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COLLO, TIROIDE IL COLLO 65 ANATOMIA DEL COLLO ESAME DEL COLLO ANAMNESI ISPEZIONE PALPAZIONE 65 67 67 68 74 2 LA GHIANDOLA TIROIDEA 78 ESAME OBIETTIVO DELLA TIROIDE80 ISPEZIONE 81 PALPAZIONE 84 AUSCULTAZIONE 85 ESAMI DI LABORATORIO 85 IL COLLO Anatomia del collo La regione del collo una regione impor...

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COLLO, TIROIDE

IL COLLO ANATOMIA DEL COLLO ESAME DEL COLLO ANAMNESI ISPEZIONE PALPAZIONE 2.2 LA GHIANDOLA TIROIDEA

65 65 67 67 68 74 78

ESAME OBIETTIVO DELLA TIROIDE80 ISPEZIONE 81 PALPAZIONE 84 AUSCULTAZIONE 85 ESAMI DI LABORATORIO 85

IL COLLO Anatomia del collo La regione del collo è una regione importante per il clinico in quanto ad alta densità di segni e di diagnosi differenziali. Vanno definiti innanzitutto i limiti anatomici di questa regione: il confine superiore è dato dalla mandibola, quello inferiore da clavicola e manubrio dello sterno e quello posteriore dal muscolo trapezio.

Al suo interno ci sono varie altre strutture che funzionano da repere, di cui tra le più importanti vi è soprattutto l’osso ioide, struttura ossea lunga circa 3,54 cm che si sviluppa 3-4 cm sotto la mandibola e che contribuisce alla formazione della base della lingua e della cavità faringea, poiché su di essa si inseriscono molti muscoli che hanno a che vedere con la lingua e la sua mobilità. È da notare la linea mediana del collo, che incrocia la cartilagine tiroidea e cricoidea per risalire poi lungo la trachea, intercettando l’osso ioide, e risale fino alla mandibola. Si distinguono quindi due regioni: sovraioidea e sottoioidea. Questa è una classificazione che non tiene conto delle strutture anatomiche superficiali e profonde contenute in queste zone, ma è una definizione anatomica generale. Un’altra struttura molto importante che fa da repere anatomico è data dai muscoli sternocleidomastoidei, che sono importanti nel definire l’anatomia del collo. Si vede che lo sternocleidomastoideo ha inferiormente due capi, uno che si attacca allo sterno e uno che si congiunge alla clavicola, mentre superiormente si ancora alla regione mastoidea del temporale. Questi muscoli dividono il collo in due triangoli maggiori; la suddivisione in queste regioni ha soprattutto lo scopo di aiutare ad individuare gli organi sottostanti. I due triangoli sono:  Anteriore o interno (rispetto allo SCOM) Definito anche dal muscolo digastrico e dal ventre superiore dell’omoioideo. Questa zona si compone a sua volta da una serie di triangoli: o Sottomandibolare o Sottomentale o submentale 2

o Carotideo o carotico, dato dall’omoioideo che sale fino al mento dalla regione della clavicola contribuendo a delimitare questi triangoli o Muscolare  Posteriore o esterno (rispetto allo SCOM) Alla sua delimitazione contribuisce il ventre inferiore dell’omoioideo. Suddiviso in altri due triangoli: o Occipitale o Sopraclavicolare o sopraclaveare

