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Guia resumen de la materia...

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La Psicopatología: de la psiquiatría al psicoanálisis- Claudio Godoy Lacan→ hay una clínica desde que hay tipos clínicos→ anterior al psicoanálisis. La que construyeron los clásicos de la psiquiatría identificando y nominando una serie de tipos clínicos (paranoia, demencia precoz, histeria, amentia). Psicopatología→ campo a través del cual el psicoanálisis va a incidir también en la historia de la psiquiatría. Historia→ lógica que la rige→ puede recorrerse en dos perspectivas:  

Nacida en el campo mismo de la psiquiatría→ cómo una psiquiatra historiza su disciplina. Desde la extraterritorialidad que permite el psicoanálisis y el concepto lacananiano de estructura.

Los paradigmas de la psiquiatría Georges Lanteri-Laura→ utilización del concepto de paradigma para realizar una lectura de la historia de la psiquiatría. Paradigma→ conjunto del saber establecido que sostiene la ciencia normal 1en su función→ como una referencia eficaz que permite resolver los problemas planteados en un campo científico dado. Se trata de un marco en el interior del cual son posibles un conjunto de teorías. Eficacia del paradigma→ se mantiene mientras no surjan problemas que lo pongan en crisis→ se mantendrá hasta el surgimiento de un nuevo paradigma. (Kuhn) Lanteri-Laura agrega:  

La constitución de un paradigma es un arrastre residual de ciertas concepciones provenientes del paradigma anterior. Algunas nociones y problemas de un paradigma superado pueden permanecer “latentes”, llegando a manifestarse luego en otro.

1° paradigma→CRISIS→2° paradigma→CRISIS→3° paradigma 1°: ALIENACIÓN MENTAL Pasaje de la noción social y cultural de “locura” al concepto médico de alienación mental. Paso fundacional de la psiquiatría→ introduce la “locura” en el campo de la medicina→ concebirla como enfermedad. Alienación mental como enfermedad y sus manifestaciones: manía, melancolía, demencia→ Pinel: la manía, melancolía, etc son simples variedades que pueden sucederse en el mismo paciente. Única forma de tratamiento→ tratamiento moral de la locura. Surge el dispositivo de la internación como una parte esencial del tratamiento moral→ aislar al alienado de sus lazos familiares y de los problemas del mundo. “Asilo” → ambiente enteramente racional que podría devolverle la razón al alienado.

1 Ciencia normal: reconocida como fundamento de una práctica. Nadie pone en cuestión y permite resolver los problemas que surgen en su campo.

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Crisis→ mediados del S XIX→ Falret→ lejos de tratarse de una enfermedad única, la patología mental se componía de una serie de especies mórbidas→ caracterizadas por un conjunto de síntomas y por una marcha determinada. 2°: LAS ENFERMEDADES MENTALES Poner el acento en la semiología y en la observación clínica del paciente. Crucial→ evaluación diagnóstica. Patología mental→ conjunto de enfermedades distintas, con sus signos propios y sus modos singulares de evolución. Semiología→ rama de la medicina que se ocupa de describir y definir los signos de las enfermedades. Observación atenta y descripción→ “empirismo estricto”. Crisis→ la multiplicación de las especies mórbidas se torna difícil de ordenar. Surgimiento de Freud→ introducirán las bases para la constitución del 3° paradigma. 3°: LAS GRANDES ESTRUCTURAS PSICOPATOLÓGICAS Momento en que un conjunto de conceptos y la psicopatología misma se imponen en el ámbito de la psiquiatría → modificación crucial. *Término “psicopatología” → utilizado por primera vez por Emminghaus (1878) como equivalente a psiquiatría clínica. Nace más tarde como método y disciplina propia. Ribot→ crea el “método patológico”. Janet→ uno de los fundadores de la psicopatología dinámica.* 1926→ intervención de Bleuler en el Congreso de Psiquiatría de Ginebra. Noción de estructura entre los años 20 y 40→ origen en la teoría de la forma (Gestalt). Cobra un lugar destacado la filosofía fenomenológica. Oposición entre neurosis y psicosis→ le permitirá a la psiquiatría organizar todo lo que no corresponde a lesiones cerebrales evidentes ni factores exógenos indudables. Psiquiatría clínica→ pasará a segundo plano. Bleuler→ marca el pasaje al tercer paradigma al introducir e imponer el concepto de esquizofrenia. Minkowski→ introdujo una crítica de la psiquiatría (del 2° paradigma) → la psiquiatría objetiva es insuficiente y no permite analizar los elementos más que como elementos psíquicos artificialmente aislados. Desde la perspectiva psicopatológica que propone este autor: el síndrome mental no es una simple asociación de síntomas, sino la expresión de una modificación profunda y característica de la personalidad humana entera. Diagnóstico estructural→ identificación del trastorno generador que corresponde a lo que es la base anátomofisiológica de los síndromes somáticos.

