Clase 1. Anamnesis Proxima Y Remota PDF

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Semiología y Anamnesis La semiología viene de la síntesis de dos palabras en griego: Semeion = signo y logia = estudio, ciencia o legado. Por lo tanto es el “estudio de los signos y síntomas de las enfermedades o como se manifiestan las enfermedades”, donde: Síntoma: es el trastorno o molestia subje...

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Semiología y Anamnesis

La semiología viene de la síntesis de dos palabras en griego: Semeion = signo y logia = estudio, ciencia o legado. Por lo tanto es el “estudio de los signos y síntomas de las enfermedades o como se manifiestan las enfermedades”, donde: Síntoma: es el trastorno o molestia subjetiva referida por el enfermo (lo que nos cuenta el enfermo) ejemplo: ¡me duele aquí! El síntoma seria dolor glúteo.

Signo: manifestación física u objetiva de la enfermedad.

Ejemplo: llega el paciente diciendo que tiene taquicardia cuando en realidad la taquicardia es una frecuencia cardiaca sobre un cierto umbral y por lo general lo que la gente define como taquicardia son palpitaciones, es decir, sensación de un latido a destiempo y la manifestación física cuando uno va y escucha, es un latido que se llama latido ectópico, o sea un latido que cae fuera del ritmo normal. Entonces el síntoma seria “palpitación” y el signo sería un “latido fuera de ritmo” y la enfermedad si es que estos latidos son una cosa sistemática la enfermedad en este caso sería una “arritmia” y corresponde a una alteración más menos grave de la salud. Teniendo así síntoma, signo y enfermedad que son cosas totalmente distintas. Nosotros como matronas tendremos la capacidad de recetar y los pacientes de consultorio que no tienes acceso a medico fácilmente, van a ver un delantal blanco y van a asociar que sabemos de salud planteándonos problemas médicos no solo de índole ginecobstetricos y la idea es que tengamos los conocimientos básicos para saber dónde mandarlos y por lo menos tener la noción de que es urgente y que puede esperar, ya que el común de estos pacientes tienen que esperar meses e incluso años para poder llegar a un especialista, teniendo así que hacer la ingrata labor de apresurar el sistema para lograr que una persona sea atendida.

La semiología se basa en técnicas que se usan para recoger los síntomas y los signos y ponerlos en evidencia, es decir, para llevarlos a una historia, a algo que uno pueda leer y pueda decir: “esto es así, va por este lado”. Ahora, al conjunto de métodos para recoger los síntomas se le llama anamnesis, del griego anamnesis que significa” recuerdo o hacer memoria”. Nosotros tenemos la deformación de llamar historia clínica a la anamnesis donde hay una tergiversación de la terminología porque la anamnesis es:

Anamnesis: la “historia de los síntomas que nos refiere el paciente” y la historia clínica es:

Historia clínica: el “conjunto de anamnesis, exámenes, examen físico, es decir de TODA la información, tanto de esta como de otras patologías”.

Aquí anamnesis se divide en próxima y remota, donde:

Anamnesis próxima: es la historia particular relatada por el paciente sobre su enfermedad actual que motiva la consulta. Debe consignar detalles como:

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Motivo principal de consulta.

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Fecha comienzo de la enfermedad aparente o real.

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Enumeración de los síntomas a mediada que aparecen, en el orden que aparecen.

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Evolución o cambio de los síntomas desde su aparición al momento del interrogatorio (han aumentado, disminuido, siguen igual).

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Tratamientos recibidos.

Anamnesis remota: es la historia de las patologías anteriores, hábitos y antecedentes personales del paciente y su entorno familiar y debe consignar detalles como:

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Orden cronológico de todas las enfermedades, alergias, etc.

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Hospitalizaciones e intervenciones.

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Hábitos (cuentas veces va al baño a orinar, defecar, como son las fecas, etc.).

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Antecedentes ginecobstetricos ( parejas sexuales, menarquia, características ciclos menstruales).

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Paridad ( embarazos, partos y abortos con las posibles consecuencias que pudiera haber tenido).

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Métodos anticonceptivos.

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ETS.

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Historia familiar de enfermedades por el componente de transmisión génica (padres, abuelos, hermanos, tíos directos).

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Historia personal y social (como está constituido grupo familiar y el lugar que el paciente ocupa en este, en que trabaja o estudia, intensidad de la actividad).

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Hábitos, conductas y riesgos (tabaco, drogas, alcohol y sexualidad).

