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Contribucion-del metodo-brunnstrom al tratamiento fisioterapeutico compress en la enefermedad vascular cerebral...

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Contribución del método Brunnstrom al tratamiento fisioterápico del paciente hemipléjico adulto Palabras Clave Técnicas de fisioterapia; Terapia del movimiento; Neurología; Hemiplejia. Ataque.

Keywords Physical Therapy Téchniques; Movement Therapy; Neurology; Hemiplegia; Stroke.

Resumen Dentro del gran número de posibilidades terapéuticas de reeducación neuromuscular ante una hemiplejía, se encuentra el enfoque particular que ofreció Signe Brunnstrom, y que fue continuado por Sawner y LaVigne (USA) y Sultana (Francia) entre otros, si bien no hay estudios que demuestren la mayor eficacia de unos métodos frente a otros. Basado fundamentalmente en una detallada observación de los principales problemas de los pacientes hemipléjicos, Brunnstrom propuso la estimulación del control sinérgico del movimiento mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario. Posteriormente serian modificadas para permitir el acercamiento a un movimiento mas normal, gracias al descenso del tono muscular y al control voluntario. Una de sus principales aportaciones fue la clasificación de la evolución del paciente en siete etapas y la evaluación de las mismas y las propuestas de entrenamiento para resolver los problemas sensoriomotores del paciente, desde la postura en cama, sentado, en pie y preparando la marcha, en cada una de las etapas.

Artículo INTRODUCCION No cabe la menor duda de que tanto la evaluación como el abordaje fisioterápico del Accidente Vascular Cerebral (ACV) son una de las tareas mas desafiantes para un Fisioterapeuta, no solo por tener que compaginar toda una serie de situaciones establecidas que van a configurar el terreno (funciones alteradas o perdidas, grado del daño cerebral, etc.) sino también por todas las que de manera mas o menos progresiva cabe esperar (degeneración del Sistema Nervioso Central, grado posible de recuperación, implicación del propio paciente y la familia, etc.). En el tratamiento es de desear que cualquier estímulo que sea de utilidad pueda y deba usarse, no realmente como una simple lista de ejercicios, sino más bien como una serie de actividades orientadas a conseguir una función concreta que permita progresar hacia situaciones más complejas que acerquen a la persona al máximo grado de recuperación posible. El cerebro puede y tiene la necesidad de aprender, gracias a lo cual podrá reorganizarse el esquema corporal que nos permitirá mantener una correcta relación con nuestro medio tan cambiante. En efecto, el Sistema Nervioso Central (SNC) aprende haciendo y en tal sentido se podría aplicar la afirmación de Richard Stephenson (1993) cuando expresaba que las áreas latentes del cerebro pueden reemplazar la función perdida y nuevas vías se pueden formar para encontrar un camino alternativo a la lesión. Sin embargo, para tener éxito en este sentido, se requiere una intensa y repetida estimulación del sistema en reorganización, dándole tiempo y oportunidad de conseguirlo.

