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Cours 2 - Le placenta mature normal et pathologique...

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Le placenta mature normal et pathologique Le placenta à terme est un disque arrondi ou ovalaire qui mesure 18 à 20cm de diamètre. Il comporte deux faces :  Une face fœtale ou plaque choriale sur laquelle s’insère le cordon et sur laquelle on retrouve des vaisseaux. Tout ceci est revêtu par des membranes.  Une face maternelle ou plaque basale qui est le lieu d’insertion du placenta sur la caduque maternelle. Tout autour, on aperçoit des membranes dites libres.

I.

LES PLAQUES 1. La plaque choriale On observe d’une part le cordon mais aussi les vaisseaux allanto-choriaux qui permettent l’épanouissement des artères et veines ombilicales. Les artères passent au-dessus des veines. On peut voir la présence, à terme, des thromboses sous-choriales (petites plaques blanchâtres) qui sont tout à fait physiologiques.

2. La plaque basale La plaque basale est lobulée. Elle est formée de cotylédons séparés par des sillons plus ou moins profonds. Sur un placenta à terme (accouchement à 40 semaines), on verra de petites granulations blanchâtres qui sont de microcalcifications, ceci est tout à fait physiologique.

Sur des tranches de section de placenta à terme, la plaque basale mesure 2 à 3cm d’épaisseur, de coloration relativement homogène. Sa consistance est ferme, non friable. Parfois, on observe des thromboses intervilleuses, des kystes cytotrophoblastiques (souvent observés quand la mère a un diabète gestationnel) et des micro-calcifications, tous physiologiques à terme.

II.

POURQUOI ET COMMENT EXAMINER LES PLACENTAS ?

La situation idéale serait d’effectuer un examen de tous les placentas. Elle se fait toutefois au moins en macroscopie, en salle de travail. Les indications dans lesquelles il faut examiner un placenta sont :  Pathologie maternelle : en cas de pathologie maternelle chronique (HTA, diabète, maladie auto-immune)  Pathologie gravidique : en cas de pré-éclampsie (œdème), d’infection materno-fœtale (toxoplasmose)…  Pathologie obstétricale : en cas de malformations utérines (défaut d’implantation), de dystocies et de pathologies de la délivrance (hémorragie de la délivrance)  Pathologie fœtale : en cas de souffrance fœtale chronique (SFC) ou aiguë (SFA) au moment de l’accouchement (en per-partum) L’intérêt de l’examen en salle de naissance permet : Page 1 sur 12

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De vérifier l’intégrité des cotylédons (vérifier que la plaque basale est complète) D’identifier certaines pathologies comme les hématomes déciduaux basaux récents (au niveau de la plaque basale, entrainant un décollement prématuré du placenta au moment de l’accouchement : abruptio placentae), ou les ruptures amniotiques (brides entrainant la section d’une partie du nouveau né)

Il faut garder les placentas à 4° pendant 24 à 48h, identifiés au nom de la mère, dans un récipient fermé et sans fixateur. Il ne faut jamais congeler un placenta car il ne peut pas être analysé après. Une pathologie néonatale peut survenir (stress respiratoire, fièvre) et il est donc intéressant de pouvoir étudier à nouveau le placenta.

III.

EXAMEN DU PLACENTA AU LABORATOIRE 1. Examen cytobactériologique

Les indications dans lesquelles il faut pratiquer cet examen sont :  Fièvre maternelle, rupture prématurée des membranes (RPM)  Liquide amniotique méconial  Mort fœtale in utero (MFIU) ou mort en per-partum (ou immédiatement à la naissance) Il faut effectuer des prélèvements :  un fragment marginal envoyé en bactériologie et/ou en parasitologie  un frottis amniotique au niveau de la plaque choriale, fixé par le liquide de Carnoy ou le formol à 10% D’autres prélèvements peuvent être effectués à visée virologique (de moins en moins car il y a des examens immunohisto-chimique) ainsi que pour des cultures cellulaires comme des carottes placentaires (afin de récupérer le mésenchyme amniotique) pour réaliser un caryotype placentaire (anomalies chromosomiques confinées au placenta détectées sur signe d’appel : RCIU inexpliqué). On peut être amené à réaliser un prélèvement de chorion sous-amniotique pour réaliser le caryotype fœtal.

