De la anticoncepción PDF

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Médica, Ana Guevara....

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ANTICONCEPCIÓN Dra. Ana Guevara. Definición = Este término hace referencia a cuando un individuo puede planear cuantos embarazos quiere tener, en que momento y cuál es el método más adecuado para lograr dicho fin. Los métodos anticonceptivos se pueden clasificar en diversos grupos algunos son: -

Quirúrgicos y no quirúrgicos Naturales y no naturales Hormonales y no hormonales

Criterios de la OMS = Hacen parte de una Guía rápida propuesta por la OMS donde hay unos criterios útiles para elegir el método anticonceptivo más indicado según las características y los riesgos a los cuales se expone una persona, estos criterios tienen 4 categorías que son: 1, 2, 3,4.

En esta guía se contemplan las patologías a las cuales nos podemos ver enfrentados en la práctica clínica y que impiden el uso de un método en particular.

Antes de hablar de Anticoncepción es necesario conocer el ciclo ovárico, pues muchos métodos principalmente los hormonales impactan en este y lo que buscan es Inhibir la Ovulación. El ciclo reproductor femenino se encuentra compuesto por= Ciclo Hipotalámico, ciclo Hipofisario, Ovárico y Endometrial. Lo usual es que el ciclo reproductor dure entre 21 – 35 días con un promedio de 28 días, ósea 28 +/- 7 días. Si el ciclo dura menos de 21 días es Polimenorrea y si dura más de 35 días es Oligomenorrea, si dura más de 3 meses sin venir el período se conoce como amenorrea. El promedio de sangrado es de 2 a 8 días y el promedio de sangre normal perdido es hasta 80 ml. En cuanto al ciclo endometrial este está compuesto por dos fases: una fase proliferativa influenciada por los estrógenos y una fase secretora regida por la progesterona, la regularidad del ciclo menstrual es dada

la fase secretora o progestacional y esta dura 14 días, las alteraciones en cuanto al tiempo es decir < 21 días y > 35 días son consecuencia de alteraciones en la fase proliferativa. -

Ciclo Ovárico:

Ciclo ovárico cuenta con tres periodos = Fase Folicular, la Ovulación y la Fase Lútea. Recordar que en los primeros días del ciclo el desarrollo de los folículos no depende de las Gonadotropinas, pero más o menos a eso del día 4 a 5 hay un pico de FSH, al caer esta se produce un pico de los estrógenos en los días 8 -10 y debe mantenerse a unas concentraciones > 200 pg/ml por 50 horas, luego los estrógenos caen y comienza a elevarse la LH y por último la progesterona. El pico de la LH es 24 a 36 horas previo a la Ovulación y el de la Progesterona el día 21 del ciclo. TODOS LOS MÉTODOS HORMONALES LO QUE BUSCAN ES IMPEDIR EL PICO DE FSH. Es por esa razón que los anticonceptivos hormonales deben iniciarse antes de ese pico de FSH preferiblemente el 1 0 2 día, sin embargo, también es cierto que se pueden iniciar en cualquier momento del ciclo pero no hay protección y debe usarse un método adicional. Clasificación de los Métodos Anticonceptivos 1. Naturales  Billings (Moco cervical)  MELA (Método de la Amenorrea de la Lactancia)  Temperatura

 Ritmo 2. Quirúrgicos  Vasectomía  Tubectomía  Histerectomía  Fimbriectomía  Essure( Método de obstrucción túbarica) 3. Hormonales  Combinados  Sólo Progesterona 4. Barrera  Preservativo  Espermicidas= espumas, óvulos, Jaleas  Diafragma  Capuchón Métodos Hormonales: Aspectos claves - Los AC de sólo progesterona actúan en el útero para impedir la fecundación = espesan el moco cervical haciendo un medio hostil para los espermatozoides, atrofian el endometrio = lugar no apto para la implantación, pérdida de la motilidad en las cilias de las trompas - Los estrógenos actúan en piel, hueso, mama, TGU. Las mujeres cuando llegan a la menopausia pueden experimentar pérdida de la densidad mineral ósea, infecciones en el TGU a repetición, oleadas de calor, alteración en el estado de ánimo, prurito vaginal. Si usó algo Anticonceptivos que sólo tengan progesterona se puede presentar sequedad, dispareunia, prurito. - Si se usan anticonceptivos que tenga gran capacidad Anti androgénica = Disminución de la libido. - La solución para la atrofia endometrial es dar Estrógenos. Las presentaciones de los métodos hormonales son = 1. Combinados (Estrógenos-Progesterona) = Vía Oral, IM (Inyectable), Anillo vaginal, Parche transdermico 2. Sólo Progesterona = Vía Oral, IM, Implante subdermico, Endoceptivo. Los métodos combinados que me dan regularidad en el ciclo son = Vía Oral, Anillo vaginal, Parche transdermico Cuando un paciente asiste a una cita de anticoncepción el médico debe mostrarle todos los métodos disponibles, preguntarle cuáles son sus necesidades, si es juiciosa y cumplida, que antecedentes personales de importancia tiene porque hay patologías que contraindican totalmente el uso de algunos anticonceptivos, hacer examen físico- ginecológico incluido el tacto vaginal e indagar el resultado de la última citología si está indicado. NOTA= El único método Hormonal que requiere conocer el resultado