Mostra poi un’immagine in cui lo SCOM è stato rimosso: nella zona sottostante sono visibili le strutture interne, tra cui il fascio nervo-vascolare del collo, composto da arteria carotide interna, vena giugulare e nervo vago; è una struttura importantissima in quanto addetta a mantenere l’afflusso di sangue al SNC (tramite la a. carotide), a drenarlo (tramite la giugulare interna) e a mantenere la conduzione nervosa (tramite il n. vago). È una struttura piuttosto pericolosa per chi ci mette le mani, ovvero i chirurghi endocrinologi, i quali operano sulla ghiandola tiroide, otorinolaringoiatri ma anche chirurghi classici, i quali, avendo a che vedere con lesioni del collo devono interagire con questo fascio che poi risale al SNC. Questo fascio è contenuto in un a lamina, “un telo” che lo avvolge e lo protegge, costituito da un insieme di tessuti dati da connettivo fibroso. Sono contenuti al suo interno, accanto al fascio vascolo-nervoso, anche dei linfonodi, passibili di rimozione in caso di tumori della tiroide o dell’esofago: per ottenere ciò è necessario incidere questa lamina, azione che di per sé non comporta conseguenze se non una maggiore esposizione del fascio. Il polo vascolare rappresenta un polo importantissimo della regione del collo. Chiunque faccia una valutazione a livello semeiologico del collo deve prestare attenzione soprattutto ad esso, oltre che alla ghiandola tiroidea e ai linfonodi (e qualche volta alle paratiroidi): queste sono le tre strutture principali da tenere in considerazione, perché cariche di problemi patologici in attesa di essere individuati. In realtà poi sono presenti anche altri organi, come le vie aeree (trachea) e le vie digestive (esofago). L’intera struttura del collo è rivestita da uno strato muscolare, dato dai muscoli del collo, che sostanzialmente proteggono il collo e fanno 3

funzionare tutti gli organi “in particolare la tiroide, lo ioide e la clavicola” (credo si sia confuso e intendesse i punti di inserzione muscolare, poiché l’unica struttura che viene mossa è lo ioide). Questi muscoli, ogni volta che si deve giungere alle logge profonde del collo, vanno recisi, il che è facile perché si tratta di ventri muscolari molto sottili.

ESAME DEL COLLO

ANAMNESI All’anamnesi bisogna tenere conto di: - Storia del paziente: in particolare soffermandosi su traumatologia, patologia endocrinologiche (tiroidismi, tetanie, spasmi muscolari), interventi chirurgici pregressi e neoplasie; - Epoca di comparsa (fondamentale per comprendere la possibile natura della patologia): se la patologia è presente da anni è probabile che essa sia di natura congenita, come le cisti tiroidee. Ciò configura un’evoluzione clinica solitamente benigna, mentre quando sintomi e segni hanno una temporalità legata alle settimane si deve sempre pensare a una patologia neoplastica, poiché è un evento insorto che persiste oltre i parametri di un evento infiammatorio, il quale invece si risolve entro alcuni giorni. - Eventuale sintomatologia associata: dolore, perdita di peso ecc… È necessario inoltre entrare in sintonia con il paziente, cercando di adeguarsi al suo linguaggio ed esercitando la famosa “ empatia”, in modo da incitarlo a raccontare anche ciò che normalmente non racconterebbe, facendo domande utili e puntuali, in modo da stabilire un legame con il paziente e spingerlo a raccontare nei dettagli al sua patologia, senza che si senta un subalterno ma in una posizione in cui accetti di essere gestito da un medico. È bene evitare le ansie di protagonismo e la ricerca della visibilità. ISPEZIONE Ci sono delle regioni anatomiche che vengono utilizzate come repere per valutare il collo. Una di queste è la fossa o incisura giugulare, situata immediatamente sopra il manubrio dello sterno, tra i due ventri mediali degli sternocleidomastoidei, importante per la frequente 4

presenza di patologie linfonodali, masse (date o da linfonodi ingrossati o da una tiroide ectopica) e per il suo utilizzo nell’introduzione di un catetere nella cavità toracica per l’effettuazione di biopsie linfonodali in zona mediastinica. Altre regioni importanti sono il solco scaleno, la fossa sopraclaveare, la fossa sottoclaveare e il margine laterale sterno-occipitale del collo. Può essere utile posizionare il paziente con il collo girato e un po’ piegato verso il basso, in modo tale da mettere in posizione i muscoli, senza averli in tensione: se i muscoli sternocleidomastoidei sono tesi (ad esempio nel caso dell’iperestensione del collo) la palpazione delle regioni sottostanti diventa difficile. Invece, se detesi, le logge diventano palpabili. Punti di repere:  Margine inferiore della mandibola  SCOM  Clavicola  Margine superiore del m. trapezio  Margine superiore del manubrio dello sterno  Cartilagine tiroidea  Apofisi spinosa VII vertebra cervicale: si vede mettendo il capo in avanti fino a che il mento tocca lo sterno. Una volta definiti i punti di repere e le strutture che definiscono la regione del collo è importante analizzarne la forma:  Normale: di solito è cilindrica, ma può essere più lunga e sottile o tozza/taurina, tipica degli sportivi).  Patologica: come ad esempio lo pterigio colli, o “collo alato”, patologia congenita di carattere ginecologico-endocrinologico in cui il/la paziente presenta una vera e propria ala ai lati, oppure il collo a gobba di bufalo.