2. Examen morphologique du placenta a) Temps macroscopique

Le temps macroscopique est réalisé après fixation dans le formol à 10%. Il consiste à effectuer une description de l’aspect du placenta et de ses annexes (cordon, membranes libres et membranes choriales). Pour les membranes libres, on effectue un prélèvement d’un rouleau de membranes à proximité de la zone de rupture avec mise en « cassette » pour effectuer un examen histologique. Puis on sectionne les membranes libres. On mesure le cordon puis on le sectionne à 1cm de la plaque choriale et des membranes libres puis on le remesure. Enfin, on pèse et on mesure le placenta (sans membranes ni cordon). Il faut ensuite décrire la plaque choriale et la plaque basale . On réalise des tranches de section réalisées tous les cm. On décrit éventuellement les lésions mais on peut aussi les photographier. On confectionne des prélèvements pour l’examen histologique. Si l’on ne voit aucune lésion, on réalise des prélèvements systématiques pour le cordon à 1 et 5cm ainsi que pour les membranes libres et choriales. Le prélèvement placentaire central se fait à proximité de l’insertion du cordon. Le prélèvement marginal se fait à distance de l’insertion du cordon et sur toutes lésions potentielles identifiées en macroscopie.

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b) Temps macroscopique et histologique

Il ne faut jamais examiner et rédiger le compte rendu macroscopique et histologique correspondant à l’examen du placenta sans données cliniques. Outre les données administratives, le pathologiste a besoin des données suivantes sur : 

La mère : - pathologies telles qu’un diabète, une hypertension artérielle, une maladie auto-immune - prise de médicaments et expositions à des toxiques (alcool, substances addictives, radiations ionisantes, tabac, circonstances traumatiques) - le terme de la grossesse (+++)



La grossesse : - dopplers utérins - séroconversion virale ou parasitaire - oligoamnios ou hydramnios - fièvre maternelle (à un moment de la grossesse quel qu’il soit) - menace d’accouchement prématuré - rupture prématurée des membranes - rétrorragies (avec le terme de celle-ci)



Les notions de prélèvement in utero : - choriocenthèse : biopsie de villosités placentaires environ à la 12ème semaine (fin du 1er trimestre) pour la réalisation d’un caryotype précoce - amniocenthèse : prélèvement du liquide amniotique - cordocenthèse : prélèvement du sang au cordon pour établir un caryotype



l’état de l’enfant à la naissance : - MFIU : mort fœtale in utero (ne pas confondre lésions post mortem du placenta avec lésions responsables) - RCIU : retard de croissance in utero - Anomalies fœtales à l’échographie

Lors d’un examen macroscopique du placenta, il faut toujours vérifier :  Membranes libres  Prélèvements de membrane  Mensurations du placenta, et du cordon  Membranes choriales (inspection et prélèvements)  Configuration placentaire (examen)  Pesée du placenta  Plaque choriale (examen)  Plaque basale (examen)  Tranches de sections : analyse du parenchyme non visible sur la face fœtale ou basale du placenta

IV.

LES MENSURATIONS

On mesure deux diamètres du placenta : le plus petit et le plus long (entre 18 et 20 cm à terme). Il est plus difficile de mesurer le placenta à partir de la plaque basale car il est de forme bombée.

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LES MEMBRANES LIBRES

Sur les membranes libres, on va vérifier :  Couleur : normale (blanchâtre opaque), ou jaunâtre (méconiales, hémorragiques)  Epaisseur : les membranes infectées et hémorragiques sont épaisses  Leur insertion sur le rebord du disque placentaire: RCIU (retard de croissance intra-utérin) si mal insérées  Leur intégrité  L’état des vaisseaux (recherche de vaisseaux praevia qui court anormalement sur les membranes libres où ils peuvent se rompre, alors qu’ils doivent être sur la plaque choriale)  Prélèvement d’un rouleau au contact de la zone de rupture

VI.

