Clase 6 clinica, proceso de caries y riesgo PDF

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catedra del Dr. rodrigo fuentes cortés , patologo oral, universidad de valparaíso, odontología 3er año ...

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Clase 4 UT I Patología Dentoalveolar

24 de Agosto de 2018

CLÍNICA, PROCESO DE LA CARIES Y RIESGO ¿Qué es la Caries dental? ‘’Enfermedad infectocontagiosa multifactorial que se caracteriza por la destrucción de los tejidos duros del diente’’ (Wikipedia, 2012) Lo anterior no se encuentra en lo correcto ya que no se comporta como enfermedad infecciosa, si la producen bacterias, pero no es suficiente para el desarrollo de Caries. ‘’Es un proceso patológico mediado por la actividad metabólica del biofilm adherido a la superficie dentaria’’ (Caries dental, 2018) ¿Qué es un biofilm? Agregados o microcolonias de células microbianas adheridas a la superficie viva o no viva en una matriz extracelular de polímeros. En el caso del diente vamos a tener glicoproteínas, proteínas, lípidos adheridos a la superficie dental. Microbiota v/s Microbioma Microbiota: ‘’población microbiana existente en el organismo’’; nos referimos solamente a los microorganismos. Microbioma: ‘’genoma de la microbiota’’; son los genes de los microorganismos que conviven en nosotros. Esto quiere decir que estos microorganismos tienen también su propio código genético, y esto está estrechamente relacionado con la salud de nosotros, y es a raíz de esto que han salido diversos estudios que estudian diversas enfermedades que se producen en algunas personas y en otras no, a través del estudio del microbioma. -

El ser humano codifica para aproximadamente 23.000 genes; que uno dice que es bastante, pero si nosotros vemos su microbioma codifica para aproximadamente 3.000.000 de genes. Es decir, codifica para distintos más complejos.

Ahora bien, retomando lo que habíamos hablado acerca de la Caries dental, podemos decir que: -

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El proceso de Caries es biofilm dependiente; no se puede eliminar, pero si desorganizar, este biofilm está constantemente formándose, siempre presente, y siempre metabólicamente activo, por eso se dice que el proceso de Caries es un proceso que esta siempre presente (ubicuo), natural, que está siempre produciéndose. Pero, ¿cuándo se produce? Cuando hay una alteración ecológica. ¿Cómo desorganizamos este biofilm? La remoción regularde biofilm (pasta fluorada) retrasa o detiene la progresión de la lesión de Caries. El proceso de Caries comienza a nivel subclínico, y cuando es visible clínicamente nosotros le llamamos lesión de Caries, entonces la lesión de Caries es la lesión clínica de la pérdida de minerales, es el signo del proceso, de la enfermedad, es el resultado final. El proceso de Caries en sí, como está siempre presente, no puede ser prevenido, sólo puede ser controlado. Todas las medidas que llamamos como medidas preventivas, en realidad no son medidas preventivas, son medidas de control, y eso es lo que nosotros vamos a hacer en el paciente, controlarlo. La remineralización como tal no existe, porque en realidad no hay una reorganización de la fluorapatita y la hidroxiapatita, sino que una reprecipitación superficial, un depósito de esos minerales que va a ser permanente y que va a ser a través del fluoruro de calcio. Si uno busca en la literatura, en la mayoría de las publicaciones va a aparecer como remineralización, pero si es algo como más exacto y más correcto, es mejor decir reprecipitación.

Teorías de la Caries  1960: Teoría inespecífica o de la Placa inespecífica, multifactorial de Keyes y Fitzgerald. Establecía que para que el proceso de Caries se desarolle tenían que estar presentes 3 factores imprescindibles, el primero un huépsed susceptible, respecto que, considerando factores dentales como por ejemplo la morfología del diente, si tiene surcos retentivos o fosas retentivas, y la saliva, respecto a esto se refería al flujo salival, a la cantidad, a la capacidad buffer. Lo segundo, microorganismos, pero eran inespecíficos, él no decía que habían ciertos microorganismos capaces de producir enfermedad, sino que todos los microorganismos eran cariogénicos, y más que el tipo de microorganismo, lo que importaba era la cantidad de