Possono essere presenti dei rilievi, intesi come elementi di alterazione della forma normale. Un esempio è il torcicollo, ovvero una condizione estremamente fastidiosa e dolorosa, data dalla contrattura dei muscoli laterali del collo e dovuta a svariate cause, tra cui la più comune è un improvviso raffreddamento (“colpo d’aria”), ma anche cause infiammatorie generali (miosite), ernie del disco o eccessivo sovraccarico dell’articolazione. 5

Altro rilievo importante è rappresentato dalla mobilità del collo rispetto al capo e al torace, che va opportunamente saggiata in due fasi: 1. Passiva, che verrà effettuata dal medico. 2. Attiva, chiedendo al paziente di muovere personalmente il collo anteroposteriormente, lateralmente ed effettuando una torsione sul piano trasverso. Bisogna quindi:  Valutare ogni deficit di mobilità, definendola come conservata o non conservata, descrivendo in quale lato essa è conservata o meno. Questa è definita valutazione attiva del paziente.  Percepire la presenza di rumori dovuti al movimento (i cosiddetti “crack”) dovuti ad alterazioni a carico delle articolazioni delle vertebre cervicali. Possono rappresentare casi di artrosi o possono essere accompagnati da dolore, associato al movimento o al rumore, che rappresenta un caso di artrite (soprattutto se persistente). Ciò consente di effettuare una diagnosi.  Verificare la mobilità del capo rispetto al collo con estrema delicatezza, poiché si tratta di manovre pericolose, potenzialmente mortali. Si deve prima avvertire il paziente e lasciare che si ponga in una condizione di rilassatezza, poi con delicatezza si prende il capo e lo si porta verso avanti, dietro, lateralmente a destra e sinistra, effettuando poi una rotazione parziale verso destra e sinistra, osservando le caratteristiche del movimento (continuo, a scatti o con dolore). Valutare bene se ci sono alterazioni della mobilità o anche solo se ci sono difficoltà nel movimento e in che lato, per poi procedere a scriverlo nel referto in modo sintetico e accurato (es. “Esame obiettivo del collo: alterazione della mobilità laterale destra, non dolente, parziale”).

Da notare inoltre la presenza di:  Massa unica o multiple. NB: È utile ricordare inoltre che la presenza di anteriori del collo è spesso associata a patologie presenti nelle regioni laterali sono associate per patologie maligne, poiché abbiamo la presenza spesso segno di localizzazione tumorale.  Segni di flogosi o altre alterazioni cutanee

masse nelle regioni benigne, mentre se la maggior parte a di catene linfatiche,

Altri elementi degni di nota sono dati dalle caratteristiche della cute, come ad esempio le discromie cutanee (legate a elementi flogistici) o la presenza di fistolazioni, veri e propri “buchi” nella cute, oltre che il turgore delle vene giugulari che può essere: 6

- Costituzionale , bilaterale e presente in fase inspiratoria - Patologico, persistente quindi sia in fase inspiratoria che espiratoria, le cui probabili cause sono: - Scompenso cardiaco, bilaterale plurisintomatico; - Patologia toraco-polmonare (es. pneumotorace, fibrosi polmonare), in cui possono essere presenti cospicui versamenti bilaterali; - Compressione del fascio neuromuscolare del collo, monolaterale Tumefazioni, masse Le caratteristiche delle masse cervicali del collo sono:  Massa dolente, tesa, arrossata = flogosi (si può tranquillizzare il paziente alla prima valutazione).  Massa dura, non tesa, poco mobile = neoplasia.  Massa soffice, non dolente = cisti. Se si riesce a modificare la massa, molle o semi-molle, quasi certamente si tratta di cisti. Le formazioni cistiche sono rilevanti e molto frequenti: colpiscono in particolare la ghiandola tiroidea (l’80% della popolazione presenta questa patologia benigna nel corso della vita, non rimossa se di dimensioni moderate), ma vi possono essere anche cisti branchiali derivanti da processi di sviluppo del feto, in particolare dell’ectoderma a livello del collo. Le forme embriogenetiche hanno uno sviluppo molto più precoce in termini di età poiché appartengono alle patologie congenite, la cui caratteristica fondamentale è il fatto che il meccanismo patogenetico è già presente fin dalla nascita.

