Clase de oftalmología PDF

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Apuntes sobre oftalmología ...

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Oftalmología teoría Definición: La oftalmología es la rama de la medicina que estudia la anatomía, fisiología y patología del órgano de la visión, es decir, del ojo. Anatomía de los ojos. Las orbitas oculares Los globos oculares están localizados en una cavidad ósea que recibe el nombre de orbita ocular. Las orbitas están formadas por los 7 huesos de la cara y tiene forma de pirámide cuadricular, por lo tanto, tienen una pared superior o techo; pared inferior o piso; una pared interna o medial y una pared externa o lateral. Tiene una base que corresponde al reborde orbitario y un vértice que es lo que une la órbita con encéfalo. La pared superior/techo: solo está separada de lóbulo frontal del cerebro por una delgada lamina ósea que tiene el grosor de un papel bond y en esta pared superior encontramos 2 estructuras anatómicas importantes: 1. La fosa lagrimal: que esta situada hacia la parte temporal de esta y sirve como albergue a la glándula lagrimal principal. 2. La tróclea: que no es mas que un espesamiento o tubérculo óseo que sirve de inserción al tendón del musculo oblicuo mayor también llamado oblicuo superior Nota: el músculo oblicuo superior es el mas largo de los músculos extrínsecos del ojo. Las paredes internas/mediales de la órbita son paralelas, en ellas encontramos las crestas lagrimales; estructura anatómica que sirve para la inserción del tendón del músculo oblicuo interno/inferior. Esta pared interna esta muy relacionada con los senos esfenoidales y etmoidales. La pared inferior/piso: es la más propensa a fracturarse La pared externa/lateral: es la más expuesta pero la mas resistente. Hueso de la cavidad orbitaria: Maxilar Superior, Palatino, Frontal, Esfenoides, Cigomático, Etmoides y Lagrimal Nemotecnia: (María Supo que Padre Enfrentó a Esteban Con Ethan y Laura) Contenido de las orbitas: 1. Los globos oculares 2. Los músculos extrínsecos del ojo: responsable de la motilidad ocular. Son 6 que pueden dividirse en 4 rectos y 2 oblicuos Los músculos rectos:  Recto superior: eleva los globos oculares  Recto inferior: dirige la mirad hacia abajo  Recto interno o medial: dirige la mirada hacia adentro  Recto externo o lateral: dirige la mirada hacia afuera Los músculos oblicuos:  Oblicuo mayor o superior: dirige el globo ocular hacia abajo y hacia adentro.  El oblicuo menor o inferior: es el mas corto de los dos, dirige la mirada hacia arriba y adentro Nota: Los musculo oblicuos están insertados detrás de la línea media del globo ocular. Los musculo extrínsecos están irrigado por las arterias musculares e inervados de la siguiente forma, El nervio oculomotor (III par) inerva a los músculos recto interno, inferior y superior, así

como el músculo oblicuo inferior. El nervio abductor (VI par) inerva en músculo recto externo; el nervio troclear (IV par) inerva el músculo oblicuo superior. Nota: Cuando hay una condición patológica en los músculos extrínsecos se producirá estrabismo 3. La grasa peri orbital/retro ocular: es un tejido adiposo especial que sirve de colchón y protección a los globos oculares. Nota: en la enfermedad de graves Basedow, existe una condición que produce una hipertrofia de esta grasa, causando exoftalmos 4. Los vasos y nervios que llegan y parten del ojo: Siendo el más importante el nervio óptico que se forma de las células ganglionares de la retina. Los globos oculares Los globos oculares son estructuras que están contenidos en las orbitas. Miden aproximadamente 24 mm y esta conformados por una cubierta y un contenido. Las cubiertas del ojo son tres:  Membrana fibrosa: es la más externa de las cubiertas del ojo. Esta capa es la más resistente y se subdivide en dos: 1. La cornea: es la porción anterior (transparente). Fundamental para la visión, debido a que es una lente. Protege al globo ocular. 2. La esclera/esclerótica: la porción posterior, de color blanco. 