A fin de facilitar el movimiento y estimular la función pérdida se han ido contemplando muchos enfoques terapéuticos en el abordaje del ACV a lo largo del último medio siglo 1-4. A pesar de que el Fisioterapeuta debe seleccionar los métodos de facilitación y/o inhibición en función del efecto y de las necesidades del momento y con ello acercarse a los objetivos que se marcaron, esta tarea puede verse obstaculizada al no disponer del máximo conocimiento sobre los abordajes posibles. Estos no siempre han mantenido abierto cauces de comunicación entre ellos, con lo que muchas de las ideas comunes no se han compartido y han tendido a estructurarse de forma muy independiente, cuando no antagónicas. Las discrepancias entre las diferentes «escuelas» han contribuido, en parte, al confusionismo de muchos profesionales, que abordan planteamientos sin un suficiente conocimiento básico y realista de la información. En este sentido quizás las ideas aportadas por Signe Brunnstrom a partir de los años cincuenta hayan sido de las más controvertidas. En este artículo se intenta clarificar un poco la aportación de tan insigne fisioterapeuta al tratamiento de la hemiplejia, y analizar como muchos de sus planteamientos son en mayor o menor medida compartidos por otros enfoques, aunque mantenga una identidad propia, basada en sus experiencias con pacientes hemipléjicos durante muchos años de observación y tratamiento en centros especializados, en muchos de los cuales se sigue hoy en día investigando y aplicando su método. JUSTIFICACION Existen muchos enfoques terapéuticos de reeducación neuromuscular ante un ACV. No obstante no se ha constatado la superior eficacia de unos frentes a otros. El abordaje más correcto parece apuntar al que en cada caso individualmente consigue los objetivos realistas que se habían marcado. De tal manera que no podemos plantear, en base a la evidencia, que un método o concepto terapéutico sea más pertinente que otro3,4. Si se contemplan las técnicas de reeducación neuromuscular desde la progresividad (adaptación a la adquisición de programas motores), el uso de estimulaciones de origen sensorial y sensitivo (vestibular, cinestésica, táctil, etc.) y la facilitación de las capacidades motoras alteradas 3, la aproximación que propone Brunnstrom5 y que completan Sawner y Lavigne6 y Sultana7, entre otros, entra de pleno dentro de las mismas, con lo que se podría considerar al método Brunnstrom como integrante del grupo de los procedimientos de facilitación4. Actualmente el método Brunnstrom forma parte, en los Planes de Estudio de Fisioterapia, de los contenidos de las asignaturas que abordan el tratamiento fisioterápico de las lesiones del SNC, en Escuelas Universitarias Españolas como las de A Coruña, Salamanca, Oviedo, ONCE (Madrid), Málaga, etc. Además, se han incluido en los programas para las convocatorias de plazas de Fisioterapeuta, como las publicadas en el Boletín Oficial de Canarias en junio de 1999 o las de la Excma. Diputación de Burgos, en 1999, 2000 y 2002. Incluso, y con la reserva que ello conlleva, en la pagina de Fisionet (http://www.fisionet.net) se puede tener acceso a dos links en los que descargar información sobre el método Brunnstrom y su aplicación en el ACV. En general, la mayoría de los Fisioterapeutas contemplan al Método Brunnstrom dentro de las posibilidades terapéuticas en el tratamiento fisioterápico de los ACV, aunque autores como Sultana7propone su uso incluso en pacientes con secuelas de Traumatismo Craneoencefálico, Esclerosis Múltiple y afecciones neurológicas con síndrome piramidal. No obstante, en el marco de este artículo solo se abordará el Método Brunnstrom aplicado en los casos de ACV.

ORIGENES Y DESARROLLO DEL MÉTODO BRUNNSTROM Signe Brunnstrom, Fisioterapeuta sueca, comenzó a desarrollar el método, que mas tarde llevaría su nombre, en la ciudad de Nueva York en los años cincuenta. En aquella época, y ante una falta de resultados satisfactorios, decidió, basándose en la observación pormenorizada del movimiento humano y de los problemas que presentaban los pacientes afectos de ACV (sobre todo en las alteraciones del control

