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Cimentação e Proservação...

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 Protese Fixa  Cimentação e Proservação – 3ª AULA Cimentação provisória e cimentação definitiva; A cimentação é uma etapa que geralmente as pessoas relaxam, mas essa etapa pode comprometer todo o seu trabalho. As vezes você cimenta e o paciente fala que está alto, então é um erro que pode acontecer e comprometer todo o seu trabalho. Alguns problemas causados pela cimentação: pode provocar o deslocamento da peça; altura,movimento de lateralidade com interferência e também estética. Se eu cimento uma peça torta ela pode comprometer a estética. A segunda situação é dada como um fator importante, um grande erro em fixa: carie secundária, se a cimentação fica muito espessa, por exemplo, o cimento pode se solubilizar com mais facilidade, podendo ter infiltração de bactéria, cárie secundária que pode levar a uma perda do dente, soltar a peça. A PF clinicamente pode esta parecendo esta bem cimentada, mas quandoo passa o fio dental vc percebe um gap , então se o paciente te falar que tem dificuldade de passar fio dental, que ele rasga ou que sente odor, que tem um gosto ruim, tem que avaliar muito bem, pois pode proliferar bactérias e gerar uma peça bastante comprometida. Então temos que proservar e orientar o paciente. O que podemos fazer para evitar esses erros ou dificuldades na cimentação? Para eu fazer a cimentação tem algumas técnicas:  O paciente ocluir em cima de um sugador para depois fazer uma pressão digital, mas outros profissionais tem outras condutas, e a literatura mostra varias condutas também:  Técnica da manipulação ou seja, cria uma técnica ou uma manobra para facilitar a cimentação. (ex: o calor excessivo pode alterar o material, o certo seria manter os materiais resinosos em geladeira);  Alívio de teto de coroa (eu não gosto de fazer , pois você cria um alivio na peça, mas sua espessura de cimento vai ser maior o que pode prejudicar a peça),  Antigamente utilizava muito a perfuração oclusal para que o cimento extravasasse mas eu também não aconselho utilizar essa técnica pois compromete a longevidade da peça.  Colocação de cimento na coroa e no dente, eu particularmente gosto de colocar só na coroa. Eu não encho a coroa com muito cimento, para que consiga escoar o cimento  Outra alternativa é encher a coroa de cimento para evitar bolhas, mas tem que tomar muito cuidado  Utilizar instrumentos que estabilize a coroa, espátulas, condensadores fazendo pressão vibratória para a peça descer.  Fazer alivio interno com brocas, espaçadores e troqueis, mas eu não gosto.  Sempre vai existir limitações nas técnicas que estão utilizando, vocês precisam se familiarizar com a que achar melhor.  Criar alivia interno em sulcos ou canaletas na peça , mas não posso descer ela ate a cervical. Eu tenho que preservar o contorno cervical.

Instrumentos que ajude na cimentação, rolo de algodão, dique de borracha. Aplicação de pressão e percussão, isso também é interessante. Preparos com ângulos mais arredondados. Pincel de pelo de marta para aplicar cimento na peça internamente. Não deve encher a coroa de cimento, porque ele fica mais difícil escoar e isso vai comprometer a peça. A quantidade de cimento tem que ser mínima o suficiente , uma película que já é o suficiente.  Tudo isso que disse é para tentar suprir a cimentação da peça, para um melhor escoamento.

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Descimentação: Ao entregar a peça para o paciente passar orientações ao paciente para que ele entenda qual é o padrão de normalidade daquela peça, então se ele relatar que a peça ta soltando, ta bamba, ta agarrando fio dental ele deve procurar o profissional para que reestabeleça o tratamento.