Cisti mediana del collo Sede: linea mediana (forame cieco-istmo tiroide) La tiroide nasce nella cavità faringea, poi scende nel corso dell’embriogenesi fino a giungere a quella che sarà la sede permanente, cioè nella parte bassa, mediana del collo. Il dotto tireoglosso è il dotto attraverso cui la ghiandola tiroidea scende dalla bocca alla regione del collo. Nel 99% dei casi il dotto si atrofizza e si sviluppa cordoncino fibroso che non viene nemmeno palpato. La ghiandola tiroidea è infatti costituita da due lobi, da un istmo che li congiunge ed un piccolo promontorio chiamato piramide tiroidea, che non è altro che il residuo più basso del dotto. Nel caso in cui il dotto non si atrofizzi completamente, rimane in parte una struttura epiteliale che forma una cisti mediana contenente liquido. Essa si palesa anteriormente a differenza di tutte le altre cisti che si sviluppano 7

sempre lateralmente. Una tumefazione mediana appartiene sempre alla tiroide (se a livello della ghiandola) o al dotto tireoglosso (nel tessuto di proiezione di discesa). Con la palpazione, utilizzando i polpastrelli senza fare troppa pressione, si modifica il diametro anteroposteriore della massa per la sua consistenza molle, cistica, che contiene liquido. Se la massa è dura non si tratterà di una cisti ma piuttosto di una tumefazione neoplastica. Se invece è arrossata e dolente, l’ipotesi diagnostica è quella cisti del dotto tireoglosso infettata: sono infatti segni dell’infiammazione, dovuta a infezione del dotto. Uno degli aspetti fondamentali della semeiotica del collo è il fatto che i noduli tiroidei sono mobili verso l’alto (non verso il basso), per il meccanismo embriogenetico di discesa della tiroide attraverso dotto tireoglosso. Con la palpazione, o chiedendo al paziente di deglutire o di fare la “linguaccia” (muovendo in tal modo la cavità faringea verso l’alto), si percepisce l’impulso verso l’alto che possiede il nodulo. Questo è il segno patognomonico di patologia tiroidea: solo questa patologia ha questo comportamento. Dopo aver identificato il nodulo tiroideo, si deve procedere con la valutazione della sua natura. Cisti laterale del collo Sono tumefazioni laterali benigne, si tratta di cisti branchiali derivanti da residui dello sviluppo embrionale: le quattro tasche branchiali, profonde, determinano lo sviluppo dei tessuti embrionali, e all’epoca della nascita si chiudono. Se vi è un difetto nell’obliterazione (mancata chiusura), danno problemi di cisti e talvolta di fistole branchiali, sempre lateralmente. Hanno una diversa sede rispetto ai linfonodi, i quali si localizzano più in alto sul processo del ramo della mandibola. Le cisti laterali sono patologie abbastanza frequenti: bisogna sempre documentare l’aspetto cutaneo, eventuali lesioni cutanee, se queste sono superficiali, e il diametro della tumefazione. Alla palpazione avranno una consistenza molle o semi-molle. Il medico valuta inoltre la mobilità della tumefazione: la mobilità superficiale con il “pinzamento” della cute con due dita, la mobilità profonda applicando una pressione in modo che il nodulo si muova nelle varie direzioni; in caso di cancro la mobilità generalmente non è conservata.

Teratomi cistici (cisti dermoidi) 8

Lesioni medio-laterali molto meno frequenti. Sono l’espressione di alterazioni dello sviluppo dei tessuti, che si concentrano in un unico nodulo. All’interno vi si trova pelle, follicoli piliferi, ghiandole sebacee, sebo, sangue, tessuto grasso, abbozzi dentari, ecc. Hanno una consistenza dura e non si muovono con la lingua.

