Curs 1 - Apendicita acuta. Tumorile apendicelui PDF

Preview

Summary

Chirurgie generala, anul IV, semestrul II, curs 1 - Apendicita acuta...

Description

APENDICITA ACUTA

Definitie Apendicita reprezinta inflamatia apendicelui cecal si complicatiile date de aceasta inflamatie. Incidenta Este cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala. Survine cu precadere intre 10-40 de ani, cu incidenta maxima in primele 3 decenii ale vietii. Frecventa este mica la sugari si copii, dar si la batrani. In ceea ce priveste raportarea pe sexe, raportul este egal, cu observatia ca la pubertate si in adolescenta predomina sexul feminin. Explicatia profei(parere personala) este ca in perioada adolescentei, ovulatia, respectiv chistele foliculare pot evolua spre un chist ovarian, cu simptomatologie asemanatoare apendicitei, iar interventia chirugicala odata inceputa indiferent ca este pentru apendicita sau pentru rezectia chistului este preferabil sa se realizeze si apendicectomia pentru a evita vreo complicatie ulterioara. Se pare ca numarul de apendicectomii neconfirmate anatomopatologic este mai mare la sexul feminin in aceasta perioada a adolescentei. Exista si apendicectomii realizate tactic, unii soldati ai armatei americane, inainte de a fi trimisi in misiune li se practica apendicectomia pentru a evita eventualele complicatii din timpul interventiei la care participa. Etiopatogenie Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana, de obicei sunt prezenti germenii specifici colonului, Escherichia Coli care poate fi asociata cu germeni piogeni: streptococ, stafilococ sau anaerobi. Teoria enterogena(profa ii spune obstructiva) presupune existenta germenilor in lumenul apendicelui, acestia strabat mucoasa lezata si infecteaza peretele. In aceste cazuri, factorul principal care determina propagarea infectiei este obstructia, procata de corpi straini, sau coproliti. Acestia pot avea insa si un efect iritativ asupra mucoasei. Continutul din lumenul apendicular nu mai poate fi evacuat, astfel apare staza, cu acumularea mucusului in interior. Acest mediu este propice pentru proliferarea bacteriilor. Acumularea secretiilor duce la cresterea presiunii ce afecteaza atat circulatia limfatica, cat si cea sanguini cu aparitia ischemiei si in cele din urma a necrozei. Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sanguina de la un focar de infectie din organismu. 4 din 10 cazuri de apendicita se produc prin acest mecanism. Cel mai frecvent este vorba despre infectii ale cailor respiratorii, ce apar mai ales la varste tinere. Infectia se poate propaga si de la un focar din apropiere, situatie mai frecventa in cazul femeilor ce sufera de anexita. Alti agenti etiologici posibili sunt parazitii, amoebii sau apendicopatia oxiurica aparuta frecvent la copii. Anatomie patologica 30