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Uno de los problemas centrales de este paradigma es qué se entiende por estructura. Henry Ey→ propone un orden jerárquico y dinámico de instancias superiores e inferiores: lo superior contiene e integra a lo inferior, así como lo normal contiene a lo patológico potencial. Dinamismo entre instancias jerárquicas→ “estructura”. Modelo de Ey→ organicista: atribuye la acción determinante a un proceso cerebral o somático. Psicogénesis→ es la normalidad, la consciencia en su funcionamiento “libre” puede verse entorpecido, trabado, por incidencia de lo orgánico. Crisis→ abusiva utilización del concepto de estructura. El cambio introducido por el surgimiento y la multiplicación de psicofármacos y la diversidad de dispositivos psicoterapéuticos. DSM→ Schneider→ “síntomas de primer orden” → cada síndrome posee algunos síntomas que pueden servir para el diagnóstico. Lanteri-Laura→ la fragmentación progresiva y la pérdida de homogeneidad de la psiquiatría contemporánea resulta un obstáculo a la hora de identificar un 4° paradigma.

El “paradigma” lacaniano Psicoanálisis→ papel determinante en el pasaje del 2° al 3° paradigma. Lacan→ concepto de estructura diferente→ estructura del lenguaje. Buscará articular a dicha estructura el efecto subjetivo. Debate entre Henry Ey y Lacan→ desmontaje crítico del modelo orgánico-dinámico de Ey. 2° paradigma→ acento: fenómeno clínico. 3° paradigma→ estructura ↓ Lacan propone una conjunción: buscar la estructura en el fenómeno. Acento en la estructura formal del síntoma. Si bien el 3° paradigma de la psiquiatría no se constituye sin el psicoanálisis, éste no se confunde con él. 3° paradigma→ sigue siendo de la psiquiatría. El autor habla de un Paradigma lacaniano→ no de la psiquiatría sino del psicoanálisis→ puede constituir una respuesta al impasse del modelo del DSM y la psiquiatría contemporánea.

Perspectiva crítica de las nosografías psiquiátricas contemporáneasStagnaro Aparición del DSM III→ se fue conformando una propuesta de nuevo paradigma para la psiquiatría→ 3 supuestos básicos: 1. Es posible establecer una clasificación psiquiátrica criteriológica→ basada en criterios o descripciones de síntomas de manera a-teórica→ no apoyada en ninguna teoría psicopatológica. Y multiaxial→ el diagnóstico completo resulta por la combinación de varios ejes de observación.

