Dietetyka kliniczna wykład 4 PDF

Preview

Summary

Dietetyka kliniczna wykład 4...

Description

WYKŁAD 4 (20.03.19r.) ŻYWIENIE W ZATRUCIACH I ZAKAŻENIACH POKARMOWYCH 1.

Zakażenie – wtargnięcie do ustroju i rozwój w nim zarazków (biologicznego czynnika zakaźnego – bakterii, wirusów, grzybów) – stan ten określany jest również jako infekcja a. Źródłem zakażenia może być człowiek (chory, nosiciel, ozdrowieniec), zwierzę, żywność, woda, powietrze. b. Rodzaje nosicielstwa: i. Osób zdrowych 1. Przedchorobowe (np. HBV) ii. Śródchorobowe iii. Ozdrowieńców 1. Stałe 2. Okresowe

2.

Zakażenia przewodu pokarmowego Naturalne mechanizmy obronne przewodu pokarmowego a. Sok żołądkowy b. Sole żółci c. Prawidłowa flora bakteryjna d. Mechanizmy odpowiedzi immunologicznej e. Motoryka przewodu pokarmowego

3.

Zakażenia przewodu pokarmowego a. Żołądek – patogeny połykane z pożywieniem, w większości zabijane przez kwaśne środowisko żołądka i. Wyjątek – Mycobacterium tuberculosis, Helicobacter pylori ii. Bezkwaśność sprzyja zapaleniom bakteryjnym żołądka b. Górna część jelita cienkiego i. Ruchy perystaltyczne i szybki pasaż są powodem małej liczby bakterii c. Dolna część jelita cienkiego, okrężnica i. Bacteroidess spp., Bifidobacterium spp, Enterococcus, E. coli, Clostridium nertringers, Candida albicans

4.

Zatrucie pokarmowe – ostry stan chorobowy wywołany spożyciem pokarmu zawierającego patogenne drobnoustroje lub toksyny bakteryjne albo chemiczne związki toksyczne a. Zatrucie pokarmowe wg WHO – ( food poisoning = foodborne i waterborne disease - choroby szerzące się przez żywność i wodę) to: każda choroba zakaźna lub zatrucie spowodowane przez spożycie lub rozpoznawane jako skutek spożycia pożywienia (foodborne) lub wody (waterborne), bez względu na to czy objawia się tylko biegunką i/lub wymiotami, lub występują również objawy nie związane z przewodem pokarmowym np. ze strony układu nerwowego. Dotyczy to również następstw zatrucia chemikaliami, związkami produkowanymi przez niektóre ryby, z wyłączeniem alergii i nietolerancji pokarmowej Podział zatruć pokarmowych a. Zatrucia pokarmowe i. Zatrucia 1. chemiczne 2. intoksykacje ii. Infekcje

5.

b. c. d.

1. Enterotoksyczne 2. enteroinwazyjne Intoksykacje – spożycie pokarmu zawierającego toksyny bakteryjne (okres wylęgania poniżej 12 h) Infekcje – spożycie znacznej liczby żywych czynników infekcyjnych (patogenów) Infekcje enterotoksyczne – gdy czynniki infekcyjne wydzielają w jelitach enterotoksynę (A lub B) i posiadają specjalne fimbrie, które umożliwiają przyleganie bakterii do nabłonka jelitowego

6.

Biegunka – różne definicje 1) oddawanie co najmniej trzech nieuformowanych stolców w ciągu doby lub jednego z domieszką śluzu, krwi, ropy 2) Oddanie co najmniej jednego płynnego stolca na dobę a. U noworodków, niemowląt i małych dzieci za biegunkę przyjmuje się zwiększenie liczby wypróżnień i zmianę konsystencji na płynną lub półpłynną w porównaniu do okresu uznanego za stan zdrowia b. Podłożem biegunki może być zakażenie bakteryjne, wirusowe, pierwotniacze i grzybicze (7080% w krajach uprzemysłowionych); często postacią biegunki jest biegunka poantybiotykowa

7.

Biegunka – podział a. Ze względu na czas trwania: i. Ostre - do 7 dni 90% biegunki infekcyjne 10% inne przyczyny ii. Przewlekłe – powyżej 7 dni (14 dni) iii. Przewlekające się – powyżej 30 dni (10 dni)

8.