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microorganismo. Y por supuesto también tiene que haber un sustrato proveniente de la dieta por el cual las bacterias cariogénicas son capaces de producir ácidos. En base a estos tres elementos se empezaría a desarrollar el proceso de Caries dental.  1986: Teoría de la Placa especifica de Loesche. ‘’El efecto patogénico de la placa es dependiente del tipo específico de microorganismos residentes en ella’’ La Caries es catalogada como una infección específica, que va a depender del tipo de microorganismos que estén en ella.  1994: Teoría Ecológica de Marsh. ‘’El proceso se va a desencadenar por un desequilibrio ecológico entre la flora microbiana normal del biofilm y una flora acidogénica’’; entre la microbiota normal del biofilm y la flora acidogénica. Esta teoría indica que hay un desequilibrio en el biofilm, entre lo que son las bacterias patógenas y la flora comensal. Entonces, ¿por qué se desencadenaría este desequilibrio? Por sustrato, que en este caso sería el exceso de azúcar en la ingesta diaria. Entonces, estas bajas de pH mantenidas en el tiempo van a hacer que esta flora cambie, hasta una flora más patógena. Es la que actualmente utilizamos, pero con algunas modificaciones que aparecen posteriormente. Estas teorías buscan explicar un fenómeno que ya existe, entonces la Caries no ha cambiado en las complicaciones que generan en las personas, pero las formas, las teorías que vemos, son aquellas que permiten dar entendimiento. Cada teoría propone un enfoque de entendimiento, pero a su vez da luces de cómo poder intervenir la Caries. Si creemos que el problema es la cantidad de microorganismos, si eliminamos los microorganismos o bajamos su cantidad, ¿eliminamos la Caries? Si creemos que es el Streptococcus Mutans el responsable, si lo eliminamos, ¿tenemos un control de la Caries? Esta es la relevancia de entender que cada teoría abre al diseño de estrategias preventivas distintas, y como cada teoría a su vez ha ido cambiando, porque corrige aspectos anteriores, abre nuevas formas de cómo hacer el abordaje. Esta es la relevancia de entender el esfuerzo, de entender la Caries, el concepto de erradicar desaparece, y el de manejar aparece. Este esquema nos indica básicamente cuál es la composición del biofilm en salud y en enfermedad. Nos muestra que, en el primer dibujo, las figuras o elementos grises son los potenciales patógenos, entonces cuando estos potenciales patógenos están en baja cantidad en la flora comensal, estamos en una situación compatible con salud. Cuando hay una transmisión de potenciales patógenos, también estamos en una situación de salud. Pero, ¿qué pasa cuando hay un desequilibrio ecológico? ¿una alteración ecológica? Debido a bajas persistentes de pH en el tiempo, por cepillado ineficiente, poco acceso a flúor, alta dieta en azúcar, bajo flujo salival, y por ende bajos factores protectores de la saliva, cuando ocurre este desequilibrio ecológico, es cuando los microorganismos patógenos crecen en número y superan a la flora comensal y se produce la enfermedad. Nosotros normalmente, una persona que no tiene Caries, no es que no vaya a tener bacterias cariogénicas, sino que las va a tener en bajo número, personas sanas tienen bacterias potencialmente cariogénicas en muy bajo número, y cuando este desequilibrio se produce y ellas alcancen un alto número, la enfermedad se produce, y eso es por los factores desencadenantes recién mencionados. Entonces, la lesión de Caries finalmente va a ser el resultado de este cambio ecológico, y vamos a tener un desequilibrio por un aumento de azúcares fermentables que se van a convertir en ácido por medio de las bacterias cariogénicas. Vamos a tener un cambio ambiental porque frente a un pH neutro de 6.8-7.1, vamos a pasar a un pH bajo 5.5-4.5 , y también vamos a tener un cambio ecológico bacteriano. Es decir, esta teoría indica que las bacterias cariogénicas son el Streptococcus Mutans y especies de Lactobacilos.

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24 de Agosto de 2018 Considerar que las flechas irían en ambos sentidos, porque estamos en un permanente tránsito entre una condición de desmineralización y remineralización. El pH de nuestro biofilm va a estar fluctuando permanentemente, entre unas alzas de pH, bajas de pH, y luego de que ocurre muchas veces, en cierto punto, se va a expresar la lesión de Caries.

Entonces finalmente con este cambio ecológico lo que ocurre es lo que se conoce como una anfibiosis, lo que quiere decir que lo bueno se vuelve patógeno, o que los amigos se vuelven enemigos, porque eso es lo que ocurre finalmente, hay un desequilibrio donde habían potenciales patógenos, pero que como estaban en bajo número no eran capaces de producir la enfermedad.