o Apendicita catarala: este prezenta o usoara inflamatie la nivelul peretelui apendicelui. Acesta are un aspect congestionat, tumefiat, edematiat, cu desen vascular accentuat la nivelul seroasei. Microscopic se remarca invazia PMN la nivelul foliculilor limfatici hipertrofiati. o Apendicita flegmonoasa: apendicele este marit in volum, turgescent si friabil. Luciul seroasei este disparut fiind acoperita de false membrane, iar lumenul este ocupat in intregime de puroi. o Apendicita gangrenoasa: apendicele este tumefiat cu abcese si zone de necroza a peretelui. Daca exista o evolutie rapida perforatia organului se realizeaza in cavitatea peritoneala. In momentul laparotomiei, in cavitatea peritoneala sunt prezente un lichid purulent, sau chiar gaze. In cazul evolutiei progresive si a unei imunitati individuale corespunzatoare, ansele intestinale, cecul si epiplonul limiteaza procesul inflamator, formand un bloc si astfel se constituie plastonul apendicular. Tablou clinic Durerea este simptomul major, fiind localizata initial in regiunea epigastrica(dureaza 1 maxim 2 zile), ulterior migreaza in regiunea mezogastrica, pentru ca in final sa se localizeze in fosa iliaca dreapta. La multi pacienti durerea debuteaza din start in fosa iliaca dreapta. Aceasta creste treptat in intensitate, devenind ulterior continua si poate sa cuprinda intreg abdomenul. Debutul brusc ca o durere paroxistica localizata periombilical reprezinta „colica apendiculara” si se datoreaza obliterarii lumenului apendicelui de catre un corp strain. Initial, bolnavul este agitat si isi schimba mereu pozitia, ulterior acesta adopta o pozitia antalgica care consta in mentinerea coapsei drepte in flexie si usoara abductie. Inapetenta apare foarte precoce, fiind constanta dar, nespecifica. Ulterior apar greata si varsaturile, initial alimentare, ulterior bilioase, iar in peritonite devin fecaloide. Pot sa apara tulburari ale tranzitului, cu prezenta constipatiei sau chiar oprirea tranzitului intestinal. Diareea survine in formele toxice si la copii. De obicei este prezenta o stare de subfebrilitate, insa in cazul perforatiei febra depaseste 38 si apar frisoanele. Este important in aceste cazuri ca pacientul sa nu isi administreze antispastice sau antialgice deoarece acestea impiedica evolutia simptomatologiei si implicit stabilirea diagnosticului precoce. Apendicita la copii se va manifesta prin dureri colicative, scaune diareice, febra, tahicardie cu alterarea starii generale, putand fi interpretata ca o enterocolita. Este necesara o supraveghere atenta pentru a monitoriza evolutia simptomatologiei. Leucocitoza, ↑ VSHului si PCR permit diagnosticul corect de apendicita in 96% din cazuri. Reactivitatea varstinicilor este redusa si tabloul clinic este mai estompat la debut. De cele mai multe ori evolueaza forma pseudotumorala, manifestandu-se printr-un sindrom ocluziv. Pacientele gravide sunt o cateogorie aparte care trebuie urmarite minuntios. In primul trimestru de sarcina simptomatologia apendicitei acute poate sa mimeze o sarcina extrauterina sau un avort. In trimestrul 3, in cazul unei forme gangrenoase nu exista acea contractura a peretelui abdominal, in schimb uterul este hipertonic. In aceste cazuri se 31

supravegheaza indeaproape pacienta de catre chirurg, alaturi de medicul ginecolog. Contractiile uterine cu greturi varsaturi si dureri abdominale sunt simptomele majore. Examenul obiectiv Inspectie ─ pozitie antalgica: coapsa dreapta flectata pe abdomen ─ tusea, inspirul profund accentueaza durerea in fosa iliaca dreapta ─ in formele avansate se constata distensia abdomenului Palpare: ─ manevra Rovsing → palparea se face incepand din fosa iliaca stanga spre flancul stang si epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograda a gazelor din colon cu distensia cecului si miscarea peretelui abdominal pot accentua durerea din fosa iliaca dreapta ─ punctele dureroase: • punctul McBurney: situat pe linia spino-ombilicala dreapta la mijlocul distantei dintre ombilic si spina iliaca • punctul Morris: situat pe linia spino-ombilicala dreapta la 3-4 cm de ombilic • punctul Lanz: situat pe linia bispinala la unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 mijlocie ─ lacobovici a descris in apendicita acuta o zona dureroasa triunghiulara, delimitata medial de marginea externa a muschiului drept abdominal, inferior de linia orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare si lateral de linia spinoombilicala dreapta ─ extinderea procesului inflamator apendicular determina aparitia semnelor de iritatie peritoneala. Acestea alcatuiesc triada simptomatica Dieulafoy: 1. durere in fosa iliaca dreapta 2. hiperestezie cutanata 3. aparare musculara in fosa iliaca dreapta  hiperestezia cutanata se evidentiaza prin ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente, manevre care sunt dureroase  manevra Blumberg = durerea aparuta la decompresia brusca dupa o palpare profunda este caracteristica iritatiei peritoneale  semnul Mandelpott (semnul clopotelului) = percutia superficiala a peretelui abdominal constata ca durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte  manevra psoasului (Jaworski-Lapinski): ridicarea membrului inferior drept intins determina accentuarea durerilor din fosa iliaca dreapta in timpul compresiunii fosei de catre examinator si la bolnavul in decubit dorsal Ascultatie: rarirea sau disparitia zgomotelor intestinale in faza de ileus paralitic Tuseul rectal: durere la nivelul fundului de sac Douglas (tipatul douglasului) Tuseul vaginal: diagnostic diferential cu afectiuni ginecologice