Úvea o tractus uveal: es la segunda envoltura o envoltura media. Esta es la capa nutricia del ojo. Se subdivide en tres: 1. Iris: porción anterior, donde se encuentra el pigmento que da color al ojo. 2. Cuerpo ciliar: porción media 3. Coroides: porción posterior.

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Retina: la tercera envoltura o envoltura interna, es la estructura nerviosa que hace posible la visión.

Contenido del globo ocular 1. Humor acuoso: es un líquido que ocupa la parte anterior del ojo; es un liquido dinámico. Responsable de la presión intraocular. Si hay un trastorno en este líquido, se puede desencadenar patologías como el glaucoma. Nota: el glaucoma es una condición patológica que puede dejar ciego de manera irreversible y tiene componente genético. 2. Cristalino: es un lente bicóncavo que divide el globo ocular en dos compartimientos: anterior (lleno de humor acuoso) y posterior. El cristalino es fundamental para ejercer la función de acomodación. Nota: la acomodación es el enfoque instantáneo que ocurre en el cambio entre la visión lejana y cercana. A los 12 años se tiene el mejor poder de acomodación. 3. Humor vitreo: sustancia oleosa, viscosa y/o gelatinosa que es la encargada de dar la forma y textura al ojo. Parpados:

Los parpados son estructuras musculoesquelético-cutáneas que tienen como función proteger y lubricar los globos oculares. Forman partes de los anexos del ojo y sin ellos el ojo no podría sobrevivir. Existen dos parpados: un parpado superior(móvil) y un parpado inferior (inmóvil) El borde interior del parpado superior y del parpado inferior forma la llamada hendidura Interpalpebral. Esta hendidura tiene diferentes características dependiendo de factores como la raza y los defectos refractivos de la persona (hipermétrope: hendidura pequeña/miope: hendidura grande), pero hay que aclarar que esta NO representa la medida del globo ocular. Anatomía de los parpados De delante hacia atrás, vamos a encontrar:  La piel de los parpados: es la piel mas fina de todo el cuerpo. Posee abundante fibras de tejido conectivo laxo, lo que le permite tener la capacidad de acumular gran cantidad de liquido y por eso no hay relación directa entre un trauma a este nivel con sus manifestaciones clínicas.  El musculo orbicular de los parpados: es un músculo estriado en forma de abanico insertado en todo el reborde orbital. Esta inervado por el 7mo par (facial) y tiene como función cerrar la hendidura Interpalpebral. Cuando se produce una lesión el nervio facial (parálisis facial), no se puede cerrar el parpado por lo que se produce el lagoftalmo, considerado una emergencia oftalmológica.  Musculo elevador del parpado superior: nace en el vértice de la orbita juntamente con la mayoría de los músculos extrínsecos del ojo. Se dirige hacia abajo y hacia adelante. Se inserta en el tarso en la piel del parpado superior. Esta inervado por el III par (motor ocular común) y su función es elevar el parpado superior (abre los ojos) La ptosis palpebral es una manifestación de problemas de inervación de este músculo puede ser: congénita, adquirida; bilateral o unilateral. Nota: El musculo elevador del parpado superior está relacionado con los musculo extrínsecos del ojo, pero no forma parte de ellos. Tarso: es una estructura membranosa que le da forma y textura a los parpados. Hay dos: 1. Tarso del parpado superior: el mas grande y en forma de media luna 2. Tarso de parpado inferior: el más pequeño y con forma de rectángulo. En el espesor de los tarsos, se encuentran las glándulas de Meibomio que juntamente con las glándulas de Zeiss y Moll, constituyen las glándulas palpebrales. Responsables de producir las secreciones para lubricar el ojo. En condiciones patológicas como la conjuntivitis, esta glándulas producen muchas secreciones.  Músculo de Müller: llamado el músculo de la expresión y el estado anímico. Es inervado por el simpático. Aunque su función es elevar el parpado superior su acción es mínima en comparación con el elevador.  Conjuntiva: mucosa que participa en la defensa del globo ocular. Hay una estrecha relación entre la conjuntiva y el tarso, es el lugar predilecto donde se localizan la mayoría de los cuerpos extraños. Nota: La conjuntiva de los parpados es rosada mientras que la conjuntiva ocular es transparente 

Los parpados presenta folículos pilosos llamados pestañas. Su irrigación está dada por las arterias palpebrales y es considerada una de las estructuras más vascularizadas del cuerpo. Los linfocitos drenan en la cadena periauricular y sublingual.