Zatrucia pokarmowe – epidemiologia a. b. c. d. e. f.

g. h. 9.

druga co do częstości choroba powodująca zasięganie porad lekarza na świecie 1 miliard przypadków/rok, 2,5 mln zgonów/rok Ostre biegunki zakaźne są przyczyną ok. 4 mln zgonów małych dzieci rocznie na świecie Zatrucia pokarmowe występują na całym świecie, częściej w klimacie ciepłym Zachorowania w ciągu całego roku częściej w okresie letnim (wysoka temperatura, owady) Zachorowania w każdym wieku – częściej chorują dzieci i osoby starsze; dzieci do 5 r. ż.: i. Kraje rozwinięte – 2-3 epizody choroby biegunkowej w ciągu roku ii. Kraje rozwijające się – 10-18 epizodów Rezerwuar zarazków – zwierzęta, nosiciele; źródło zakażenia produkty spożywcze pochodzenia zwierzęcego, epidemie wodne Zachorowania: pojedyncze (do 3 osób), >3 masowe

Zatrucia pokarmowe – etiologia a. Czynniki infekcyjne powodujące najczęściej zatrucia pokarmowe: i. Salmonella ii. Clostridium difficile iii. Escherichia coli – EIEC , EPEC, ETEC, EAEC/EAgEC iv. Campylobacter v. Yersinia vi. Staphylococcus ureus (enterotoksyna gronkowcowa) vii. Clostridium perfringers

viii. ix. x. xi.

Bacillus cereus Shigella Vibrio cholerae Rotawirusy – odpowiedzialne za 40-50% biegunek u dzieci

10. Zatrucia pokarmowe – patogeneza biegunki bakteryjnej a. Zakażenie -> Namnażanie -> zaburzenia strukturalne komórek błony śluzowej, uwalnianie toksyn, inwazja błony śluzowej -> Mobilizacja mechanizmów odpornościowych 11. Patogeneza – mechanizmy działania patologicznego a. Mechanizm enterotoksyczny (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, V. cholerae, niektóre szczepy E. coli i Clostridium perfringers) i. ->stymulacja cyklazy adenylowej ii. -> sekrecja chlorków i wodorowęglanów do światła jelita, zahamowanie wchłaniania sodu iii. -> nagromadzenie znacznej ilości wody w świetle jelita b. Mechanizm enteroinwazyjny (Salmonella, Shigella, niektóre szczepy E. coli, wirusy) i. -> inwazja komórek nabłonka jelita ii. ->uszkodzenie błony śluzowej jelita 12. Zatrucia pokarmowe - Obraz chorobowy Przebieg choroby jest zmienny w zależności od: a. Dawki zakażającej b. Wirulencji drobnoustrojów c. Podatności gospodarza d. Stosowanych leków i. Blokery H2 ii. Inhibitory pompy protonowej iii. Antybiotyki iv. Leki immunosupresyjne 13. Zatrucia pokarmowe – typy: a. Bakteryjne (bakterie, toksyny bakteryjne) - lokalizacja zmian w jelitach może dotyczyć jelita cienkiego (Yersinia enterocolitica, Vibrio cholerae) lub jelita grubego (enterokrwotoczne i enteroinwazyjne szczepy E. coli, pałeczki z grupy Shigella, Clostridium difficile) ,jelita cienkiego i grubego (Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia enetrocolitica) b. Wirusowe – zmiany dotyczą jelita cienkiego (wirus Norwalk, rotawirusy) c. Pasożytnicze (pierwotniaki) – zmiany dotyczą jelita cienkiego (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum) lub grubego (Entamoeba histolytica) Salmonella Salmonelozy

Shigella Czerwonka bakteryjna

Postać żołądkowo-jelitowa (biegunka, bóle brzucha, gorączka, nudności, wymioty, błe głowy, bóle stawowo-mięśniowe, odwodnienie, wstrząs hipowolemiczny, przednerkowa niewydolność nerek, postać posocznicowa Ciężki stan ogólny chorego Biegunka z domieszką krwi…

(dyzenteria) 14. Zakażenia przewodu pokarmowego – biegunka podróżnych (traveller’s diarrhea) a. Podróże do krajów tropikalnych i słabo rozwiniętych ze strefy klimatu umiarkowanego b. Etiologia: i. Postać ostra: E. coli – 60%, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica ii. Postać przewlekła: Cyclospora, Cryptosporidia, Giardia, Isospora c. Objawy: 3-10 dzień pobytu – kurczowe bóle brzucha, wodnista biegunka, rzadko niewielka gorączka, nudności d. Ustępują samoistnie po 2-5 dniach e. Występuję u ok. 40% osób przemieszczających się do innych stref geograficznych, szczególnie o niskim standardzie sanitarnym

15. Biegunka pasożytnicza o Giardia lamblia 16. Giardioza a. b. c. d. e. f.

Pasożytuje w jelicie cienkim najczęstsza przyczyna przewlekłych nawracających bólów brzucha i biegunek u dzieci Zakażenie drogą pokarmową przez spożycie cysty Objawy: bóle brzucha, biegunka, nudności, wzdęcia, odbijania W przewlekłej postaci trwającej wiele lat – upośledzenie wchłaniania, utrata masy ciała, zahamowanie wzrostu Rozpoznanie – obecność cyst w kale, ELISA z próbek kału Leczeniem z wyboru Metronidazol, Furazolidon, Tynidazol

17. Czerwonka pełzakowa a.

Łagodna biegunka, przewlekły charakter

b. Stolce zawierają mało kału, składają się głownie z krwi i śluzu, przebieg bezgorączkowy c. d. e.

