Psychopatologia - psychiatria kliniczna 2 PDF

Preview

Summary

Notatki z psychopatologii, prof. Wioletta RADZIWIŁŁOWICZ...

Description

TABELA 1-1 SCHEMAT OGÓLNY WYWIADU PSYCHIATRYCZNEGO I. Dane personalne II. Główne skargi III. Przebieg obecnej choroby 1. Początek 2. Czynniki wyzwalające IV. Przebyte choroby A. Psychiatryczne B. Somatyczne C. Rodzinne V. Wywiad dotyczący pacjenta (autoanamneza) A. Okresy płodowy i okołoporodowy B. Wczesne dzieciństwo (do 3 r.ż.) C. Środkowy okres dzieciństwa (3-11 r.ż.) D. Późne dzieciństwo (pokwitanie i dojrzewanie) E. Wiek dorosły. 1. Przebieg pracy zawodowej 2. Relacje w małżeństwie i z innymi bliskimi 3. Przebieg służby wojskowej 4. Przebieg nauki szkolnej 5. Wyznanie religijne 6. Aktywność społeczna 7. Aktualna sytuacja życiowa 8. Sytuacja prawna F. Wywiad dotyczący pożycia seksualnego TABELA 1-2 SCHEMAT OGÓLNY BADANIA STANU PSYCHICZNEGO I. Ogólne wrażenie A. Wygląd B. Zachowanie i aktywność psychoruchowa

C. Stosunek do badania II. Ekspresja emocjonalna A. Nastrój B. Afekt C. Dostosowanie afektu III. Mowa IV. Myślenie i spostrzeganie A. Procesy myślowe B. Treść myślenia V. Świadomość A. Przytomność B. Orientacja i pamięć C. Uwaga bierna i czynna D. Czytanie i pisanie E. Sprawność wzrokowo-przestrzenna F. Myślenie abstrakcyjne G. Zasób wiedzy i inteligencja VI. Krytycyzm i wgląd VII. Wiarygodność

5. Pobyty w szpitalach: daty, przyczyny, metody leczenia i ich skuteczność, zalecenia przy wypisie, stosowanie się do zaleceń oraz obserwacja po wypisie. E. Wywiad na temat stanu zdrowia fizycznego 1. Aktualne choroby i metody ich leczenia. 2. Poważniejsze choroby w przeszłości i metody ich leczenia. 3. Pobyty w szpitalach z powodu chorób somatycznych. 4. Przebyte zabiegi chirurgiczne. F. Wywiad rodzinny 1. Członkowie rodziny — wiek i płeć. 2. Członkowie rodziny, u których występowały schorzenia psychiczne lub objawy psychopatologiczne — wywiad na temat leczenia (jak wyżej).

G. Wywiad na temat pacjenta. Zbierając wywiad dotyczący pacjenta należy (1) opisać ważniejsze wydarzenia w jego życiu — zwłaszcza te, które mogły wyzwolić lub nasilić objawy psychopatologiczne, oraz (2) opisać zmiany sprawności funkcjonowania w długim przedziale czasu. Tylko wyjątkowo niezbędny jest opis każdego szczegółu. Na przykład, rozpoznając zaburzenia osi I u dorosłego, na ogół można pominąć analizę przebiegu etapów rozwojowych, ale ich znajomość będzie zawsze bardzo ważna u dzieci i adolescentów. Już podczas zbierania wywiadu lekarz dokonuje nieustannej selekcji danych i ocenia, które z nich mają znaczenie dla procesu diagnostycznego. 1. Poród i wczesne dzieciństwo — przyjmowanie przez matkę leków i innych środków, powikłania okołoporodowe, temperament, umiejętność chodzenia, rozwój mowy. 2. Dzieciństwo — opanowanie funkcji wydalniczych, tolerancja separacji od rodziców, układy koleżeńskie, szkoła, dodatkowe zainteresowania. 3. Okres młodzieńczy — początek pokwitania, związki z rówieśnikami, relacje z płcią przeciwną i zainteresowania seksualne, używanie substancji psychoaktywnych, osiąganie celów kształcenia, nauka szkolna oraz dodatkowe zainteresowania. 4. Wiek dorosły — małżeństwo i inne związki uczuciowe, doświadczenie seksualne, przebieg pracy zawodowej, służba wojskowa, używanie substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu), pobyty w więzieniu, zainteresowania pozazawodowe. Często przydatny jest opis zajęć pacjenta w ciągu zwykłego, typowego dnia.