 Cimentação provisória : Não vamos discutir muito  Cimentação provisória com minha peça definitiva, porque eu faço isso ? Eu vou cimentar a minha peça final e o paciente tem a possibilidade de dar opinião e eu ainda tenho opção de mexer naquela peçam antes da cimentação definitiva. O provisório que a gente faz tem uma tendência de sofrer degradação marginal, uma forma de olhar isso é colocar o provisório em cima do troquel e perceber se tem sobrecontorno, etc. Cimentar com cimento provisório é uma forma de gerar uma melhora da saúde periodontal para que eu possa fazer uma cimentação definitiva. Além disso, cimentar com provisório a prótese definitiva permite que haja uma micromovimentação como se fosse um assentamento daqueles dentes para depois fazer uma cimentação definitiva, a gente só lança mão de cimentação provisória em peças definitivas em casos específicos, mas toda peça a gente pode fazer cimentação provisória? Não. Dependendo do material não é aconselhável, como por exemplo uma cerâmica não é indicado. Porque todos os cimentos provisórios não são resinosos, nem acido sensíveis, então eu corro o risco de cimentar e a cerâmica fraturar. (Cimento de oxido de zinco com ou sem eugenol, pasta de oxido de zinco e eugenol e hidróxido de cálcio.). Outro motivo é o paciente que ta com sensibilidade com o provisório, eu cimento a peça definitiva provisoriamente com o hidróxido de cálcio para perceber a sensibilidade e conseguir melhorar. Porque se eu cimento definitivo fica difícil resolver a sensibilidade. Paciente com sensibilidade eu posso dar um banho de água de cal, fazer a cimentação com hidróxido de cálcio ou fazer a cimentação definitiva com hidróxido e esperar resolver a sensibilidade. Não existe um tempo para que a peça seja cimentada provisoriamente, tem um tempo mínimo, de pelo menos 7 a 10 dias para eu conseguir avaliar todos os aspectos e se deu tudo certo fazer a cimentação definitiva. Mas não podemos deixar o cimento provisório por muito tempo pois ele é mais solubilizado e pode gerar risco de dar cárie secundária. Quando eu deixo o paciente com cimento temporário eu preciso fazer um controle periódico.  Pasta de óxido de zinco e eugenol (ZOE): Usa para situações em que tem peças mais expulsivas, preparos muito longos, extensivos, discrepância de paralelismo entre os preparos. Desvantagem: O eugenol interfere na polimerização da resina, então não deve usar eugenol se for usar cimento resinoso, ex: uma peça cerâmica.

 Cimento de oxido de zinco com ou sem eugenol: Próteses fixas de 2 ou 3 elementos, incorporar uma pequena porção de vaselina , porque isso diminui a retentividade do cimento para que eu consiga tirar depois com mais facilidade.  Hidróxido de Cálcio: Ainda mais retentivo, então é muito importante usar a vaselina. Mais indicado em pacientes com sensibilidade. o

O que eu tenho que prestar atenção quando eu cimento minha prótese definitiva com meu cimento provisório, o que posso avaliar?

Avaliar meus tecidos periodontais, avaliar o assentamento e melhorar a condição periodontal, avaliar o grau de higiene do paciente, observar o espaço de ameia está adequado. Avaliar área de contato e contato do rebordo. Avaliar efetividade de função mastigatória. Oclusão e desoclusão. No dia o paciente tá cansado, você pode fazer cimentação temporária e avaliar. No caso desse por exemplo, eu preciso deixar esse paciente umas 2 semanas para avaliar oclusão. Realizar correção de croma e valor. Então se ficou na dúvida da cor da peça, eu posso fazer uma cimentação temporária até para ver se o paciente está satisfeito. Se não, a gente pode tirar a peça, e fazer pequenas alterações. Dificuldade com relação ao assentamento definitivo da prótese. Isso em relação a pequenas movimentações que o dente pode ter. Por exemplo, as vezes eu tô descendo a peça, mas ela não desceu completamente, ela poderia descer um pouco mais e eu não quero fazer desgaste interno. Eu posso fazer a cimentação para que ela assente melhor. A minha prótese definitiva tenha maior liberdade de movimento do que quando eu faço a cimentação definitiva adesiva que não vai permitir (NÃO ENTENDI) Avaliar a efetividade dos contatos. Isso tem relação direta com as análises oclusais. Aqui muitos já fizeram: Vaselinar o contorno da minha peça definitiva para evitar que o cimento tenha adesão na minha peça. Faço exatamente como está aqui, preencho o contorno da peça, não preencho o interior, a parte oclusal. Se preenche demais, dificulta o assentamento. Prefiro preencher um certo volume na cervical e deixar que esse cimento escoe na região oclusal. Se colocar pouco cimento, esse cimento não consegue chegar na oclusal e forma a bolha. Se coloca uma quantidade adequada de cimento, o movimento vai justamente pra cima e em frente e na oclusal. E a partir do momento que preencheu lá em cima ele começa escoar aqui pra baixo ao passo que se você colocar ele cheio lá em cima, você tem q tirar o que tá lá em cima em excesso. Eu coloquei uma quantidade de cimento aqui, pouquinho, se eu coloquei pouquinho o cimento vai subir pra dentro, e ele nem vai chegar na oclusal e vai da problema. Coloquei uma quantidade boa, muito mais do que a coroa toda vai precisar. Quando eu começo a empurrar em cima do preparo,. O cimento vai começar a escoar pra dentro da peça. Esse ar que ta aqui vai sair. Vai ter o escoamento do cimento no interior da peça, o ar sai e a medida que vou fazendo mais pressão, a minha pressão não vai deixar o cimento ocupar aquele espaço e o cimento vai ocupar a cervical e vai começar a escoar. Se eu coloco cimento aqui em cima, u já tenho outro contexto. Esse cimento aqui na oclusal só