Nota: la mayoría de las patologías que afectan al parpado se localizan en el borde anterior o borde libre. El parpado superior se encuentra cubriendo la tercera parte de la córnea. Si cubre mas del tercio, se considera ptosis. El parpado inferior se encuentra a nivel de limbo (espacio que separa la córnea de la esclera). Las patologías más frecuentes de los parpados son las inflamatorias infecciosas que reciben el nombre de blefaritis. Patologías de las glándulas palpebrales. Orzuelo internos: inflamación infecciosa de la glándula de Meibomio. Es una inflamación aguda que se presentan como una lesión única o múltiple en forma de nódulos. Tiene un inicio molestoso, doloroso, se inflama el parpado completo y se presenta hiperemia. Orzuelos externos: inflamación infecciosa de las glándulas de Moll y Zeiss, es una lesión que está localizada siempre en la cercanía de las pestañas. Como nacen en el parpado es una lesión discreta y puede ser único o múltiple. Tratamiento de ambos: colirios a base de antibióticos y antinflamatorios, puede ser combinado con antibióticos y antinflamatorios en cremas oftálmicas. Nota: colirio es una presentación farmacológica. Líquido que esta producido para ser puesto directamente en los ojos. Chalazión: es una lesión crónica, estéril (es decir no infecciosa) de las glándulas de Meibomio, que se produce por la oclusión del conducto excretor. Puede presentarse como lesión única o múltiple. Tratamiento: drenaje quirúrgico Nota: chalazión tratado con drenaje que vuelve a salir en el mismo lugar da sospecha de carcinoma de la glándula. Blefaritis: es una inflamación infecciosa o no del borde palpebral. Todas pueden llegar a ser crónicas y tienen periodo de actividad y de inactividad. Se dividen en tres tipos: blefaritis escamosa o seborreica, blefaritis ulcerativa y blefaritis mixta Blefaritis escamosa o seborreica: está asociada a una patología de la piel llamada dermatitis seborreica; también están asociadas al estrés y al ambiente contaminado. Tiene mucha relación con los trastornos refractivos. Es frecuente en la etapa de convalecencia. Manifestaciones clínicas  Comezón en el borde de los párpados  El borde de los párpados se tornará hiperémico debido a la irritación  En la lámpara de hendidura, se observará una escama igual a la de la caspa del cuero cabelludo, en toda la superficie anterior.  Puede haber puntos hemorrágicos en el borde de los párpados al retirar las escamas

Tratamiento  Referimiento al dermatólogo

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Utilizar colirios antibióticos + antiinflamatorios y en la noche, una crema oftálmica a base de ambos Productos para higienizar el borde anterior del párpado

Blefaritis ulcerativa es una inflamación infecciosa del borde palpebral producida por el estafilococo Cuadro clínico  Dolor en el borde palpebral  Comezón  En la lámpara de hendidura, se observa una costra que cubre todo el borde palpebral. Cuando la costra es retirada se ve que el borde palpebral está oscuro, turbio o grisáceo Complicaciones  Caída de las pestañas: madarosis  Triquiasis: pestañas saliendo en mala dirección y orientación  Borde palpebral engrosado  Pilosis  Entropión o ectropión; cuando se afecta todo el párpado. Tratamiento  Referimiento a dermatología  Antibiótico sistémico vía oral, dependiendo de gravedad  Colirio y crema oftálmica Triquiasis: es la mala dirección de las pestañas. Puede ser congénita o adquirida. La congénita está presente al momento nacimiento. La adquirida puede ser secundaria a una blefaritis ulcerativa, a traumas, quemaduras o después de una cirugía oftálmica. Mientras más edad más propenso a producirse esto. Clínica: sensación de cuerpo extraño como paja o areneo Tratamiento Depende del número de pestañas mal dirigidas y depende de lo que el centro puede proporcionar al paciente Cuando son pocas, se extraen Se depilan buscando la destrucción de la matriz de las pestañas con electrocoagulación a alta temperatura o crío destrucción de la matriz con un aparato de frío Hay una intervención quirúrgica llamada transposición del lecho ciliar que también ayuda en esta patología Entropión es una patología del borde palpebral qué tiene que ver con la posición del borde. se define como una inversión hacia dentro del borde palpebral este puede ser congénito o adquirido: el que aparece con la blefaritis ulcerativa, traumas a nivel de órbita, traumas faciales, quemaduras, después de cirugías y trastornos neurológicos Tratamiento: quirúrgico Ectropión: aversión hacia fuera del borde palpebral produce epifora o lagrimeo excesivo. Es más frecuente el ectropión senil Tratamiento: quirúrgico, corregir la causa