III. Badanie stanu psychicznego Badanie stanu psychicznego jest w zasadzie podobne do każdego innego badania lekarskiego. Cechuje się ono określonym porządkiem i zakresem, umożliwia opisanie procesów myślenia, uczuć i zachowania. Prowadzone obserwacje mają charakter obiektywny, lekarz nie wpływa na ich obraz. Badanie ma na celu zarejestrowanie tego, co można dostrzec i usłyszeć, a nie jakichś przypuszczeń. W badaniu psychiatrycznym uwzględnia się tylko te objawy, które występują podczas wywiadu; pozostałe dane są poddawane analizie przy innej okazji. A. Wygląd zewnętrzny: ubiór, higiena osobista, stosunek do badania, za-chowanie, objawy przedmiotowe (np. drżenia, niezborność chodu). Należy zwrócić uwagę na wszelkie niezwykłości i odchylenia. B. Mowa: ocena pod kątem formalnym, a nie treściowym. Głośność i szyb-kość wypowiedzi, wyrazistość artykulacji, słownictwo. C. Ekspresja emocjonalna 1. Ocena subiektywna — pacjent samodzielnie opisuje swój wewnętrzny stan uczuciowy (np. mówi: „smutno mi"). 2. Ocena obiektywna — stan emocjonalny uzewnętrzniony wyrazem twarzy, postawą ciała i intonacją. 3. Przez „afekt" na ogół rozumie się:

a. możliwy do zaobserwowania obiektywny wyraz emocji, b. zmienność emocji wraz ze zmianą treści myślenia. (W przeciwieństwie „nastrój" jest dominującym, leżącym u podstawy przeżywania stanem emocjonalnym.) D. Myślenie i spostrzeganie 1. Formalny aspekt myślenia — sposób, w jaki łączą się ze sobą poszczególne wątki. Czy są one logiczne, czy zachowany jest temat (cel) wypowiedzi? Jeśli nie, to można stwierdzić formalne zaburzenia myślenia. 2. Treść myślenia a. Urojenia — ugruntowane, fałszywe przekonania, z którymi nie zgadza-ją się inni. b. Sądy odnoszące — codzienne, zwykłe wydarzenia nabierają niezwykłego znaczenia i są odnoszone do siebie (np. przypadkowy przechodzień na ulicy wycierający nos sygnalizuje nadciągające niebezpieczeństwo). c. Natręctwa — niechciane, uporczywe myśli, często o przykrej treści (np. o budzącym odrazę akcie seksualnym, o skandalicznym zachowaniu się w sytuacji towarzyskiej), często całkowicie wymykające się spod kontroli chorego (tj. niezgodne z „ja", „ego-dystoniczne"). d. Ruminacje — dominujące i uporczywie nawracające myśli, które jednak nie są traktowane jako chorobliwe i są zgodne z „ja" (tj. „ego--syntoniczne"). e. Narzucanie myśli — myśli są przekazywane z zewnątrz przez obce siły. f. Odciąganie myśli — myśli są zabierane z umysłu przez innych. 3. Spostrzeganie a. Omamy — spostrzeganie za pomocą zmysłów w wyniku procesów w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, bez udziału odpowiednich bodźców zewnętrznych. Mogą one wyrażać każdy rodzaj spostrzegania, ich rodzaj nie ma większego znaczenia praktycznego w rozpoznawaniu. b. Złudzenia — błędne spostrzeganie za pomocą zmysłów w wyniku zadziałania bodźca zewnętrznego, który jest mylnie interpretowany (np. w ruchomych cieniach na ścianie dostrzega potwory). E. Świadomość. Pojęcie to obejmuje kilka rodzajów funkcji poznawczych. Umożliwiają one opisanie całości prawidłowego stanu ośrodkowego układu nerwowego, gdyż każda z nich dotyczy innego obszary, mózgu. Zaburzenia świadomości występują w majaczeniu oraz otępieniu, zawsze nasuwają one podejrzenie, że są wynikiem choroby somatycznej albo zmian wskutek nadużywania substancji psychoaktywnych bądź leków. Wiele niezbędnych danych uzyskuje się obserwując zachowanie pacjenta w czasie wywiadu lekarskiego. Można też posłużyć się testami pozwalającymi badać funkcje poznawcze; umożliwiają one dokładniejsze określenie odchyleń od normy. TABELA 1-3 Funkcja 1. Czujność 2. Orientacja