Examinari paraclinice

32

o hemoleucograma poate evidentia o leucocitoza, insa poate fi si in limite normale. De aceea, examenul clinic local este mult mai important decat investigatiile pe care le practicam. De obicei, leucocitele >20.000 sunt semnul unei iminente perforatii sau a unei perforatii deja prezente (leucocitoza >25.000 stim ca apendicul e deja perforat) o VSH ↑ o examenul de urina exclude afectiunile urinare o ecografia exclude patologii ce tin de tractul urinar si genital o daca exista dubii cu privire la o afectiune a aparatului genital solicitam consult ginecologic. Ginecologul poate cere dozarea hCG (=gonadotropina corionica umana), un hormon secretat de placenta care creste in primul trimestru de sarcina pt ca in primele 5 saptamani de sarcina, sarcina nu se vede in uter Diagnostic diferential  afectiuni ginecologice: anexita, salpingita dreapta, chiste ovariene, sarcina extrauterina rupta, torsiune de ovar, tumori ovariene  afectiuni urologice: infectii urinare de tipul cistitelor, uretritelor, pielonefritelor; colica renala dreapta (dgn diferential: durerea debuteaza in regiunea lombara dreapta si iradierea este specifica, manevra Giordano este pozitiva, cele 3 puncte ureterale sunt sensibile)  afectiuni hepatice in contextul unui apendice subhepatic  ulcer gastric, inclusiv ulcer gastric perforat  enterocolita  patologia inflamatorie intestinala: boala Crohn, rectocolita, diverticulita  la batrani, de multe ori, diverticulita este interpretata ca fiind apendicita datorita cresterii VSH, PCR, a tulburarilor de tranzit si a durerii localizata mai mult in etajul abdominal inferior: hipogastru, fosa iliaca dreapta  la pacientii varstnici care prezinta sdr anemic (un minim sdr anemic o data cu inaintarea in varsta este justificat), scaderi ponderale, dureri abdominale cu palparea in fosa iliaca dreapta a unei formatiuni pseudotumorale, ar putea fi vorba de o tumora de cec. CT transeaza diagnosticul. Tot ce inseamna formatiune tumorala va retine substanta de contrast, in timp ce in cazul apendicitei acest lucru nu se intampla  diverticulita Meckel la copii  neoplasm de cec sau colon  in contextul bolilor profesionale: intoxicatiile cu plumb  toxiinfectii alimentare; la pacientii care au consumat conserve poate sa apara botulismul. Pentru orice dubiu este preferabil sa se practice o laparoscopie exploratorie si pe aspectul macroscopic intraoperator sa se decida daca se intervine chirurgical. Daca presupunem gresit ca este o toxiinfectie alimentara vom administra AB, mascam simptomatologia si ulterior, avand in vedere ca exista o obstructie a lumenului, boala va progresa si vor aparea complicatiile, cele mai de temut fiind abcesul apendicular si plastronul apendicular