Patología de la piel de los párpados Blefarocalasia: común en personas de edad avanzada; donde se produce un receso de la piel asociado a linfedema; generalmente la piel cuelga

Dermatocalasia: se ve en damas jóvenes. Puede ocurrir en etapa premenstrual, se asocia a edema angioneurótico. Cuando en estas condiciones interfiere la visión se lleva cirugía mediante una intervención llamado blefaroplastia qué consiste en retirar el exceso de piel. Epicanto: pliegue vertical de piel del párpado superior que se ensancha en el puente nasal e imita un estrabismo. Puede ser acompañado de síndrome genético (trisomía 21) o puede ser normal (asiáticos) Si no tiene estrabismo, al alumbrar se verá el reflejo luminoso en el centro de la pupila; si tiene estrabismo, el reflejo se verá en el blanco del ojo. Aparato lagrimal. El aparato o sistema lagrimal es el responsable de producir, colectar y drenar las lágrimas, que se producen las 24 horas del día. Esta compuesto por dos porciones: 1. La parte productora de las lágrimas: esta a su vez se divide dos:  Glándula lagrimal principal: se encuentra la fosa lagrimal, en el techo de la órbita.  Glándulas lagrimales accesorias/glándulas de Krause y Wilfring 2. La parte que colecta y drena Tiene una porción excretora que se encarga de drenar y colectar. Esta porción excretora también es llamada vías lagrimales. Conformada por:  Los puntos lagrimales: también llamados hoyuelos lagrimales. Son agujeros de 0.5 mm situados en el tercio interno del borde de los párpados. En condiciones normales solo hay un agujero por parpado. En condiciones patológicas, puede no existir puntos lagrimales al momento del nacimiento: ausencia o agenesia de puntos lagrimales. Presentado como como signo cardinal: epifora o lagrimeo excesivo. Es tratado por el oculoplástico con una intervención quirúrgica donde se crean los puntos. Otra patología, son los puntos supernumerarios: mas de un punto lagrimal. No presenta inconveniente para el paciente.  Canalículos lagrimales: son estructuras tubulares membranosas situadas en el espesor de los parpados. Tiene un diámetro de 1-2mm y 4-6 mm de longitud. Tienen una porción vertical y otra inclinada que desemboca en el saco lagrimal. Esta desembocadura puede ser de dos formas: 90% como un canalículo común; 10% de manera independiente. Especial cuidado con las heridas en el tercio interno del parpado sobre todo en heridas inferiores pues es donde por donde se drena le humor acuoso. Los canalículos pueden presentar proceso inflamatorios obstructivos conocidos como canaliculitis.  Saco lagrimal: es la porción más dilatada de las vías lagrimarles. Mide 6mm de diámetro y 12mm de longitud. Tiene efecto de bomba como el corazón. Este empuja las lágrimas desde el exterior hacia el conducto lagrimo-nasal.  Conducto lagrimo-nasal: es la porción osteomembranosa y la parte mas larga de la porción excretora, con una longitud de 24mm y unos 4 mm de diámetro. Desemboca en el meato inferior de la fosa nasal, por debajo del cornete inferior.