de la citología antes de iniciar el uso son los Implantes uterinos (DIU- Endoceptivo), verificar que no hay lesiones precancerosas. Los métodos combinados se dividen dependiendo de la cantidad de estrógenos que contengan en= - Microdosis = 30 -35 mcg - Macrodosis= > 50 mcg - Bajas dosis= 20 - Ultra bajas dosis= 15 Ej. El Anillo Vaginal = Ultra baja dosis y el Parche transdérmico = Baja dosis Si se usan menos dosis de estrógenos hay menos efectos adversos, pero hay más atrofia endometrial que puede generar HUA que va desde spotting (mancha café), Metrorragia (Sangrado en la mitad), sangrado continuo o amenorrea. Parche Transdérmico = Norelgestromina 6 mcg, Etinilestradiol 0,6 mcg Se llaman Evra, son color piel - Parche de 2,5 cm por 2,5 cm que libera diariamente 20 mcg. - Se aplica un parche semanal cada semana durante 3 semanas, se descansa 1 semana y se inicia el nuevo ciclo, se coloca en cualquier parte del cuerpo brazo, clavícula, muslo etc. - Se debe de rotar por semana el lugar en donde se colocó - No se afecta por sauna - Buena opción en quienes tiene CI la Vía oral o quienes quieran evitar el paso del medicamento por el hígado. - Costo= 80.000 - E.A = HUA, dermatitis en el sitio del parche. Después de haber recomendado un método anticonceptivo se debe citar a la paciente a los 3 o 4 meses con el fin de ver las ganancias secundarias es decir: Control de la dismenorrea, dar regularidad, control del sangrado, beneficios en la piel, etc. Anillo vaginal -

Es un método autoadministrado, la mujer se introduce un anillo flexible transparente en la vagina entre el día 1 a 5 del ciclo. El anillo se deja por 21 días y el siguiente se introduce después de un descanso de 7 días Si la mujer expulsa el anillo, se puede reposicionar si no ha ocurrido menos de 3 h Libera 15 mcg de etinilestradiol ( Ultra baja dosis) y 120 mcg de etonogestrel En relaciones sexuales no se siente el anillo, pero se puede quitar durante el coito por menos de 3h EA: HUA, Leucorrea y predispone a cándida o vaginosis pero por alteración de la flora vaginal Precio = 45.000- 50.000

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La caja presenta dos fechas de vencimiento la primera es cuando vence y la segunda es hasta cuándo se puede colocar porque pierde la cadena de frío. Los métodos hormonales guardan una cadena de frío (Temperatura < 30 °).

Recordar que el etonogestrel es un metabolito activo del desogestrel (esta es una progesterona neutra en cuanto a los efectos). Con el Anillo se puede realizar régimen extendido, es decir no es cíclico y no se descansa cada mes, extendido es usarlo por un tiempo prolongado para disminuir la cantidad de veces que se menstrua al año es decir de las 12 0 13 veces pasar a 3 o 4. El máximo régimen extendido del anillo son 3 (21 sin descanso+21 días sin descanso+21 días sin descanso), ¿Por qué sólo son tres? Porque los estudios llegan hasta 3 meses El anillo = Da regularidad, controla dismenorrea, disminuye la cantidad de sangrado. Todos los anticonceptivos hormonales combinados disminuyen a cantidad de sangrado. Inyectables = Anticonceptivos parenterales mensuales combinados Los de comercialización en Colombia:   

Acetato de medroxiprogesterona 25 mg más cipionato de estradiol 5mg: Cyclofen Acetofenido de dihidroxiprogesterona 150mg más Enantato de estradiol 10 mg: Perlutal. Noretisterona 50 mg más valerato de estradiol 5mg: Mesigyna. Es el único que viene con jeringa pre llenada