Evolutie 1. Plastronul apendicular (Blocul apendicular) 33

─ apare la 24-72 de ore de la debutul crizei ─ dupa tabloul initial clasic de apendicita acuta se constata reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, care este inlocuita cu o zona de impastare dureroasa, nedepresibila ─ bolnavul prezinta febra, hiperleucocitoza, constipatia este frecventa 2. Abcesul apendicular ─ portiunea centrala a plastronului se ramoleste si contine puroi ─ la examenul local se deceleaza la palpare o zona de fluctuenta ─ starea generala se agraveaza: ascensionarea curbei febrile, a leucocitozei si tahicardiei se insoteste de ileus dinamic cu greturi, varsaturi si reacutizarea durerilor ─ abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar), intr-un organ cavitar sau mai frecvent in peritoneu (peritonita in doi si trei timpi) 3. Peritonita generalizata ─ durerea se exacerbeaza brusc si apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se produce dupa un interval de cateva ore pana la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute ─ tranzitul intestinal este oprit, starea generala este alterata, este prezenta febra de tip septic şi leucocitoza de 15-20 000/mmc cu neutrofilie ─ peritonita acuta secundara generalizata in 2 timpi: dupa dureri tipice de apendicita acuta, care constituie primul timp, se poate produce o remisiune spontana sau prin tratament medical. Dupa un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia apare generalizata in intreg abdomenul, datorita unei peritonite acute generalizate, care reprezinta timpul al doilea ─ peritonita acuta secundara generalizata in 3 timpi: dupa o apendicita acuta urmeaza, in timpul al doilea, plastronul apendicular, care in timpul al treilea fistulizeaza in marea cavitate peritoneala Tratament Plastronul apendicular Este una dintre putinele situatii in care nu se intervine chirurgical. Se prefera antibioterapia, aplicatia locala de gheata, administrarea de antiinflamatoare si alegerea unui moment operator la un interval de 2-3 luni pentru a stinge procesul inflamator. Se procedeaza astfel intrucat in momentul in care se formeaza plastronul, ansele blocheaza cecul si nu permit realizarea apendicectomiei; aplicarea apendicectomiei in acest moment ar duce la aparitia complicatiilor (ex: fistule). Obligatoriu pacientul trebuie rechemat pentru efectuarea interventiei chirurgicale deoarece este preferabil sa operam in aceasta faza decat sa lasam procesul inflamator sa reapara. Orice proces inflamator lasa urme, iar aceste bride, urme ramase in urma puseelor repetate vor determina in final o apendicita gangrenoasa perforata.

Apendicita este una dintre bolile care, daca este operata in fazele incipiente va determina recuperarea de scurta durata a pacientului si fara complicatii, pe cand in cazul 34

amanarii momentului operator, prognosticul este mai nefast pentru pacient prin complicatiile aparute. Interventia chirurgicala presupune incizia, aceasta se realizeaza de cele mai multe ori in punctul Mc Burney. Urmatorul timp operator presupune evidentierea apendicelui, reperul constand in baza apendicelui care se afla la unirea celor 3 tenii. Urmeaza ligatura arterei apendiculare si excizia apendicelui. Apoi se realizeaza bontul apendicular. In cele din urma se reface integritatea peretelui abdominal. Dintre toate interventiile laparoscopice, apendicectomia laparoscopica a fost cea mai dezbatuta deoarece:  d.p.d.v. tehnic, apendicectomia clasica presupune infundarea bontului apendicular presupus a fi contaminat cu germeni, respectiv cu flora intestinala digestiva  apendicectomia laparoscopica: NU mai practica aceasta infundare; se practica pregatirea mezoului, ligatura mezoului si ulterior prin ligatura la baza apendicului se rezeca apendicul pentru ca minimul de lumen, respectiv mucoasa apendiculara care raman expuse sa fie doar dezinfectate cu betadina Odata cu trecerea timpului, s-a demonstrat ca interventia chirurgicala laparoscopica este net superioara comparativ cu tehnica clasica din 2 motive:  clasic: exista un abord si o vizualizare doar pe fosa iliaca dreapta (eventual se poate vizualiza anexa dreapta la femeie, o parte din ansele iliale terminale, cecul si minim din colonul ascendent); laparoscopic: intri cu camera si ai posibilitatea de a explora intreaga cavitate peritoneala + nu iti pot scapa eventualele colectii lichidiene, patologii legate de alte segmente alte tubului digestiv  complicatiile postoperatorii legate de sdr aderential, abcesele de perete, eventratiile s-au redus foarte mult prin tehnica laparoscopica fata de cea clasica  se prefera interventiile chirurgicale laparoscopice, mai ales la pacientii care se incadreaza in obezitate gradul I, gradul II deoarece inciziile mici de pana la 2 cm prin care se introduc trocarele, reduc sansele de herniere postoperatorie Complicatii postoperatorii Sunt rare la bolnavii operaţi la timp şi frecvente, grave, la cei operaţi tardiv. In formele catarale, sansele de contaminare a peretelui prin tehnica clasica sunt minime. In formele gangrenoase sau perforate, exista posibilitatea de contaminare in cursul deschiderii cavitatii peritoneale, manipularii instrumentarului prin tehnica clasica. Seroamele, abcesele la nivelul peretelui si din cauza abceselor, sansele de eventratie erau mult mai mari (tehnica clasica) Complicatii postoperatorii imediate Exista 2 complicatii importante:  dehiscenta bontului si prinderea paraligaturii se poate intampla din cauza ocluziei funtionale postoperatorii, a acumularii de gaze daca bontul apendicular nu este ligaturat corespunzator. Pana la reluarea peristalticii, aceasta distensie poate sa duca la deficienta bontului, respectiv la aparitia materiilor fecale exteriorizate prin bontul apendicular postoperator. Aceste complicatii apar in cazul interventiilor clasice. Pe de alta parte, laparoscopic, se practica niste suturi mecanice cu cricuri care sunt mult mai sigure decat sutura clasica cu nod.  aderente postoperatorii – sansele sa apara prin tehnica clasica sunt mai mari decat prin cea laparoscopica 35