Pytania/uwagi 1. Ocena poziomu czuwania oraz zmiany pobudliwości pacjenta w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne 2. Gdzie się znajduje? Co to za budynek? Gdzie się ten budynek znajduje? Kim jest

3. Uwaga 4. Pamięć

5. Sprawność liczenia

6. Zasób wiedzy

7. Myślenie abstrakcyjne

badający? W jakim celu badający odzywa się do Pani/Pana? Proszę podać datę. Jaki jest dzień tygodnia? Jaki mamy miesiąc, rok; jaka jest pora roku? Jaka jest pora dnia? Czy jest ranek czy popołudnie? 3. Z jakich liter składa się słowo „wrzask"? Proszę powtórzyć te litery wspak. Odejmowanie od 100 po 7. Proszę powiedzieć alfabet wspak, poczynając od litery „ż" 4. Natychmiastowa: „Proszę powtórzyć następujące cyfry: 7, 3, 1, 8, 6" Świeża: Proszę zapamiętać następujące 3 rzeczy: kokerspaniel, czerwona kredka i lodówka. Proszę zapamiętać, bo za kilka minut trzeba będzie je wymienić". „Co było wczoraj na obiad? Co było na śniadanie?" Długotrwała: ,Pod jakim adresem mieszkał/a Pan/i w czasie uczęszczania do szkoły średniej? Kto byt wychowawcą w piątej klasie?" Wskazówka: wypytywanie o dane wielokrotnie powtarzane (np. o datę urodzenia) nie pozwala na dokładną ocenę pamięci długotrwałej 5. „Jeśli kupisz coś za 3 zł 65 gr, a podasz sprzedawcy monetę 5 zł, to ile reszty otrzymasz? Ile jest 19 dodać 13? Ile jest 27 odjąć 15?" Wskazówka: każde zadanie powinno być wykorzystane tylko raz, do oceny tylko jednej funkcji, np. jeśli seria odejmowania od 100 po 7 był wykorzystana do oceny uwagi, to nie należy się nią posługiwać przy ocenie sprawności liczenia 6. „Jak się nazywa stolica państwa, jak miasto wojewódzkie, jak stoli-ca Francji? Ile kilometrów jest z Wrocławia do Warszawy? Jak brzmią nazwiska ostatnich 5 premierów? Czym obecnie najchętniej zajmują się wszystkie media? Pytania powinny być przystosowane do wieku, poziomu wykształcenia oraz zainteresowań pacjenta 7. Jakie jest podobieństwo jabłka do pomarańczy? Co oznacza: lepszy wróbel w garści niż gołąb na dachu? Który z obiektów nie pasuje do pozostałych: skała, drzewo, ptak? Wskazówka: określanie różnic nie może być podstawą oceny zdolności do abstrahowania (np. „Jaka jest różnica między jabłkiem a pomarańczą?"), ponieważ poprawne odpowiedzi muszą się odwoływać do cech szczegółowych.

TESTY DO BADANIA FUNKCJI POZNAWCZYCH, WYKORZYSTYWANE DO OCENY ŚWIADOMOŚCI PODCZAS BADANIA STANU PSYCHICZNEGO 1. Czujność — stopień przytomności, stały lub zmienny. 2. Orientacja co do osób (kim jest pacjent, kim jest badający, cel spotkania), miejsca i czasu. Opis wszelkich luk i ich zakresu; może pacjent zna nazwę miesiąca, ale nie potrafi wymienić dnia tygodnia; może potrafi podać nazwę miasta, ale nie wie, w jakim szpitalu się znajduje 3. Koncentracja — zdolność ukierunkowania i utrzymania uwagi na jednym temacie. 4. Pamięć — długotrwała, świeża, natychmiastowa. 5. Sprawność liczenia — czy pacjent potrafi wykonać proste działania arytmetyczne w pamięci? 6. Zasób wiedzy — czy pacjent śledzi wydarzenia w otaczającym świecie, z którymi się zetknął? 7. Myślenie abstrakcyjne — zdolność posługiwania się pojęciami ogólnymi i konkretnymi ich przykładami (np. owoc — jabłko). 8. Wgląd — zdolność rozpoznania i zrozumienia objawów chorobowych.