Se aplica la inyección en los primeros días del ciclo, y se continúa cada 4 semanas con un margen de +/3 días. En el sitio de aplicación no se puede hacer masaje, ni presión, suavizar porque se altera la liberación. El componente estrogénico en los IM es el estradiol y vienen en forma = Cipionato, Valerato, Enantato. Y los progestágenos para IM vienen en forma de = Acetato medroxiprogesterona, dihidroxiprogesterona y noretisterona. Siempre advertir que puede haber HUA (No se asegura regularidad en el ciclo), el Acetato de medroxiprogesterona tiene capacidad androgénica y no ayuda a la piel, además se puede ganar peso. La dihidroxiprogesterona es una de las que más se acerca e similitud a la progesterona femenina producida, sin embargo, está a pesar de mantenerse neutra tampoco da beneficio. Con los IM no hay forma de garantizar que se está liberando diariamente una dosis. Anticonceptivos Combinados 1. Etinilestradiol 35 mcg más Acetato de Ciproterona 2 mg = Facetix, Diane 35, Isbela (Mayor capacidad Antiandrogénica = útil en piel grasa, acné moderado a severo, Hirsutismo y síndrome de ovario polisquistico e hiperandrogenismo) 2. Etinilestradiol 30 mcg más Drospirenona 3 mg = Jax, Femelle (21 pastillas), Femelle CD (28 pastillas), Veronique, Jasmine, Drospera. 3. Etinilestradiol 30 mcg más levonorgestrel 150 mcg = Microgynon 30, Activia 21

4. 5. 6. 7. 8.

Etinilestradiol 30 mcg más 2 mg de Dienogest= Bellaface, Gianda, Acotol 21, Yael Etinilestradiol 30 mcg más Acetato de Clormadinona 2 mg= Bellara , Adella 21 Etinilestradiol 30 mcg más Desogestrel 150 mcg = Marvelon Etinilestradiol 30 mcg más Gestodeno 75 mcg = Gynovin, Myoplex Etinilestradiol 30 mcg más Acetato de Ciproterona 2 mg = Facetix suave (Vienen por 28, muy buena opción porque tiene menos cantidad de estrógenos) 9. Etinilestradiol 20 mcg más Levonorgestrel 100 mcg = Microgynon suave (28), Minipil suave 10. Etinilestradiol 20 mcg más Drospirenona 3 mg = Yasminiq, Femelle 20 , Veronique mini, Drospera 20 11. Etinilestradiol 20 mcg más Dienogest 2 mg = Bellaface suave 12. Etinilestradiol 20 mcg más Acetato de Clormadinona 2 mg = Adella mini, Gynorelle 13. Etinilestradiol 20 mcg más Desogestrel 150 mcg = Mersilon o Suavuret 14. Etinilestradiol 20 mcg más Gestodeno 75 mcg = Femiane 15. Etinilestradiol 20 mcg más Acetato de Ciproterona 2mg = Facetix mini 16. Etinilestradiol 20 mcg más Levonorgestrel 90 mcg = Segubelle por 28 ( 24 +4) 17. Etinilestradiol 15 mcg más Gestodeno 60 mcg = Melodene, Mirelle -

Dienogest junto con Drospirenona se pelean el segundo y tercer lugar en cuanto a la capacidad Antiandrogénica Algunas pastillas tienen en sus presentaciones 21 comprimidos activos y 7 pastillas de descanso, en total. Lo ideal es que las tomas diarias sean regulares no exceder más de 1 o 2 horas. Levonorgestrel es muy androgénica Si después de 1 hora hay vómito es como si no se la hubiera tomado o si a las 3 horas hay diarrea también En pacientes con sobre peso pueden usar anticonceptivos Si alguien desea cambiar de Etinilestradiol de 15 mcg a uno de 20 mcg es tan sencillo como menstruar y cuando debe iniciar la nueva caja hace el cambio. En mujeres jóvenes iniciar con dosis bajas. Después de suspender un método hormonal al mes se recupera la fertilidad. Una mujer que lleve tomando por mucho tiempo anticonceptivos pueden llegar a presentar manchados cafés intermitentes por tanto podemos cambiar de etinilestradiol a estradiol solamente, porque este último tiene más receptores endometriales.