Z czasem pojawiają się rozlane bóle brzucha, bóle pleców, złe samopoczucie, utrata łaknienia, spadek masy ciała Megacolon toxicum (ostre rozdęcie okrężnicy) – rzadko, gwałtowny przebieg z gorączką silnymi bólami brzucha z toksycznym rozdęciem jelita i/lub perforacją Leczenie: Ornidazol, Metronidazol, Tynidazol

18. Zakażenie przewodu pokarmowego – zasady postępowania leczniczego a. Zazwyczaj są to choroby samo ograniczające się; objawy ustępują po 3-5 dniach bez wdrożenia specyficznego leczenia b. Szczególnej uwagi wymagają niemowlęta, małe dzieci i osoby starsze – ze względu na szybko postępujący stan odwodnienia i zaburzenia elektrolitowe, może pogarszać się w czasie kilku godzin -> wstrząs oligowolemiczny i zagrożenia życia Jak najszybsze wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych!!! c. Postępowania lecznicze (ostra biegunka) i. (1) Intensywne nawadnianie w każdych warunkach, a w warunkach szpitalnych również wyrównanie niedoboru elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej ii. (2) Możliwie wczesny powrót do żywienia doustnego iii. (3) Leczenie przyczynowe

iv. (4) Leczenie objawowe 19. Zakażenia przewodu pokarmowego – straty płynów a.

b.

c.

d. e. f.

g.

W warunkach chorobowych szczególnie związanych z działaniem wirusów i bakterii oraz niektórych enterotoksyn zostają uszkodzone mechanizmy wchłaniania i sekrecja płynów do światła jelita znacznie przeważa nad wchłanianiem co manifestuje się biegunką Przyczyną tego są uszkodzone mechanizmy czynnego transportu jonów Na+ i Cl-, co powoduje istotne utrudnienie transportu wody tak drogą przez komórkową, jak i przestrzeniami międzykomórkowymi Pozostaje natomiast zawsze czynny transport przez komórkowy związków organicznych (glukoza, aminokwasy) i związany z tym transport wody poprzez śluzówkę do układu naczyniowego Zostało to wykorzystane przy doustnym nawadnianiu chorych z ostrą biegunką Wskazaniem do hospitalizacji i diagnostyki bakteriologicznej są objawy ciężkiego odwodnienia, gorączka, obecność krwi i/ lub dużej liczby leukocytów w stolcu Istotna w strategii postępowania jest (leczenie szpitalne, ambulatoryjne) jest ocena wielkości odwodnienia organizmu (mierzona odsetkiem ubytku masy ciała) spowodowana utratą wody w stolcach biegunkowym Bardzo przydatnym klinicznie objawem oceniającym stan nawodnienia organizmu jest pomiar szybkości powrotu krążenia włośniczkowego pod paznokciem po jego ucisku, Prawidłowy wynik – 1 sekunda

20. Leczenie biegunek: a. Objawowe: jednakowe we wszystkich przypadkach zakażenia przewodu pokarmowego; w większości przypadków wystarcza do wyleczenia chorego b. Przyczynowe: i. W zależności od czynnika etiologicznego 1. Flurochinolony (shigelozy) 2. Makrolidy (campylobakterioza), Metronidazol wankomycyna (Cl. Difficile) 3. Przeciwwskazane: sulfonamidy, leki zapierające Biegunka pozaszpitalna, szpitalna (>3 dnia hospitalizacji) lub biegunka podróżnych – badanie kału/posiew Biegunka przewlekająca się > 7 dni – diagnostyka parazytologiczna 21. Leczenie objawowe a. b. c. d. e.

f.

Dieta Uzupełnianie gospodarki wodno- elektrolitowej (doustnie, dożylnie) Leki zmniejszające motorykę jelit Leki wiążące bakterie i toksyny w przewodzie pokarmowym (Smecta) Bioregulatory fizjologicznej flory jelitowej (Lakcid) i. Szczepy bakteryjne Lactobacillus rhamnosus i Lactobacillus casei GG jak i drożdże Saccharomyces boulardii (Enterol); nie potwierdzono podobnego działania szczepów Bifidobacterium Leki przeciwbólowe, przeciwwymiotne

22. Postępowanie dietetyczne a. Rehydratacja

i. U dzieci i osób dorosłych z objawami odwodnienia wyłączamy odżywianie na okres, w którym prowadzimy intensywne nawadnianie i dopiero po uzyskaniu poprawy nawodnienia wprowadzamy żywienie b. Postępowanie żywieniowe i. Znaczenie prawidłowego żywienia – zapobiega powstawaniu niedoborów, skraca okres trwania choroby, zapobiega przedłużaniu się biegunki i sprzyja regeneracji nabłonka jelitowego 23. Rehydratacja a.

b.

c.

d.

e. f.