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2. Formular programas de investigación neurobiológica para tratar de establecer punto a punto→ de una manera biunívoca entre cada trastorno y su base fisiopatológica, la alteración cerebral concomitante en una relación más o menos directa con cada uno de ellos. 3. Si se aceptaba una clasificación como la del DSM y si era factible establecer una correlación de cada trastorno descrito con una alteración cerebral de base→ es posible una corrección de esos trastornos por vía de un tratamiento farmacológico que modificara cada alteración de la neurotransmisión combinado con terapéuticas cognitivo-comportamentales que generaran un cambio conductual. Este paradigma responde al modelo de la biomedicina. Críticas:  El DSM no era a-teórico sino que en realidad era multiteórico. → sus autores operaron a partir de referencias teóricas no declaradas.  El modelo simplista de la neurotransmisión y por los resultados multifacéticos de la investigación neurobiológica, se fue volviendo cada vez más complejo y hoy en día hablamos de familias de receptores.  Críticas al tratamiento psicofarmacológico, cognitivo-comportamental. DSM→ se convirtió en muchos lugares en un referente para la clínica, cuando en realidad es un nomenclador→ útil para diagnosticar trastornos, no personas. Para el diagnóstico clínico integral hacen falta muchos más datos que los que tiene en cuenta el manual. El DSM y el CIE 10 pueden ser un instrumento utilizable por todos los países del mundo, pero en los hechos son aplicados solamente a una parte de la población mundial.

Las tendencias doctrinales de la psiquiatría contemporánea- Henry Ey Psiquiatría→ rama de la medicina→ objeto: patología de la “vida de relación” a nivel de la integración que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su existencia. ≠ Psicología→ objeto: organización y el sistema relacional del individuo normal con su medio. Neurología→ objeto: patología de la vida de relación instrumental, la de las vías y centros de la psicomotricidad constituyentes de los subsistemas funcionales. Sociología. 4 posiciones fundamentales→ 4 puntos cardinales que orientan los movimientos psiquiátricos actuales: TEORÍAS ORGANOMECANICISTAS Enfermedades mentales→ etiología orgánica. Reducir las enfermedades mentales a fenómenos elementales directamente engendrados por lesiones cerebrales. Síntomas→ productos mecánicos de lesiones de los centros funcionales. Ventajas: -enfermedad mental→ efecto de un proceso cerebral→ permite considerarla de acuerdo con la observación clínica como una enfermedad, un accidente patológico. –esta concepción responde a la naturaleza intima del trastorno mental→ se revela al análisis como una anomalía. Dificultades: las que derivan del sentido y de la psicogénesis de los síntomas y ciertas enfermedades mentales.

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Peligro: “mecanizar” la enfermedad mental y sustraerla prácticamente a toda tentativa de comprensión psicológica por parte del clínico. TEORÍAS PSICODINÁMICAS DEL INCONSCIENTE PATÓGENO Hipnosis. Dos puntos esenciales: - El iccte representa un sistema de fuerzas afectivas reprimidas que no se manifiestan clínicamente sino por una distorsión simbólica de su sentido→ la formación simbólica del pensamiento onírico constituye el modelo de los mecanismos psicopatológicos. –El iccte está constituido por fuerzas instintivas (Ello) o represivas (SuperYo) → en el curso del primer desarrollo libidinal del niño, cuando se establecieron sus primeras relaciones objetales, formaron sistemas afectivos (cde, c de frustración). → conflicto de estas fuerzas con icctes con el Yo y la realidad→ determinan las enfermedades mentales. Ventajas: perspectiva optimista y terapéutica. Aprehende la enfermedad en lo que ella es→ una producción simbólica e imaginaria en la cual los síntomas tienen un sentido. Dificultades: la enfermedad mental o el campo de la psiquiatría no puede ser concebido fuera de la patología orgánica que condiciona de manera manifiesta ciertas formas típicas (psicosis agudas y crónicas, etc). Peligro: “nivelar” “por abajo” todas las formas y variaciones de la existencia normal y patológica sin tener en cuenta la “forma” estructural de la enfermedad mental. Riesgo de negar la enfermedad como tal. TEORÍAS SOCIOPSICOGÉNICAS DE LOS FACTORES DEL MEDIO. SOCIOGÉNESIS Enfermedad mental→ efecto de la estructura social y de la presión que ésta ejerce sobre el individuo. Enfermedad mental como producto artificial de la cultura. Ventajas: carácter optimista y pragmático→ una tal interpretación del hecho psicopatológico lo sustrae a la desesperante perspectiva de las enfermedades “endógenas” o “lesionales”. Dificultades: exigencias que plantean hechos tales como la herencia, la constitución y la patología orgánica. Peligro: confusión entre la noción de enfermedad mental y las variaciones de la vida de relación→ implica para cada uno de nosotros una posibilidad de reacciones estadísticamente anormal. TEORÍAS ORGANOGÉNICAS DINAMISTAS Admiten un proceso orgánico que constituye el substrato hereditario, congénito o adquirido de las enfermedades mentales. NO dependencia de síntomas de las lesiones de manera directa y mecánica. A pesar de admitir la acción determinante de un proceso generador cerebral o más generalmente somático, atribuyen un papel considerable a la dinámica de las fuerzas psíquicas en la estructura o a la constitución del cuadro clínico y la evolución de enfermedades mentales. Ventajas: capacidad de síntesis de los puntos de vista organogénicos y psicogénicos. Es organogénica→ postular por hipótesis un desorden orgánico como proceso generador. Es psicodinámica→ considerar las enfermedades mentales como una organización a niveles inferiores de la vida psíquica→ interviene como agente constitutivo en la estructura de los síntomas y da un sentido a cada forma de existencia patológica. 5