Efectos Adversos en general = Náuseas, vómitos, dilatación venosas, manchas en la piel. Recordar la Contraindicaciones -

Estos fármacos se metabolizan por el hígado y son excretados en la orina . Restricción en hepatopatía o nefropatía Da dilataciones venosas, por tanto hay riesgo de TVP HTA o DM cuando ya hay compromiso de órgano blanco porque compromete pequeños vasos

Si una paciente presenta un efecto adverso como Migraña los combinados no se deben dar, en caso que ella quiera se le da a bajas dosis y si hay náuseas o vómito la vía oral no es la indicada. -

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En cuanto a las generaciones de las progesteronas no hay problema, ni una es mejor que la otra por perfil de seguridad. Lo importante es saber la capacidad Antiandrogénica, Mineralocorticoide, Glucocorticoide, etc. Progesterona con mejor afinidad con por los receptores de estrógenos en el endometrio es el Dienogest La progesterona que mejor control tiene del Síndrome premenstrual es la Drospirenona Paciente con HUA tienen prohibido usar solo progesterona. Primero se debe investigar cual es la verdadera causa de esta. Para los paseos, lo ideal es tomar un fármaco antes de la fase progestacional o comprar PRIMOSISTON que es una combinación hormonal, esta debe tomarse 3 días antes de la fecha posible de la menstruación, cada 8 horas por 15 días. Anticonceptivos orales de solo progesterona El principal EA es HUA Las únicas disponibles en nuestro medio son = 1. Desogestrel 0,75mg : Arlette 28, cerazette ( Es neutra) 2. Levonorgestrel 0,030 mg : Vienen de 35 tabletas ( No protege contra Las de Progesterona vienen por 28, no se para nunca, ser estricto con el horario Dar en todas las pacientes que tengan CI para los estrógenos es decir: Obesa, HTA, DM, en la que no le importa ser irregular.

Anticonceptivos IM de solo progesterona -

Acetato de medroxiprogesterona = IM 150mg/mL o subcutáneo 104mg/0,65mL, se coloca cada 90 días, Útil en la lactancia. Recordar que después de un parto se puede iniciar Anticoncepción pasados 42 días si va a lactar y si no a las 3 o 4 semanas.

Implantes subdermicos con progestinas 1. 2. -

Implantes con 2 varillas con 150 mg de levonorgestrel x 5 años = Jadelle Implante con 1 varilla con 68 mg de etonogestrel x 3 años = Implanon Etonogestrel es el mismo componente del anillo vaginal y es el metabolito activo del Desogestrel Se coloca la cara interna del brazo del lado no dominante. Método de largo plazo Se puede predecir cómo será el patrón menstrual más o menos como sean los 2 a 4 meses siguientes a la colocación del implante. Se colocan bajo anestesia a 8 0 0 cm del epicondilo medial

Implantes Intrauterino = Componente Levonorgestrel

1. Implante x 3 años = Se indica para Anticoncepción. Yaidex Levonorgestrel 13, 5 mg, Tiene un anillo de cu que le permite ser identificado en las imágenes

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2. Implante x 5 años = 52 mg de Levonorgestrel. Mirena, está indicado en HUA, peri menopausia, dismenorrea, endometriosis Si en nulíparas, menores de 40 años, Eco y citologías previas, también en HUA. Se verifica con ET si quedo bien insertado en relación con el fondo, debe ser menor 20 cm. Tienen probabilidad de tener un quiste pero su manejo es expectante

De los combinados con estradiol están -

Qlaira = Dienogest más Estradiol. Único BIFÁSICO. Son 28 comprimidos de los cuales 26 son activos Zoely 2,5 mg de acetato de nomegestrol y 1,5 mg de estradiol = Monofásico Gracial = Desogestrel más estradiol es el único TRIFASICO

La ventaja del estradiol es que puedo usarlo en pacientes jóvenes y en mujeres pre menopáusicas. En orden de acción Antiandrogénica están = Ciproterona Dienogest, Drospirenona y Nomegestrol El Dienogest es el único indicado para la Endometriosis. DIU T de cobre -

El cobre afecta los espermatozoides disminuyendo la movilidad y vitalidad dentro del moco cervical, libera iones citotóxicos y enzimas que los inhibe en el endometrio. Se puede aplicar en cualquier momento del ciclo pero es más fácil durante la menstruación. Se deben autoevaluar la presencia de los hilos y requiere revisión 3 o 6 semanas después de aplicado Dura 10 años Idealmente no en nulíparas Favorece el sangrado menstrual más fuerte, favorece EPI, altera la flora Vaginal...