 22 ipm.; ECG+P: 14. Nega alergias; Nega uso regular de medicamentos; Nega cirurgias, internações e

hemotransfusões prévias; Refere ter ingerido bebida alcoólica e alimentos no momento do trauma. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: D - perigo no local/segurança de tudo: Sem informações suficientes. R - responsividade: Após estabilizar a cabeça, como não se tem informações suficientes, pode-se deduzir pela ECG=14 que o paciente está orientado e conversando ou desorientado e conversando. A - vias aéreas: Foi utilizado o calor cervical, mas sem queixas de dores na região. B - respiração: Respiração espontânea, apresentando simetria e expansibilidade; Ausculta sem ruídos adversos; Presença das bulhas nos dois tempos; Palpação e inspiração com ausência de dor; Instalado monitorização eletrocardiográfica. C - circulação/hemorragias: Possui maior sangramento no segmento cefálico; Exame abdominal sem alterações, pelve estável; Iniciada reposição volêmica. D - neurológico: Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escala de coma de Glasgow reavaliada com pontuação em 14. E - exposição: Prevenção da hipotermia durante o exame físico; Utilizar mantas para manter a temperatura corporal; Exame segmentar demonstrando múltiplas escoriações em face, MMSS, MMII e desvio da mandíbula. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: S - sintomas: Sem informações suficientes. A - alergias: Nega alergias. M - medicamentos em uso: Nega uso regular de medicamentos. P - problemas de saúde antecedentes: Nega cirurgias, internações e hemotransfusões prévias. L /U - líquidos e alimentos ingeridos/última refeição: Refere ter ingerido bebida alcoólica e alimentos no momento do trauma. A/M - Ambiente/mecanismo da lesão: Politrauma por espancamento. Exame físico e condutas de enfermagem: Através da inspeção da pele no geral pode-se identificar múltiplas escoriações em face, MMSS e MMII, além do desvio de mandíbula. Após realizar inspeção da cabeça se não há afundamentos, sangramento pelos ouvidos, nariz, boca (dentes quebrados); Observar pupilas e coloração das mucosas e da pele; Temperatura; Avaliar expansibilidade do tórax; Se há ruídos adversos durante a ausculta; Dor a palpação; Analisar aspecto do abdômen, na busca da detecção de ferimentos ocasionados durante a queda; Examinar a pelve e nádegas e se não houve crepitação ou outras deformidades; Avaliar membros superiores e inferiores, procurando por ferimentos, pontos dolorosos e deformidades, além das escoriações, verificar pulsos e resposta neurológica para avaliar lesão de nervos, assim como perfusão capilar....