 2012: Teoría de Marsh modificada, agrega que existen otras bacterias acidogénicas que son distintas al Streptococcus Mutans y Lactobacilos que son capaces de producir enfermedad. Hoy en día esta es la mas acertada, donde ocurrre lo mismo, es decir, tenemos un desequilibrio por el consumo frecuente de azúcar, se aumenta la producción de ácido, luego se vuelve a pH’s normales, y cuando volvemos a comer vuelve a bajar el pH y así sucesivamente, un proceso constante. Entonces, en el cambio ecológico acá van a aumentar los Streptococcus Mutans, van a aumentar los Lactobacilos, pero también van a disminuir el pH otras bacterias que no son de la especie Mutans. Proceso de remineralización- desmineralización Nosotros vamos a considerar que la solución acuosa es saliva y el biofilm, el cual va a tener iones de calcio, fluoruro y PO4 (fosfatos), y por otro lado la sal seria el esmalte y la dentina que componen el diente, donde se tiene hidroxiapatita y fluorapatita (ion fluoruro se une a la hidroxiapatita) Cuando el pH se encuentra 5.5 o más, en la saliva se va a tener una supersaturación de los iones, y al tener una supersaturación de estos iones va a ocurrir la remineralización, porque de una u otra forma va a aumentar el gradiente de concentración, desde la solución acuosa hacia la sal, y va a haber un gradiente de concentración hacia diente, y como hay un gradiente de concentración de estos minerales, lo que va a pasar es que va a ocurrir la remineralización o reprecipitación. En cambio, cuando hay bajas persistentes de pH entre 4.5-5.5 se tiene el efecto inverso, una desmineralización, la sal se va a solubilizar, es decir, va a perder iones porque la saliva está subsaturada. La sal, que es el diente en este caso, pierde iones, se solubiliza, y se lo va a entregar a la saliva. La sal se solubiliza para entregar iones, y así es como se produce el proceso de Caries. Premisas: -

Hidroxiapatita actúa hasta pH’s 5.5, mientras que la Fluorapatita hasta pH 4.5, o sea es mucho más resistente a la desmineralización, por eso lo que nos interesa es tener mucha más Fluorapatita que Hidroxiapatita, ya que bajo 5.5 la Hidroxiapatita se solubiliza.

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Cuando tenemos un pH mayor a 5.5 en la saliva o en el biofilm, vamos a tener una supersaturación de Hidroxiapatita y Fluorapatita, y por lo tanto vamos a tener la formación de ellos en el diente, y va a ocurrir la reprecipitación. Cuando hay bajas persistentes en el pH en la saliva y biofilm, entre 4.5 y 5.5, va a ocurrir que en la saliva va a ver una supersaturación de la Fluorapatita y una subsaturación de la Hidroxiapatita, porque la Hidroxiapatita sólo actua hasta 5.5, después se solubiliza. Debido a lo anterior en el diente vamos a ver que se forma Fluorapatita en superficie, ya que a ella no le ha pasado nada, pero se va a disolver la Hidroxiapatita, y esto va a ocurrir a nivel subsuperficial, es decir, en la segunda capa, en donde ocurre la disolución, la desmineralización, y ahí entonces nos vamos a ver enfrentados a la lesión clínica de Caries. Cuando hay bajas persistentes de pH, pero menores a 4.5 en la saliva, vamos a tener una subsaturación de todo, de la Fluorapatita y de la Hidroxiapatita, y lo que va a pasar es que se va a producir una disolución de estos minerales, en la superficie, por lo que tendremos una erosión en el diente.

Caries dental ‘’Disbiosis polimicrobiana producida por patobiontes’’ -

Patógenos orales están presentes en personas sanas o en niveles bajos. Sólo cuando el desequilibrio ocurre, es cuando la enfermedad se expresa. Es bastante similar a lo que corresponden a los oportunistas, ya que nosotros tenemos algunas especies de Candida en nuestra boca, que están en condiciones de enfermedad en personas que no expresan candidiasis, pero que cuando hay una infección oportunista, esta se expresa. Básicamente la diferencia debería considerar de que no estamos hablando de una condición de salud favorecedora del proceso de candidiasis, una condición sistémica predominate, ya que estamos hablando de factores locales, no de condiciones inmunológicas, sistémicas. La oportunista siempre se da ante condiciones sistémicas debilitantes (inmunosupresión)

Disbiosis: desequilibrio microbiano. Patobiontes: especies comensales que están presentes en condiciones de salud, pero que cuando hay un cambio en el ambiente, aumentan en proporción y son capaces de causar enfermedad. En palabras simples, son potenciales patógenos. Resumiendo… -