funcional) así como en los trabajos de numerosos neurofisiólogos (Sherrington, Magnus y Kleijn, von Mexküll, Gellhorn y Hagbarth entre otros), plantear las bases de un programa de «reentrenamiento» de estas afecciones8. La «filosofía» de su modelo se basó en los procedimientos de tratamiento que resultaron exitosos tras la observación de los resultados2. Así pudo comprobar como los estímulos externos y los cambios de posición articular podían producir cambios en las respuestas en los pacientes hemipléjicos con espasticidad. En este sentido, apuntó que el comportamiento motor predominante se caracterizaba por la presencia de sinergias, reflejos posturales y reacciones asociadas. Ante todo ello, Brunnstrom concluyó que las sinergias básicas de los miembros y las respuestas reflejas observadas eran patrones muy primitivos, que en el ser humano adulto normal se readaptaban y dejaban de estar presentes por la acción de los centros nerviosos superiores, pero que durante el período espástico tras un ACV se «liberaban» e imponían su carácter dominante primitivo y fijo (estereotipado). Esta presencia en periodos filogenéticos es lo que la llevó a considerarlos «normales» en cierta forma, aunque fuera de tiempo. A medida que el SNC madura, van desapareciendo los reflejos del neonato. Hasta la adquisición de movimientos complejos evolucionados caracterizados por las combinaciones de componentes de las sinergias básicas de flexión y de extensión, propios de un SNC maduro, el niño solo puede moverse en patrones masivos. Estos patrones son similares a los que presentan los pacientes con hemiplejia. Es por ello que Brunnstrom considera que se produce una regresión de las habilidades motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcialmente del control cortical. Esta falta de control influye negativamente en los patrones de movimiento del paciente, que se vuelven en cierta medida «anómalos funcionalmente». Para volver a controlar los movimientos voluntarios propios de un SNC maduro, estos patrones no resultan de utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la necesidad del entrenamiento necesario para su modificación. De ahí que en fases avanzadas del tratamiento (a partir de la fase 4) se plantee esta modificación (sin una exigencia volitiva intensa), con lo que se buscará indudablemente un acercamiento al comportamiento motor normal. CARACTERISTICAS PRINCIPALES DEL METODO BRUNNSTROM Debido a esta falta de control superior, la liberación de «reflejos patológicos» hace que el paciente tras sufrir un ACV se mueva sinérgicamente, en masa, económicamente, en patrones motores estereotipados sin el necesario control inhibitorio. Estos programas motores están alejados del movimiento normal evolucionado, por lo que es necesario «romper» esa dominancia sinérgica, a fin de que se puedan realizar actividades motoras voluntarias específicas y complejas como las propias de un estado normal, al restituirse al SNC el papel inhibidor que perdió con el ACV. Por todo ello, Brunnstrom propone, durante las etapas iniciales del entrenamiento, fomentar la presencia y posterior dominio voluntario de las referidas sinergias básicas. Una vez «despertadas» se buscaría que no dominasen una sobre otra, para lo que se han propuesto ejercicios de alternancia sinérgica, como rotaciones del tronco a un lado con los miembros superiores entrecruzados al otro o con una actividad similar al «remo», cruzando y descruzando rítmicamente ambos miembros superiores. Con ello se buscaría en definitiva volver el tono muscular algo más normal, al evitar desequilibrios marcados entre patrones musculares antagonistas. No obstante, esta estimulación no debe ser intempestiva y reforzarse en exceso, por lo que cuando el paciente comience a tener un cierto control voluntario sobre las sinergias debe emprender la tarea de alejarse de las mismas lo más rápidamente que pueda7. Fue precisamente esta idea de las sinergias y su necesaria modificación posterior tendente a un «movimiento más normalizado» por lo que Brunnstrom pensó que el dominio de las mismas era una fase intermedia necesaria por la que todo sujeto debería pasar durante el proceso de recuperación tras un sufrir un ACV5.