Por ultimo además de la anamnesis tenemos aquellas técnicas que usan los órganos de los sentidos del explorador, de la persona que está haciendo el examen y esos constituyen el examen físico, o sea la historia clínica que nosotros realicemos va a tener dos grandes componentes: anamnesis y examen físico y a su vez anamnesis se va a dividir en anamnesis próxima y remota, así la anamnesis o interrogatorio consiste en pedir al paciente o a los familiares que relaten las molestias o los padecimientos que ha sufrido el enfermo en este último tiempo y por los que ha ido a consultar desde el comienzo de la enfermedad hasta el momento que acude a la consulta (anamnesis próxima) ( en el caso del neonato nos guiaremos por lo que nos dice su madre, enfermera y descansaremos sobre los exámenes de laboratorio, teniendo sumo cuidado y claridad en que preguntaremos en cada examen debido a la escasa posibilidad de sacarle sangre las veces que queramos, solo serán las necesarias) Para recoger la anamnesis no hay normas rígidas y muchas veces lo que dio un buen relato en un caso, en el caso actual no dará un buen relato, teniendo que adecuarse al caso actual.

Recomendaciones generales para realizar una buena anamnesis:

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El trato debe ser deferente, afable y empático (sin exagerar ni hacernos los payasos).

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Demostrar preocupación e interés sincero tanto por el paciente como por sus padecimientos (no estar ahí solo por cumplir con la anamnesis, ya que eso lo siente el paciente y nos podría rechazar dejándonos sin los datos que necesitamos).

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Demostrar atención por lo que dice sin mostrar apuro ni aburrimiento (este punto es muy relativo porque muchas veces los pacientes tienen una percepción del tiempo distinta de nosotros, extendiéndose en el relato. Es ahí cuando hay que empezar a interrogar para acotar la historia y tomar solo los datos relevantes, lógicamente sin exagerar ni apurar)

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Realizar la anamnesis en un marco de formalidad, sin salirse del rol de profesional matrona teniendo que realizar las preguntas más difíciles estoicamente (sin que se nos mueva una pestaña) preguntas como sexualidad, parejas sexuales pasadas, parejas sexuales actuales, uso de drogas con qué frecuencia y en qué cantidad, existencia dolor coital, coito normal o anal, etc. Estas preguntas deben ser realizadas no con un afán morboso ni libidinoso sino por ejemplo en el caso de una mujer que llegue con infecciones urinarias recurrentes donde estas preguntas serán de suma importancia para resolver la enfermedad. La infecciones urinarias pueden o no pueden tener relación con las prácticas sexuales como lo es la llamada “infección urinaria de la luna de miel” (por el uso entusiasta del sexo).

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Formular preguntas sencillas en un lenguaje simple, directo y al alcance sociocultural de la paciente (la mayoría no entiende el lenguaje técnico) Ejemplo: para preguntar por la hipermenorrea ( trastorno del ciclo menstrual en el cual esta alterada la cantidad de menstruación) se debiera preguntar. ¿Cuántas toallitas o tampones usa? Para tener la noción de si el flujo es bajo, normal o abundante.

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Preguntas deben ser directas, neutras y no preguntas que lleven la respuesta en si misma (Ejemplo: ¿usted no ha tenido dolor no es cierto?, lógicamente la respuesta esta de cierta forma influenciada por la pregunta y la persona responderá NO! Aunque sienta todo lo contrario) La respuesta correcta seria: ¿ha tenido dolor?.

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Dejar y hablar y expresarse al enfermo libremente.

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Tener un trato afectuoso, respetuoso y adecuado.

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Tener siempre un esquema de interrogatorio ordenado, sistematizado y esquematizado (primero se dejara hablar a la paciente, pero eso no será suficiente, con el esquema resolveremos nuestras dudas para cuando se termine el interrogatorio y las duda que lleguen a quedar se puedan resolver con el examen físico).

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Todos estos hallazgos que se realizan tanto en la anamnesis como el examen físico, se llevan a una historia clínica. Los datos que estén en la historia (los que posteriormente transcribiremos) tienen que ser SOLO datos confiables (no corren los creí que, pensé que). Por ejemplo escribir en la historia: “la paciente tiene fiebre”, está mal. Lo correcto debiera ser: “la paciente tiene tal grado de temperatura”. Si bien 37.3 y 39.2 indican fiebre, son parámetros totalmente distintos, esta temperatura debe ser con el termómetro y no por ejemplo con la mano, tampoco es confiable mirar la conjuntiva del ojo y decir que tiene anemia de 7,5° de hemoglobina, puede que se acerte pero eso solo lo dará la práctica y la experiencia, lo 100% fiable lo darán los datos duros (exámenes, termómetro, etc.) No se puede omitir ninguna información UTIL (tenemos que llegar a discriminar que es útil y que no, dependiendo solo de nuestro criterio).

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Tiene que ser concisa, libre de datos superfluos (no importantes, superficiales) Ejemplo: el escribir “la señora presenta dolor epigástrico desde el 3 de marzo” y se lee esa historia el 20 de marzo habrá que empezar a contar los días. Igual seria escribir “hace tantos la señora presenta dolor epigástrico” si fue hace 5 días y la historia la leo 10 días después es fácil darse cuenta que van 15 días de dolor.

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Tiene que ser objetiva dejando bien en claro los hechos evitando las interpretaciones personales (“me parece que la persona está mintiendo”, solo se dice "la historia de la persona no es confiable”)

¡JAMAS SE DEBEN PONER ABREVIATURAS!...