passar a escoar quando eu começo a pressionar a ponta do meu preparo. Então o cimento não é na cervical, tem que ser lá de cima, escoar na peça toda e fazer mais pressão pra escoar. Então Vaselinou, vem com uma sonda só encosta a sonda e esse excesso de cimento sai e a peça fica limpinha. Atentar: prazo de tempo mínimo necessário são 7 dias, de 10 a 15 dias seria satisfatório. Mais do que isso pode ficar, menos do que isso não deve ficar. Se ficar mais do que isso, eu tenho que fazer um acompanhamento do paciente e atentar para a degradação marginal gerada pela solubilização e cárie secundária. O cimento na peça Leva com espátula, no conduto sempre leva com a centrix. No conduto pode tbm ser levado com a lentulo, mas ela gera um aquecimento e diminui o tempo de trabalho. (respondendo uma pergunta). Com relação ao agente cimentante definitivo. Esse agente cimentante tem que ter tudo que eu coloquei aqui, só que nenhum tem. O que tem que ter idealmente: Resistência à dissolução do meio oral Forte, aderir ao substrato Residência as tensões que ele vai estar sofrendo Boas propriedades de manipulação, tempo de trabalho e tempo de presa adequado Gerar uma espessura mínima Propriedades estéticas compatíveis com a peça que estou fazendo Boa aceitação biológica do substrato Radiopacidade Porém, nenhum cimento atende a tudo isso. Todo cimento vai ter algum tipo de limitação. Quando eu falo em cimentação definitiva os cimentos que vou utilizar vão mudar. Eu vou poder lançar mão do fosfato de zinco, ionomero de vídro ou cimentos resinosos. Dentro do ionomero de vídro, eu ainda tenho a possibilidade do ionomero de vidro modificado por resina e dentro dos cimentos resinosos tenho um monte, tenho os cimentos quimicamente ativados, fotoativados, duais, autoadesivos e convencionais. O fosfato de zinco era muito utilizado nas peças metálicas, passou a ser utilizado nas metalocerâmicas e ainda pode ser utilizados em estruturas de zircônia, não é o mais aconselhado, mas pode. Qual a vantagem do fosfato de zinco? Ele tem um histórico de uso de mais de 100 anos de sucesso. A radiopacidade dele é muito boa, mas eu sei que ele agride o meu complexo dentinario, ele tem um acidez alta no momento da instalação e depois essa acidez diminui bastante, mas no primeiro momento é bastante prejudicial. Então se eu tenho um paciente com sensibilidade, ou jovem, que eu fiz um preparo ali, eu posso utilizar. Um verniz, antes da cimentacao com fosfato de zinco. Outra desvantagem: ele é muito solúvel,