El efecto de «ruptura» del dominio sinérgico se facilitaría por medio de reflejos y cambios de postura, pero fundamentalmente con la «introducción» de elementos «dominantes» propios de la sinergia opuesta. Con ello se conseguiría que una sinergia no terminara de conformarse completamente, y progresivamente fuera perdiendo su influencia, «abriéndose» a otras combinaciones de movimientos, con lo que poco a poco el paciente podría realizar actividades cada vez más complejas y analíticas. Esto se podrá llevar a cabo gracias a la normalización del tono que tiende a producirse con el avance en la recuperación, a partir de la fase 4 en la escala de Brunnstrom. No obstante, si se alcanza la recuperación próxima a la normalidad, las reacciones asociadas, en ciertos casos, pueden aparecer esporádica y puntualmente al producirse ciertas situaciones «estresantes», como un susto repentino e intenso, estornudos repetidos, etc.; aunque en condiciones normales también solemos manifestar ciertos movimientos asociados al someternos a estas, y otras, situaciones. Para conseguir estos efectos Brunnstrom aconsejó ganar el máximo de tiempo posible, para lo cual propuso emplear reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes 5-7,10-12, en función de la fase de recuperación y la capacidad del paciente (frotado, cepillado, estimulación sobre los receptores articulares, estiramientos lentos para disminuir la actividad en los husos neuromusculares o rápidos para estimularlos, golpeteos, roces, relajación de antagonistas y facilitación de agonistas, instrucciones verbales, etc.), junto con la participación de la voluntad en la realización de las actividades propuestas, siempre y cuando ello sea posible. El uso de estos reflejos y estímulos permitirían a los pacientes usar al máximo sus posibilidades sensoriomotoras. Como podrá comprobarse, el empleo de estas medidas facilitadoras sensoriomotoras es, en mayor o menor medida, usado por otros métodos y conceptos de reeducación neuromuscular como Rood, facilitación Neuromuscular Propioceptiva, Bobath, etc. No obstante, estas respuestas deben obtenerse con el mínimo de esfuerzo y estímulos necesarios, no siendo aconsejable de entrada la sumación espacio-temporal máxima posible, ya que la introducción intempestiva e indiscriminada de estímulos reflejos solo podrá llevar a una confusión al SNC y al propio Fisioterapeuta, que tendría difícil dilucidar cuál de los mismos debería ir retirando progresivamente, tarea en la que gastaría mucho tiempo y sería contraproducente; por todo ello, debería ir probando las posibles respuestas obtenidas con los diferentes estímulos y, si fuera necesario, ir sumándolos progresivamente hasta encontrar el momento de observar la respuesta deseada a partir del cual se debería proceder a la eliminación paulatina de las facilitaciones ofrecidas, gracias a la «superposición simultanea de la voluntad». Es importante recordar que los reflejos se pueden sumar y superponerse para una mejor respuesta, neutralizarse o bien imponerse uno sobre otro. En todo caso, ante una actividad difícil de realizar por el paciente, éste debería recibir ayuda por parte del Fisioterapeuta, lo que evitaría el esfuerzo que podría conducir a un tono excesivo «anormal» junto a unas posibles reacciones asociadas que podrían contaminar y dificultar la realización, situación que es totalmente desaconsejada. Posteriormente dicha ayuda sería progresivamente retirada en virtud del grado de respuesta del paciente9. Es lógico pues plantear que los objetivos que se marcará el Fisioterapeuta siempre estarán en consonancia con el estado del paciente y su evolución, así como que sean claramente alcanzables por éste. Además de este uso de facilitaciones, es propio de Brunnstrom la clasificación que planteó sobre las distintas etapas o fases de recuperación motora y que acompañó de un sistema de evaluación del paciente basado en los distintos grados de recuperación que éste podía alcanzar5-7. En cuanto a las etapas de evolución en la recuperación motora cabe destacar 7 fases cuyas principales características serían: 1. Hipotonía. No hay movimientos. 2. Comienzo de la recuperación. Inicio sinergias básicas, fundamentalmente mediante reacciones asociadas. La hipertonía comienza. 3. Control voluntario de las sinergias básicas. Hipertonía sube al máximo.