Dificultades: formas mórbidas→ se presentan clínicamente como reacciones o producciones que parecen incompatibles con un déficit regresivo. Peligro: abstraccionismo y en el hecho de ser una construcción teórica que corre el riesgo de sustituir la observación de los hechos por criterios puramente hipotéticos sobre la evolución y la estructura jerarquizada del ser psíquico.

El DSM, del nomenclador a la guía de tratamiento- Barreira DSM-I→ Surgió del intento de realizar una clasificación de trastornos mentales consensuada en materia salud mental. Acuerdo respecto de los contenidos que correspondía incluir y excluir, los criterios que debían utilizarse para la clasificación y las discrepancias entre los profesionales→ resultaron los motivos y las dificultades inherentes a la tarea de concretar dicha clasificación. DSM-I→ Nomenclador en el que convergían el psicoanálisis freudiano y una concepción psicobiológica. 1968→ DSM-II→ Críticas. 1980→ DSM-III→ apuntó a lograr consenso en relación a la noción de síndrome. Se trató de una concepción que partió de la descripción detallada de diferentes síndromes evaluados por medio de instrumentos ad hoc en los que se tildaban los signos y síntomas en cuestión, su duración y su intensidad para realizar el diagnóstico. Partió de la premisa de que los síndromes debían concebirse como entidades naturales cuya disfunción biológica causal subyacente seria conocida en el futuro. 1994→ DSM-IV CONCLUSIONES SOBRE LA PROPUESTA DEL DSM: -No declara sus fuentes -No evidencia el sesgo hermenéutico que le imprime al manual, sea para el armado de las categorías, como para precisar que sea una guía de tratamientos. -No explicita el campo que abarca, ni las variables incluidas y excluidas de su modelo estadístico. No se explicitan las observaciones, variables y métodos que actúan en la constitución del manual. -No reconoce un paradigma desde su propuesta. La elección del término “trastorno” en lugar de “enfermedad” es más descriptiva, menos explicativa, y sugiere la idea de desorden, eliminando la carga semántica organicista, materialista y naturalista del término enfermedad. Definición de trastorno→ problema: limitaciones de la semiología psiquiátrica (método) en relación al objeto de abordaje del fenómeno que se propone. CRÍTICA: A los fines de clasificar trastornos, las definiciones y metodologías operativas del DSM son satisfactorias. PERO su propuesta de guía de tratamiento no resulta clara→ no se ha tomado en cuenta la diferencia entre identificar una entidad psicopatológica y entender dicha entidad en su naturaleza psicopatológica. 6

El Esquema de análisis en el diagnóstico psicoanalítico- Barreira Dentro del psicoanálisis, cada enfoque tiene su manera propia de entender el proceso psicoanalítico. Esquema de análisis → artificio que justifica su existencia a raíz de cierta utilidad metodológica→ posibilidad de un artificio que nos facilite la orientación en diversas situaciones clínicas. Esquema de análisis→ papel crucial en el momento de la constitución de un psicoanálisis. Esquema→ aporta una orientación metodológica en la lectura de la situación psicoanalítica.