então é aconselhável quando eu tenho espessuras pequenas de cimento. Se a minha peça não tá com assentamento legal, ele não é o melhor cimento a ser utilizado. Então é importante a gente conhecer as limitações e o que aquele cimento tem de comportamento bom para indicar para cada caso. É importante aderir as novas condutas mas sempre Lembrar de como era. Então o fosfato é indicado para coroas metálicas, metalocerâmicas e coroas de ver macias com infraestrutura de zircônia( essa ainda é preferível cimentos resinosos). Cimento de ionomero de vidro: ele tem algumas vantagens que é a liberação de flúor no primeiro momento de colocação desse cimento, porém ele também tem uma certa solubilidade que não é interessante, e ele tem uma resistência melhor que o fosfato mais ainda é bem inferior aos resinosos. Então quando uso CIV: muito pouco, em casos que o paciente tem recidiva de cárie secundária e eu consigo constatar isso, casos que o paciente passou por uma adequação do meio bucal, ou seja, ele não tem uma higienização legal e estou melhorando isso, mas no momento foi necessário instalar uma prótese, e aí eu opto pelo CIV. Então o ionomero vai ser utilizado em situações muito específicas onde eu quero lançar a mão da vantagem de liberação de flúor e isso vai acontecer de forma efetiva num primeiro momento. Então não adianta, vou colocar ionomero pq meu paciente não higieniza, no primeiro momento ele vai ter cárie, a concentração de flúor diminui e ele vai ter cárie igual. Depois do ionomero surgiu o ionomero modificado por resina, é interessante pela praticidade, ele tem um pouquinho de liberação de flúor, mas no momento que faz a polimerizacao, essa concentração diminui bastante, então não seria tão interessante nesse sentido, mas ele é mais prático, ele é uma alternativa viável quando a gente quer trabalhar com ionomero. Os cimentos resinosos, a grande vantagem (que o ionomero de vídro também tem que eu não falei) é a adesividade. Além disso, os cimentos resinosos tem baixa solubilidade, resistência maior que os outros cimentos. De um modo geral, ele incorpora características que as vezes a gente não vai conseguir suprir com os cimentos convencionais de ação ácido-base. Dentro dos cimentos resinosos, temos vários tipos de cimento. Mas além disso eu tenho que ter muito cuidado em relação a sensibilidade da peça. Se eu faço a cimentação resinosa sem ter controle da umidade, se eu faço uma cimentação resinoso sem conhecer o cimento que estou utilizando e o sistema adesivo que vou utilizar junto, todas as vantagens cai por água abaixo. Quais são os contextos que tenho que prestar atenção: acidez, da muita incompatibilidade de acidez entre sistema adesivo e cimento resinoso e incompatibilidade de hidrofilia entre sistema adesivo e cimento resinoso. Acidez inibe a ação das aminas terciárias. Além dos cimentos resinosos convencionais, temos uma classe de cimento que funciona muito bem em virtude de minimizar a minha chance de erro, diminui aquela sensibilidade da peça. Esse cimento são os autoadesivos, que se aderem a superficie sem a necessidade de um condicionamento. Os autocondicionantes são sistemas de adesivos, então o termo autocondicionante são sistemas de adesivos. Exemplo aquele looly pop(não sei se escreve