Dzieci i osoby dorosłe przy odwodnieniu 38,5, objawy uniemożliwiające doustne nawadnianie chorego) mogą być leczone w warunkach ambulatoryjnych WHO i UNICEF zalecają obecnie stosowanie płynu nawadniającego o obniżonej osmolarności, którego stosowanie pozwala nie tylko uzupełniać niedobór płynów, ale wpływa również na zmniejszenie objętości wydalanych płynów w stolcu Należy oszacować niedobór płynów w stosunku do masy ciała (każdy 1% odwodnienia to niedobór 10 ml płynów/kg masy ciała) i w ciągu 3-4 godzin podać doustnie wyliczoną objętość płynu we frakcjonowanych porcjach Przy wymiotach i biegunce należy ocenić objętość wymiotowanej treści (2-5 ml/kg masy ciała) i liczbę oddanych stolców (5-10 ml/kg masy ciała na każdy stolec) i dodać do oszacowanej do podania objętości płynów Skład standardowy i o zmniejszonej polarności płynów nawadniających: glukoza, sód, chlorki, potas, cytryniany, wodorowęglany Nie należy prowadzić nawadniania płynami gazowanymi lub sokami owocowymi

g.

Jeżeli podawanie płynów z dodatkiem glukozy nasila biegunkę należy rozważyć nawadnianie pozajelitowe h. Jeżeli nie można zastosować specjalnych płynów nawadniających, należy prowadzić nawadnianie innymi dostępnymi lekko posolonymi płynami: woda, lekka herbata, marchwianka, zupki- doraźne rozwiązanie i. Płyny chłodne i podawane małymi porcjami są lepiej tolerowane i mniej pobudzają do wymiotów j. Przy wyrównaniu nawodnienia nadal należy stosować nawadnianie doustne przy bilansie płynu wynikającym z normalnego dobowego zapotrzebowania organizmu, w zależności od wieku, z dołączeniem wyliczonych strat (biegunka, wymioty) 24. Postępowanie żywieniowe a. b.

c. d. e.

Zasadniczo należy nadal stosować odżywianie takie, jakie było przed okresem biegunki zarówno u dzieci jak i dorosłych U dzieci karmionych piersią należy nadal je kontynuować. Niemowlętom karmionym sztucznymi mieszankami nie zmienia się składu mieszanki, a jedynie zaleca się karmienie częściej Nie zaleca się jedynie stosowania produktów zawierających większe ilości cukru, ponieważ mogą nasilać biegunki Przy zapewnieniu pacjentowi odpowiedniej podaży płynów utrzymać żywienie dietą łatwo strawną, podawaną 4-5 razy na dobę Przy normalizacji stolców należy wprowadzać normalne odżywianie, zbliżone pod względem energetycznym i składu produktów do tego, jakie było przed początkiem ostrej biegunki, z wyłączeniem produktów trudno strawnych (tłuszcze, obróbka kulinarna w tłuszczu)

f. g. h.

Jeżeli podawanie płynów z dodatkiem glukozy nasila biegunkę należy rozważyć nawadnianie pozajelitowe (możliwość wtórnej nietolerancji laktozy po biegunce zakaźnej) Przydatne do oceny wtórnej nietolerancji laktozy może być badanie stolca: pH0,5%

25. Dalsze skutki zdrowotne a. Jeżeli w przebiegu zakażenia przewodu pokarmowego doszło do uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego i grubego, mogą pojawić się objawy kliniczne złego trawienia i wchłaniania. W początkowym okresie mogą dominować: wzdęcie brzucha, ból, kurczenia i przelewania, nadmiar gazów b. W dalszym następstwie (szczególnie przy zakażeniu niektórymi szczepami inwazyjnymi) mogą rozwinąć się objawy złego wchłaniania (biegunka tłuszczowa, chudnięcie, niedokrwistość, niewydolność nerek i inne) c. d. e.

f.

Według jednej teorii infekcja układu pokarmowego może prowadzić do rozwoju nadwrażliwości trzewnej, najczęściej w postaci biegunkowej Prawdopodobieństwo rozwoju ZJN po zatruciu pokarmowym jest większe u kobiet i jest tym wyższe im cięższy był przebieg infekcji Pewne cechy psychologiczne, takie jak hipochondryzm, neurotyczność, stany lękowe, depresja, a także przebycie ciężkiego stresu zwiększają ryzyko pojawienia się ZJN po przebytej infekcji układu pokarmowego Występowanie przewlekłych biegunek prowadzi do utraty soli żółciowych, co sprzyja krystalizacji cholesterolu i powstawaniu kamicy żółciowej...