Altre tumefazioni  Linfadenopatia  Gozzo: si forma in caso di deficienza di iodio, perché la ghiandola tiroidea aumenta le dimensioni dei suoi follicoli per catturarne il più possibile; è un elemento compensatorio, che porta alla formazione di una tumefazione antero-laterale del collo, che va opportunamente misurata e monitorata.  Cisti infette: di solito presuppongono la percezione di dolore, sia esso spontaneo o provocato; in genere l’entità della patologia è maggiore se il dolore è spontaneo.  Ascesso cervicale profondo.  Metastasi linfonodale. Linfadenopatia Ascesso c. profondo

Cisti infetta

Gozzo

Orifizi anomali Le fistole sono il sito di una apertura delle cisti branchiali verso l’esterno: esse sono chiuse a livello dei tessuti profondi ma ancora aperte a livello dei tessuti superficiali. Da queste si libera una quantità di secreto anche minimo a livello della cute. Con la palpazione profonda si può vedere la trasudazione dall’orifizio. Sia le cisti sia le formazioni fistolari derivano dallo stesso principio embriogenetico delle tasche branchiali, quindi sono formazioni sempre laterali, normalmente in proiezione rispetto alla presenza della cisti. Se il paziente ha il collo iper-esteso si vede fuoriuscire un liquido insignificante, un essudato, che a volte può irritare la cute esterna: in tal caso apparirà una regione di iperemia cutanea. Difficilmente le cisti con formazione fistolare associata si infettano. Esse si infettano nel caso in cui secernano liquido che non riesce a liberarsi: si crea una sofferenza vascolare a causa del liquido che mette in tensione la parete cistica, e le arteriole vengono compresse, causando ischemia della parete a 9

cui segue un’infezione. Al contrario, in caso di cisti con associata fistola (situazione frequente), non si viene a creare la tensione di parete poiché il liquido può fuoriuscire. Quindi è più probabile trovare un’infezione di cisti senza fistola piuttosto che di una cisti con associata fistola. Lesioni traumatiche Un tipico esempio è la lesione traumatica in caso di incidente stradale per effetto della cintura di sicurezza: nell’immagine si vede una lesione profonda con esposizione di muscolo e vasi, e assenza di segni di sanguinamento importanti. In tali circostanze il medico deve essere freddo, analitico, deve effettuare una serie di operazioni in ordine di priorità:  Valutazione delle lesioni superficiali o profonde  Controllo dell’emissione d’aria, causata da un eventuale danno all’apice polmonare o addirittura alla trachea: in tal caso vi sarà insufficienza respiratoria. Il medico deve osservare se il paziente è cianotico e presenta delle bolle d’aria che nascono dalla ferita: la diagnosi è quella di comunicazione tra vie aeree e la superficie. Si pone la mano e una garza sopra la ferita per tamponare, poi si va a valutare la breccia: se è alla trachea si sutura, se è all’apice del polmone si prende un filo di nylon e si sutura, poi si vede se perde ancora. Si ripetono eventuali suture finché le vie respiratorie non sono completamente separate dalla superficie. Se con l’evento traumatico viene coinvolto un grosso vaso si verifica un’emorragia. In tal caso si procede con:  Tamponamento immediato per evitare che liquido circolante non circoli più, causando una condizione di insufficienza cardiocircolatoria mortale. Pian piano si sposta la garza per vedere dove è il punto di sanguinamento e con una clamp (:pinza per bloccare il flusso del vaso) si clampa il vaso, arrivando ad una condizione di controllo del paziente (il cosiddetto steady state). Su questa situazione di controllo si procede con le manovre più giuste fino ad arrivare alla terapia adeguata per il paziente. Se il paziente non sanguina si può procedere con:  Lavaggio della zona ferita, localizzazione lesione e medicazione. Riassumendo: è importante stabilire le priorità, eseguendo in ordine il controllo delle vie aeree (condizione che fa morire per prima il paziente) e il controllo della circolazione e di eventuali fonti emorragiche; il paziente risulta quindi stabilizzato. Fondamentale è la capacità nel controllo della situazione: il chirurgo deve avere cuore di leone, occhio d’aquila e mani di fata, deve essere in grado di affrontare i problemi con efficacia, senza spaventarsi. Quando gli altri 10

fuggono dal problema, il medico ha gli strumenti, cioè dei protocolli di intervento specifici, che gli consentono di affrontarlo. PALPAZIONE Con il paziente seduto...