LE CORDON OMBILICAL

La mesure en laboratoire du cordon donne normalement une mesure de taille d’un cordon égale à la taille du fœtus. Il existe deux syndromes : syndrome du cordon long et syndrome du cordon court. S’il mesure plus de 70cm, c’est un cordon long : - Risque de vrai nœud - Bretelle autour d’un membre ou circulaire autour du cou (responsable de mort fœtale) - Procidence à l’accouchement (le cordon sort en premier) Le cordon créant un nœud peut être responsable d’une compression des vaisseaux avec risque d’interruption de la circulation et être responsable d’une mort fœtale. Dans le cas d’un nœud, le cordon devient congestionné, volumineux.

A l’inverse, on peut trouver le syndrome du cordon court (30 à 40cm) entrainant : - Décollement prématuré du placenta - Diminution de la mobilité fœtale Dans le syndrome du cordon court, le placenta est accolé au fœtus, le cordon est plaqué sur l’omphalocèle (région de l’ombilic chez le fœtus/abdomen) correspondant à une anomalie précoce qui survient au moment de la délimitation embryonnaire. Les conséquences de ce syndrome ou séquence EOIS sont: - Omphalocèle (cordon plaqué sur l’abdomen, empêchant la réintégration des anses intestinales) - Exstrophie vésicale - Imperforation anale - Myéloméningocèle (spina bifida occulta) (anomalie de la fermeture du tube neural) On peut trouver des déformations supplémentaires : des scolioses, des anomalies des organes génitaux externes (OGE), artère ombilicale unique et des agénésies rénales. L’insertion normale du cordon peut être centrale, paracentrale (2cm du bord) ou marginée (2cm du rebord placentaire). Le cordon peut avoir une insertion anormale : c’est une insertion vélamenteuse (ou interposée) à l’interface de la plaque choriale et basale, ou interposée plus à distance sur les membranes libres (peut expliquer un RCIU).

A terme, le calibre du cordon est de 12 à 15mm. Il est grêle dans les hypotrophies, il peut être œdémateux jusqu’à 5cm de diamètre (anasarque). Dans les cas de MFIU, on retrouve souvent la striction juxta-ombilicale. Page 4 sur 12

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La spiralisation est normale dès le 1 trimestre. Il se spiralise moins par la suite mais avec toutefois un enroulement des 2 artères autour de l’axe de la veine. Il est pathologique s’il est hyperspiralé ou hypospiralé. Les vaisseaux sont au nombre de deux artères et une veine. Mais dans certains cas, on retrouve une seule artère ombilicale : représente 1% à terme et 5% chez les prématurés. Il est plus fréquent dans les cas de diabète, gémellité, insertion vélamenteuse, anomalie de la configuration placentaire. Ce cas est associé à des malformations digestives, cardio-vasculaires et génito-urinaires. On retrouve aussi des lésions du cordon dans les hémorragies funiculaires qui sont secondaires à une malformation vasculaire du cordon (hémangiome = tumeur du cordon, anévrysme artério-veineux), torsion, geste invasif, traction sur un cordon court avec déchirure.

La thrombose des vaisseaux ombilicaux ou étendues aux vaisseaux allanto-choriaux est associée au risque de MFIU : causes infectieuses, anomalies de l’hémostase, diabète, maladies auto-immunes, cordons trop longs ou vélamenteux.