Complicatii la distanta: de obicei sdr. aderential in regiunea micului bazin sau sdr aderential aparut dupa pusee de apendicita care au fost stinse cu AB (de aceea este preferabil administrarea AB o data si ulterior rechemat pacientul pt interventie chirurgicala la un interval de 2-3 zile).

TUMORI APENDICULARE

Se diferentiaza 4 tipuri de tumori apendiculare: 1. Carcinoidul apendicular 2. Mucocelul apendicular 3. Tumori benigne: exceptional de rare 4. Tumori maligne: • adenocarcinom • sarcom Prin obstructia lumenului apendicular tumora determina simptome de apendicita acuta. 1. Carcinoidul apendicular: ─ este de obicei benign ─ cresterea este lenta si metastazarea este tardiva ─ metastazarea se produce in ganglionii limfatici regionali si exceptional in ficat ─ celulele tumorii secreta serotonina ─ are dimensiuni mici, este localizat la varful apendicelui (aspect de „bat de toba”), dur la palpare ─ tratamentul consta in apendicectomie, iar tumorile cu diametrul peste 2 cm sau cu invadare ganglionara necesita hemicolectomie dreapta 2. Mucocelul apendicular: ─ poate fi benign sau malign ─ este un apendice dilatat ce contine o colectie mucoida sterila ─ apendicele are aspect globulos, cu peretele subtiat si continut gelatinos ─ apare in conditiile obliterarii lumenului apendicular spre baza printr-un corp strain inclavat la acest nivel, printr-un proces tumoral sau prin tesut fibros cicatricial, stenozant

36

─ celulele mucoase parietale secreta mucus pana cand, prin cresterea exagerata a presiunii, se subtiaza peretele si se afecteaza nutritia celulelor. In situatia cresterii presiunii abdominale prin efort, tuse sau prin distensia prea mare a peretelui mucocelului, acesta se poate fisura sau rupe. Continutul colectiei mucoase se revarsa in peritoneu, insamantarea mucusului dand nastere unei peritonite gelatinoase (pseudomixomul gelatinos) ─ tratamentul consta in apendicectomie efectuata cu precautia de a nu disemina mucusul prin ruptura tumorii 3. Tumorile maligne apendiculare Adenocarcinomul: ─ exista doua forme: o chistadenocarcinoame o tumori de tip colonorectal provenite din adenoame tubulare sau tubuloviloase ─ localizata mai frecvent la baza apendicelui ─ tabloul clinic mimeaza apendicita acuta sau un sindrom apendicular colicativ, ocazional pot fi prezente fenomene ocluzive ─ la palpare se constata o tumora in fosa iliaca dreapta ─ tratamentul consta in hemicolectomie dreapta la cazurile nedepasite oncologic

37...