El esquema de análisis según Nasio Esquema de análisis→ conjunto de hipótesis que definen la problemática principal de un paciente dado. Conjunto de hipótesis→ articula el material o discurso del paciente por medio de un intento de ordenar la escucha. Idea de Nasio→ articular el discurso del paciente con los elementos teóricos del psicoanálisis. Intenta considerar al paciente en su singularidad→ partir de su discurso para luego establecer ciertas hipótesis que definen la situación del paciente→ caso por caso.

El esquema de análisis y el saber inventado del analista El saber inventado del analista→ no es una traducción correcta de lo que dicta el iccte del analizante más allá de su discurso, sino más bien la lectura que el analista realiza sobre el discurso del paciente→ la lectura del analista es lo que deviene material. Saber inventado→ lo que el analista presenta ante sí y ante otros como material o discurso del paciente→ es la escucha misma del analista. Escucha de lo referido por el paciente prestando una atención parejamente flotante. El analizante dice su saber y el analista inventa una verdad sobre ese saber→ de esta dialéctica resulta la interpretación. La idea de un esquema de análisis nos permite objetivar con mayor precisión como opera, en parte, el analista.

El esquema de análisis como conjunto de hipótesis Sentido de nuestra propuesta: realizar conjeturas sobre el discurso del paciente, sobre los conflictos edípicos, reflexionar sobre los padecimientos, posición frente a la angustia, posición frente a la sexualidad, muerte, posición en relación a la falta. Esquema de análisis→ se torna un conjunto de hipótesis que le permiten al analista organizar lo dicho por el analizante de un modo que resulte psicoanalítico.

El Yo y la demanda en el motivo de consulta 5 fases constitutivas de un psicoanálisis: -

1° fase: fase de rectificación→ introducimos al paciente en una primera localización de su posición en la realidad que él nos presenta→ el analista interpreta que el paciente se posiciona de una manera particular de acuerdo a su propio relato.

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Entre aquello por lo que el paciente consulta (demanda) y lo que el paciente cree de sí mismo, de sus vínculos y del mundo (aquello que cree como realidad) se establece una relación que tiene mucha importancia para el analista. Rectificación subjetiva→ intervenimos a nivel de la relación del yo del sujeto con sus síntomas. Realizarle al paciente una devolución/interpretación sobre lo que el analista escuchó.

El complejo de Edipo en el esquema de análisis Aquello que el analista inventa estará vinculado con el complejo de Edipo. C de E→ Función: orientarnos en la problemática psicológica que se halla en juego desde la teoría del psicoanálisis. C de E→ conforma el modelo que nos sirve para concebir el adulto que somos. Se trata de comprender cuál es el drama humano que hace sufrir a la persona que tratamos.

¿Cómo se construye un esquema de análisis? Conclusiones El psicoanalista debe comenzar por preguntarse cuáles son las fantasías dominantes de su paciente y, una vez establecida su elaboración, y no pensar en ella esperando que se precipite en una escena imaginada. Las fantasías dominantes serán articuladas en términos de C de E. C de E→ funcionará como aquella parte del esquema de análisis que nos proveerá de cierta claridad en relación al modo de entender aquello sobe lo que el sujeto habla y hacia dónde apunta su discurso. El discurso del paciente va a ser leído por nosotros de acuerdo a la lectura que hagamos de cuál sea su posición edípica. Esquema→ elaboración conceptual ajustada a cada paciente en particula que, una vez olvidada, se convierte en una escena imaginada. Interpretación psicoanalítica→ representación en palabras, hecha por el analista, de la escena imaginada tal como se dibuja en su espíritu. interpretar→ se “inventa” otra escena que cumplirá la función de explicar las razones (edípicas) que sostienen el discurso y la demanda del paciente→ manera de diagnosticar. Diagnós...