Les tumeurs peuvent être des hémangiomes (prolifération des vaisseaux), des tératomes (écho), des anévrysmes (pseudotumeurs) ou des brides (rupture de l’amnios qui s’enroule autour du cordon provoquant un arrêt de la circulation materno-fœtale). La bride du cordon est très rare, on retrouve une striction du cordon entrainant souvent la MFIU. Un tératome du cordon peut croitre au même temps que l’enfant. Cet enfant est né par césarienne avec un poids identique au tératome, il avait un canal atrio-ventriculaire. Le tératome est caractérisé par une association de zones kystiques (creuses et immatures, correspondant à des zones respiratoires, digestives) et charnues (tissus mésenchymateux, osseux, cérébral). On retrouve tous les tissus composant l’organisme mais disposés au hasard, ils ne peuvent pas former d’organes visibles. On les reconnait grâce à l’histologie.

VII.

LES MEMBRANES CHORIALES

Il faut observer :  La couleur : normale (transparente), méconiales (verte), opaques (infection purulente)  L’insertion : normale (sur les rebords du placenta), marginée (à l’intérieur du placenta), circumvallée (forment un cercle complet s’insérant à l’intérieur des rebords du placenta)  Vaisseaux praevia  Brides : elles présentent une absence de revêtement amniotique formant des cordons d’aspect fibreux de couleur blanchâtre. Ils sont responsables de strictions voire d’amputations. Si les constrictions sont précoces, ils sont responsables d’anomalies fœtales graves (fentes labio-palatines, anencéphalie), parfois incompatibles avec la vie : c’est la maladie amniotique.  Amnium nodosum ou amnios noueux : il présente de petites granulations grisâtres de 2 à 3mm correspondant à des territoires d’abrasion du revêtement amniotique. Cela s’observe particulièrement dans les oligoamnios. Ces granulations correspondent à l’accumulation de vernix caseaosa (squames cornées fœtales) enchâssées dans le revêtement amniotique. Le plus souvent elles sont visibles en histologie, en macroscopie pour les oligoamnios sévère, et en microscopie pour les oligoamnios faible.

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Placenta marginé

VIII.

Placenta circumvallée

ANOMALIES DE CONFIGURATION PLACENTAIRE

La configuration habituelle du placenta est ronde, réniforme voire ovale. Mais il peut y avoir des configurations anormales (défaut d’implantation). C’est les cas des placentas plurilobés :  double, triple, multiple : cordon inséré dans les membranes  masses multiples bi ou tri partita : cordon inséré sur un lobe Les conséquences sont des complications vasculaires, la compression, la rupture ou la thrombose des vaisseaux intramembranaires fragilisés. 1. Les placentas extrachoriaux

La plaque choriale a une taille inférieure à la plaque basale avec une réduction du trajet des vaisseaux allanto-choriaux :  Marginé : anneau opalescent accolé en périphérie de la plaque choriale  Marginé extrachorial : plaque choriale décollée en périphérie  Circumvallée : repli annulaire des membranes (toutes les membranes s’insèrent à l’intérieur de la plaque choriale) Les complications peuvent être : rupture des membranes, décollement placentaire brutal, thrombose sous-choriale massive, hémorragie par rupture des vaisseaux allanto-choriaux (VAC) avec risque de mort fœtale ou néonatale.

Dans le cas d’un placenta bilobé, on peut observer une insertion du cordon au milieu formant une zone de tissus blanchâtres. 2. Les placentas trapus

Ce sont de petits placentas (10cm de diamètre) très épais (plus de 5cm), ils sont dits en boule en échographie. Ces placentas sont associés à un retard de croissance intra-utérine RCIU. 3. Les placentas diffus

Ils recouvrent l’utérus, il n’y pas de membrane libre visible, liés à une implantation trop profonde. Page 6 sur 12

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4. Les placentas multiples

S’ils sont bipartita, ils forment 2 masses et le cordon s’insère sur une des masses. Pour le placenta bilobé, le cordon s’insère entre les deux masses. Pour le placenta multipartita, les lobes aberrants peuvent être vascularisés ou non. 5. Le placenta praevia

Il présente une insertion basse près de l’orifice du col, recouvrant ou non. Il est en général mal inséré dans l’utérus, jusque dans le myomètre (on parle de placenta accreta). Les complications sont :  Procidence du cordon avec risque de MFIU ou perpartum ou souffrance fœtale aigue par ischémie brutale (arrêt de la circulation sanguine)  Hémorragie de la délivrance  Décollement prématuré du placenta avec hémorragie Les facteurs de risques sont les grossesses rapprochées et la multiparité. Les anomalies de configuration du placenta sont souvent associées à un cordon vélamenteux et un hématome décidual basal.