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Caries no es lo mismo que lesión de Caries. Sabemos que Caries es el proceso patológico, definida también como la enfermedad, mientras que la lesión de caries es el resultado del proceso patológico o el signo clínico. Diagnóstico no es lo mismo que detección. Nosotros no podemos decir a nuestro paciente ‘’usted tiene 5 Caries’’, sino que ‘’usted tiene 5 lesiones de Caries’’ y yo le detecté estas 5 lesiones, no le diagnostiqué, ya que el diagnóstico está basado en el paciente, en la dieta, cantidad de fluoruro, condiciones sociales, económicas. Lo que nosotros vemos clínicamente son las lesiones de Caries detectadas, no diagnosticadas. Tratar la enfermedad no es lo mismo que el tratamiento de las lesiones. Tratar la enfermedad va mucho más allá, y va en estrecha relación con el diagnóstico del paciente, y tratar las lesiones de Caries pueden ser medidas de control o hacer directamente un tratamiento como una obturación. El seguimiento de la enfermedad no es lo mismo que el seguimiento de las lesiones. Si llega un paciente que tiene una Caries no cavitada en esmalte, y nosotros no hacemos nada, quizás solo aplicaremos flúor, mandamos al paciente para la casa, pero éste sigue con los mismos hábitos, con la misma cantidad de flúor, con la misma dieta, quizás esa lesión al año siguiente esté cavitada, entonces si nosotros no actuamos ahí, no seguimos la enfermedad, no hacemos un diagnóstico del paciente, después el paciente vendrá al otro año y nos culpará, pero en el fondo el paciente tenía una lesión que no estaba activa y que no fue tratada de la mejor manera, por lo que al año siguiente se cavitó.

Progresión de Caries en Esmalte sin cavitación La lesión de caries se va a dividir en 4 zonas, actuando en forma de cono invertido, base ancha hacia fuera y vértice hacia adentro. 1. Zona superficial (SZ; zona más externa)

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Por lo general esta poco afectada, se observa íntegra, porque esta zona tiene contacto directo con los fluoruros, los fosfatos y el calcio de la saliva. Esta zona va a actuar como una barrera de difusión, y también va a recibir minerales e iones tanto de la saliva como del cuerpo de la lesión cuando esta se está disolviendo, la zona más desmineralizada. Entonces, va a actuar como barrera de difusión y tiene mayor contacto con el flúor, por eso esta no es la zona mas porosa o desmineralizada de la lesión de caries. 2. Cuerpo de la lesión (B; zona subsuperficial) Es la zona mas desmineralizada, entre un 25-50% de desmineralización. Es la zona más porosa de la lesión de Caries. 3. Zona oscura (DZ) Representa el avance de la lesión, y es la segunda zona más desmineralizada, entre y 5-10% de desmineralización. 4. Zona translúcida (TZ) No siempre se observa ni esta presente, es la que limita con el esmalte sano, y la porosidad que tiene es bastante baja, similar al esmalte, de un 1%. Progresión de Caries en Dentina Cuando se produce ya la cavitación en Esmalte, ya sabemos que la Dentina comenzó a reaccionar. Aunque tengamos una lesión de Esmalte, no cavitada, en el tercio externo de Esmalte, la Dentina ya va a empezar a reaccionar. 1. Dentina infectada Está descompuesta, posee un gran número de bacterias, es muy blanda, suave, y está desmineralizada. 2. Dentina afectada Es menos blanda o más dura que la anterior, tiene menos bacterias, y lo importante de esta Dentina es que se puede remineralizar. Las lesiones en Dentina igual se pueden remineralizar, pero la Dentina necesita mucha mayor cantidad de flúor para ser remineralizada que el Esmalte. 3. Dentina esclerótica Se forma más cerca del límite amelo-dentinario, mientras que la reparativa se forma más lejos. La dentina esclerítica no es una aposición de dentina, no es dentinogénesis, es sólo la calcificación del tubo, es dentina intratubular, y lo que hace finalmente es formar un sellado hermético de este túbulo ante una lesión de baja intensidad, pero de larga duración. La dentina esclerótica es una modificación o cambio estructural de la dentina primaria, no hay un aposición de dentina nueva, solamente se cambia la estructura, calcificando el túbulo dentinario. Entonces, si tenemos una lesión en esmalte que no está cavitada, la dentina esclerótica comenzará a formarse, más bien calcificarse intratubularmente. La dentina primaria es la que se forma en la dentinogénesis, después tenemos la dentina secundaria que se desarrolla una vez que se ha formado la raíz del diente, y esa es la que se deposita a través de toda la vida pero de manera muy lenta. 4. Dentina terciaria Se divide en reaccional y reparativa. La reaccional se forma por estímulos de baja intensidad, por ejemplo atrisión, erosión, o por un proceso de Caries, pero de larga duración, a expensas del Odontoblasto. La reparativa es cuando los estímulos son más intensos, la cual se produce por la muerte del Odontoblasto. Ante este tipo de imágenes la mayoría de la gente se equivoca, ya que uno tiende a pensar que la lesión de Caries ya llega a Dentina, pero cuando se realiza un corte vemos que sólo está afectando Esmalte. Entonces, a este nivel ya no podemos actuar con medidas preventivas, sino que medidas de control. En ningún caso nosotros deberíamos cavitar esto, no deberíamos hacer una...