4. Inicio de combinaciones de movimientos. La hipertonía comienza a descender. 5. Combinaciones mas complejas. Descenso de la influencia sinérgica. La hipertonía sigue descendiendo. 6. La hipertonía desaparece. Se pueden realizar movimientos aislados (muy analíticos). La coordinación es casi idéntica a la normal. 7. No hay diferencia con el lado contrario. Brunnstrom apuntó la particularidad de que todos los pacientes tras sufrir un ACV pasarían por las etapas descritas, si bien en algunos casos su evolución podría ser tan favorable y rápida que no fuese detectada alguna de las mismas. No obstante, también concretó que era posible en ciertos casos la detención de la evolución en alguna de ellas, siendo el período más complicado la fase 3 y el paso a la 4, donde la hipertonía alcanza sus máximos valores, por el riesgo de que no se consiga reducir la misma 7,8. En este sentido se podría concluir que cada fase se debe conseguir antes de comenzar con las actividades de la siguiente, aunque no perfeccionarla10. También se debe recordar que se suele dar el caso de que el miembro superior y el inferior se encuentren en fases de recuperación diferentes, siendo más favorable, en términos generales la del inferior. A la hora de contemplar la evolución, se deben tener en cuenta que la posible detención en la misma pueda deberse a factores entre los que fundamentalmente se encuentran la severidad del daño y el nivel de afectación sensorial. Con todo ello, las fases de recuperación parecen tener una cierta semejanza con el desarrollo motor infantil normal, ya que se pasa de un control reflejo de las actividades motoras a uno voluntario y desde los movimientos globales a los específicos y finos6. En cuanto a la evaluación de las alteraciones sensitivo-motoras, analíticas y principalmente funcionales del paciente, cabe destacar que los aspectos principales sobre los que se asienta la misma serían: 1. Aspectos sensitivos: sentido del movimiento pasivo (copiar con el miembro no afecto-menos afecto las sensaciones percibidas en relación a la colocación que el Fisioterapeuta realiza del mas afecto), sensación de oposición o no al movimiento pasivo acompañando al Fisioterapeuta, sensación de acompañamiento del movimiento, sensibilidad palmar y plantar, etc. 2. Aspectos motores: referentes a los miembros y el tronco, con pruebas tanto de autonomía (cualitativa y cuantitativa en cuanto al recorrido, amplitud y ritmo) como de velocidad (número de repeticiones de una actividad específica determinada en un plazo de tiempo concreto; según Brunnstrom estas pruebas nos darían una idea del «quantum» de espasticidad presente. A mayor número de repeticiones menor espasticidad. Deben realizarse bilateralmente para comparar). Como criterio general, estas pruebas se aplicarán a partir de la fase 4, y se adaptarán a la capacidad y grado de recuperación del paciente. El registro, mediante gráficos de los resultados, permitiría al Fisioterapeuta conocer y observar el progreso o no de la recuperación del paciente7. Todas esta pruebas buscarán valorar los patrones motores, por lo que no se contemplarían movimientos individuales aislados. Para ello, sí se tendrán en cuenta aspectos tan significativos como la posición del paciente, de su cabeza en relación al tronco y las extremidades, de un miembro con respecto a otro, la presencia y vinculación de los diferentes reflejos, etc. Basada en las fases descritas por Brunnstrom, otras escalas de valoración se emplean muy a menudo. Fundamentalmente cabe destacar la de Fugl-Meyer13, con un sistema de valoración acumulativo, en etapas desde la aparición de los reflejos hasta la normalidad en los movimientos sin dependencia refleja, pasando por las etapas de dominio sinérgico. También contempla ítems sobre coordinación, velocidad, equilibrio, y sensibilidad. Otra escala que simplifica la de Fugl-Meyer es la del Club Motor «Motor Club Assessment»14.

EL ENFOQUE TERAPÉUTICO Y SUS EFECTOS La propuesta de progresión basada en las ideas de Brunnstrom contempla el inicio de las movilizaciones de forma pasiva, en la fase 1, comenzando la facilitación de las sinergias básicas inicialmente mediante reflejos y reacciones asociadas. A medida que los reflejos van haciendo emerger las sinergias, y evitando siempre el dominio excesivo de cualquiera de ellas, se intenta superponer progresivamente la voluntad del paciente, lo que permitirá inicialmente realizar actividades «semivoluntarias», donde el papel que desempeñan los reflejos sigue siendo primordial e insustituible. Pero con el inicio del descenso del tono muscular, los reflejos comienzan a perder el papel principal y la voluntad coloniza progresiv...