IX.

LE POIDS

On le mesure sans membrane ni cordon et après fixation. Il existe de grandes variations individuelles au cours de la grossesse et au moment de la pesée. A terme, c’est 1/6 e du poids de l’enfant. Le rapport poids placenta/fœtus (P/F) est une bonne estimation du développement harmonieux du fœtus :  < 16 semaines : le placenta est plus volumineux et plus lourd que le fœtus  16 semaines : les poids du fœtus et du placenta sont égaux (100g P/F = 1)  28 semaines : P/F = 1/4 (placenta = 250g, fœtus = 1000g)  40 semaines : P/F = 1/6 (placenta = 450g, fœtus = 3000-3500g)

X.

LA PLAQUE CHORIALE Dans le cas où elle est de couleur méconiale :  Taches de bougie : métaplasie malpighienne (se voit à terme)  Kystes cytotropoblastiques sous amniotiques : non pathologiques (multiples si diabète gestationnel)  Vaisseaux allanto-choriaux : calibre, thromboses

XI.

LA PLAQUE BASALE

Il faut que la plaque basale soit complète, on recherche un aspect déchiqueté expliquant les anomalies du placenta. Les sillons sont plus ou moins visibles. Elle est calcifiée à terme, correspondant à une involution prématurée si elles sont observées avant le terme. La plaque basale possède un aspect hydropique, en forme de grappe de raisin, lorsque le placenta est très lourd à cause d’un œdème. C’est un signe particulier soit parce qu’il existe une anémie fœtale, soit parce que le fœtus présente une maladie métabolique. Page 7 sur 12

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La plaque basale peut être blanche, dans ce cas, cela peut représenter des nodules (infarctus), une granuleuse (maternal floor infarction), un hématome décidual basal (HDB) ou un hématome décidual marginal (HDM). Ces lésions sont plus faciles à détecter sur une coupe du parenchyme (tranches de section). Lors d’un examen macroscopique du parenchyme, après avoir enlevé les caillots non adhérents et après fixation dans du formol à 10% quelques jours, les sections incluent les plaques choriale et basale tous les cm. Les lésions recherchées sont :  HDM (Hématome Décidual Marginal) : explique un RCIU  HDB (Hématome Décidual Basal) : entraine un décollement prématuré du placenta  Thrombose sous choriale massive  Thrombose intervilleuse : moins important car elles doivent être multiples  NIDF (Nécrose Ischémique avec Dépôts Fibrinoïdes)  Infarctus  Chorangiome

1. Hématome décidual marginal (HDM)

Il est secondaire à la rupture ou à la thrombose d’une veine utéro-placentaire. Il est situé au bord de la zone d’insertion placentaire. On en trouve souvent dans le placenta circumvallée et praevia. Il peut entrainer une hémorragie vaginale, parfois précoce (métrorragie), responsable de la spoliation sanguine chez le fœtus : RCIU, souffrance fœtale chronique. Il peut entrainer une naissance prématurée, la mortalité a lieu dans 2% des cas. Mais il n’y a pas de conséquences chez la mère.

2. Hématome décidual basal (HDB)

(1)

(2)

Elle est causée par la rupture ou la thrombose des artères utéro-placentaires entre le placenta et l’utérus, central ou un peu latéral. On en trouve souvent dans l’ abruptio placentae. D’aspect, pour un récent, elle est rouge sombre limité ou en nappe sans empreinte. Pour un ancien, il est brun , adhérent ou cupule (photo 2) avec un infarctus sus-jacent par compression-ischémie du parenchyme. Il y a un aigu et massif décollement sans caillots (plaque basale lisse). Il s’observe au cours de la pré-é...