assim) eu pego ele de uma vez só e ele vai condicionar a dentina. O autoadesivo eu uso para cimento, o cimento tem a capacidade de se aderir a parede sem necessidade de tratar com ácido ou sistema adesivo e como ele não precisa disso, eu diminuo a minha chance de erro ou sensibilidade técnica, por isso ele é tão interessante. Apesar da resistência ser um pouquinho inferior do que o cimento convencional, eu tenho um comportamento as vezes tão bom quanto, mas com menos chance de erro. A indicação é inlay, onlay, facetas, pinos intrarradiculares, coroas totalmente cerâmicas, independente do tipo de cerâmica recomenda - se o resinoso. Vou usar resinoso pra metalocerâmica ou metal? Posso usar, mas não existe a necessidade de usar. Quando eu uso? Para suprir alguma limitação de espessura, um desassentamento ou uma camada, um gap, é uma alternativa para solucionar um problema. A peça assentou toda, na distal a gente identificava que tinha uma linha de cimentação mais espessa do que o ideal. Se usasse o fosfato iria solubilizar, se usa o cimento resinoso elimina esse problema. Então posso usar se for usar o ideal é realizar o tratamento desse metal para que eu tenha adesão ao cimento resinoso. Além disso, usar um cimento resinoso que tenha algum tipo de interação ao metal, tem cimentos resinosos que tem monomeros fosfatados na composição, já ouviram falar de MDP ou monomeros bifosfatados? São vários monomeros com componentes que vão unir a estruturas metálicas. O panario por exemplo era o padrão ouro pois era o único que tinha MDP. Hoje em dia a potente dele caiu e vários fabricantes já tem MDP. Então os cimentos com monomeros fosfatados eles tem uma potencialidade de união maior. Então se for fazer cimentação definitiva ou provisória: fazer limpeza do substrato antes de cimentar. Então, pedra podes, taça de borracha, tirei o provisório, raspa ali, e usa a pedra pomes e a taça de borracha, lava e tá pronto pra recer o tratamento que for. Dica básica: quando eu faço prótese fixa, amarrar o fio dental por cima do pontico, porque na hora que estou comentando se ocorrer algum erro de posicionamento, eu puxo o fio e eu tiro a peça com mãos velocidade. Se deu tudo certo na cimentação, pode extravasar o cimento, mas eu tô com o fio ali por baixo para higienizar a peça. Tratamento de metalocerâmicas, protocolo: primeiro, limpeza da peça, eu tiro a peça é uso uma colher de dentina para raspar essa peça para tirar o cimento que ficou, não devo passar a broca, se não gera desajuste. Depois fazer um jateamento com bicarbonato para tirar o excesso de cimento. Depois, idealmente faz um jateamento na peça com óxido de alumínio, tá vendo como ela fica fosca, porque gera uma possibilidade de embricamento mecânico melhor do que o fosfato, aí eu faço a cimentação, seguindo a regrinha, colocando o fio dental sobre a peça é levando em posição. Se eu for fazer isso com o fosfato, se eu for fazer com cimento resinoso eu aplico um primer metálico aqui antes de aplicar o cimento resinoso. Tratamento da cerâmica : aí vai depender do tipo de cerâmica que eu tenho, se ela é ácido sensível ou ácido resistente. Então vou fazer nesse caso, uma cerâmica ácido sensível, se eu tô tratando uma infraestrutura anterior com ácido, provavelmente é dissilicato. O tratamento é

lava no tempo adequado, aplicação do silano, se não for aplicar o primer metálico se for de zircônia, então tem que seguir o tratamento da peça. Aplique o cimento só na região cervical e levo em posição com fio posicionado. Vocês vão ver na literatura 2 condutas possíveis :1- faz a polimerizacao nos primeiros 20 segundos e quebra o excesso de cimento com uma espátula ou sonda. Eu particularmente gosto de com o pincel ou microbrush, tirar primeiro o excesso grosseiro e aí faço uma polimerizacao breve de 10 segundos, no máximo 20 segundos, quebro essa camada que fica aqui e aí faço o restante da polimerização. Se eu coloquei o fio dental, eu passo ele antes de polimerizar, se tiver algum excesso de cimento escoado na região do pontico, eu consigo remover. Pode ser feito então uma polimerização antes ou após a remoção dos excessos. Se for remover antes, tomar cuidado com o material que tá no sulco ali. Se remover depois, para não ocorrer o risco de quebrar, faz uma polimerização rápida. Se quebrou, pode pegar o cimento com um pincel e passar na região. A cimentação resinosa pode ter dois tipos de situação de incompatibilidade. Essa incompatibilidade ocorre quando tem por exemplo sistemas incompatíveis, tipo, o meu adesivo é muito ácido e o meu sistema resinoso um pouco mais básico. Esse adesivo muito ácido pode inibir a amina terciária de iniciar o processo de polimerização( amina terciária é quebrada pela luz ou quimicamente, lembram?) e aí não consigo quebrar a amina terciária e não vou conseguir polimerizar completamente o cimento, então ele terá uma resistência menor e soltar com mais facilidade, falhar com mais possibilidade. Outro erro possível é o sistema hidrofilico com sistemas hidrofobicos. O sistema adesivo tem afinidade por água, ele vai deixar passar um pouco de água. Determinados tipos de sistemas incompatíveis de hidrofilidade e hidrofobicidade, se juntar esses sistemas, eu posso ter este tipo de situação: passagem mais umidade desses sist...