Las lágrimas Las lágrimas son un líquido producido por el proceso corporal de la lagrimación para limpiar y lubricar el ojo. Están conformadas por una porción acuosa y una parte de solutos (sodio,

potasio, cloro, magnesio etc.). Tiene función de defensa del ojo debido a que tiene lisozimas con acción bacteriostática. Nota: bacteriostático impiden que las bacterias se multipliquen Diariamente, se produce 1.5 L. Alrededor del 25% de estas lágrimas se elimina por evaporación en la superficie del ojo; el otro 75% se evapora a través de la porción excretora mediante el proceso Venturi. Las patologías de la parte secretora de las lágrimas se caracterizan por una hipo o hiperproducción de las lágrimas. Una disminución, por ejemplo, puede llevar al paciente a tener episodios de conjuntivitis a repetición. Patologías del sistema lagrimal

Parte secretora

Prolapso de la glándula lagrimal principal No es más que el desplazamiento de la glándula lagrimal principal. puede ser congénito o adquirido (traumas, heridas en orbitas y parpados, postquirúrgico de cirugía de orbita). Cuando esto sucede la función de la glándula no se ve alterada. El diagnostico se hará en base al examen físico. Maniobra: con el paciente sentado, se le da un colirio anestésico y se le pide que dirija la mirada hacia abajo y hacia adentro mientras levantábamos el parpado superior. Se observará una masa rojiza del tamaño de una almendra en el lado que corresponde a la glándula. Tratamiento: orientación, debido a que esto no interfiere en la vida normal del afectado. Existe una alternativa quirúrgica, realizada por el oculoplástico, donde se recoloca la glándula y se fija al hueso de la orbita con una sutura de metal. Este procedimiento es llamado orbitotomia externa. Dacrioadenitis: Es la inflamación infecciosa de la glándula lagrimal principal producida por estreptococos, estafilococos y/o neumococo. Y en niños sobre todo por la haemophilus influenzae Produce dolor, hiperemia, alta temperatura en la zona que corresponde a la glándula presentado abultamiento en esa zona. Puede ser:  Primaria: tener su origen en la misma glándula (heridas, traumas y cirugía)  Secundaria: a otras enfermedades sistémicas (sarampión, parotiditis, tuberculosis, sarcoidosis) Pronostico: si no se afecta la matriz glandular de manera importante cuando pase la inflamación seguirá todo normal, pero si se afecta, el paciente tendrá hipoproducción lagrimal lo que llevara a utilizar lagrimas artificiales de por vida. Algunas lesiones no se originan en la propia glándula sino en otras condiciones. Como es el caso de la lesión producida por la conjuntivitis tracomatosa también llamada tracoma. La primera causa de ceguera en el mediterráneo. Producida por la clamidia trachomatis y el vector es una mosca. La clamidia puede lesionar las glándulas secretoras accesorias.

Porción excretora

Dacriocistitis del recién nacido: es la inflamación y obstrucción de las vías lagrimales que se presentará en un recién nacido. Generalmente es alrededor del mes de vida donde se va al médico.

Manifestaciones  Lagrimeo excesivo (signo patognomónico)  Secreciones incluso purulentas  Hiperemia conjuntival es decir ojos rojos irritados.  Cuando se le ejerce presión en la zona que corresponde al saco lagrimal aumentará la presencia de secreciones Causas Hay tres cosas importantes: 1. La presencia de restos celulares en la luz de las vías lagrimales procede de líquido amniótico (más del 90% de casos) 2. Persistencia de la membrana que debió reabsorberse al momento del parto (5% de los casos) 3. Trastornos óseos a nivel de las fosas nasales (1% de los casos) Tratamiento El tratamiento va dirigido principalmente a revertir lo que produce la situación. Hay tres alternativas:  Alternativa 1 tratamiento farmacológico o clínico conservador. Este consiste en utilizar colirios antibióticos como la tobramicina cada 4 horas y antibióticos tomados como la eritromicina en suspensión pediátrica 5 cc Masaje en el área que corresponde al saco lagrimal con el dedo índice apretando el área  Alternativa 2 Irrigación de las vías lagrimales, Utilizando gotitas de anestesia, con agua de...