9. Krytycyzm — umiejętność podejmowania trafnych samodzielnych decyzji, postępowania zgodnie z zasadami współżycia społecznego oraz współpracy w przebiegu leczenia. IV. Badanie przedmiotowe i neurologiczne Każdy pacjent z zaburzeniami psychicznymi już podczas pierwszego spotkania wymaga dokładnego zbadania stanu somatycznego, w tym neurologicznego. Jest ono konieczne w następujących sytuacjach: A. przy przyjęciu do szpitala, B. gdy są obecne objawy przedmiotowe (np. niezborność chodu, rozszerzenie źrenic), C. występują dolegliwości somatyczne podawane w wywiadzie, D. są objawy podawane w wywiadzie albo stwierdzone podczas badania stanu ogólnego, które mogą być spowodowane chorobą somatyczną lub nadużywaniem substancji psychoaktywnych. Na taką możliwość wskazują: 1. nagły początek zaburzeń psychicznych, brak wcześniejszych epizodów psychotycznych (w wywiadzie), 2. nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych (w wywiadzie), 3. objawy przedmiotowe (np. nudności, nadmierna wrażliwość na zimno), 4. zaburzenia świadomości. V. Metody oceny stanu psychicznego Lekarz stara się o nawiązanie i podtrzymanie kontaktu oraz wytworzenie atmosfery zaufania i umacniania nadziei. A. Czas trwania badania wynosi zwykle 45-60 min, powinno się to ustalić na samym początku. B. Badanie powinno się odbywać w wygodnie urządzonym, dobrze oświetlonym gabinecie. Lekarz powinien wystrzegać się przerywania wywiadu, np. z powodu rozmów przez telefon. C. Wywiad najlepiej rozpocząć od zadania ogólnego pytania „otwartego" („Jak mogę w obecnej sytuacji pomóc"?), po którym należy pozwolić pacjentowi na swobodną kilkuminutową wypowiedź. W miarę postępu wywiadu zachodzi konieczność zadawania pytań coraz bardziej konkretnych, dokładnych. D. Lekarz powinien uzyskać takie dane, które umożliwią postawienie rozpoznania. Przeważnie nie ma potrzeby trzymania się w tym celu sztywnego, „ankietowego" sposobu wypytywania. E. Niekiedy celowe jest taktowne przerwanie wypowiedzi, zwłaszcza gdy jest zbyt rozwlekła i odbiega od tematu. („Bardzo przepraszam, że przerywam, ale chciałbym powrócić do tematu, który omawialiśmy przed chwilą".) F. Podczas wywiadu należy wykorzystywać pytania otwarte i zamknięte (zob. tab. 1-4). 1. Pytania otwarte — mało konkretne, niedokładne („Proszę opowiedzieć o okresie dojrzewania). a. Często mogą być przydatne na początku wywiadu. b. Treść nie jest ograniczana do poglądów lekarza.

c. Stosunkowo łatwiej wykryć formalne zaburzenia myślenia. d. Pacjenci mogą być zadowoleni, gdy nikt im nie przeszkadza w swobodnej wypowiedzi.

TABELA 1-4 WADY I ZALETY PYTAŃ OTWARTYCH i ZAMKNIĘTYCH Cecha Wiarygodność

Rzetelność

Dokładność

Wydajność

Zakres danych potrzebnych do rozpoznania Współpraca pacjenta

Pytania ogólne, otwarte wysoka umożliwiają spontaniczność wypowiedzi niska zdarzają się różne odpowiedzi na to samo pytanie mała cel pytania nie jest jasno określony mała wymagają wypowiedzi dodatkowych, są zbyt luźne mały pacjent decyduje o temacie rozmaita większość pacjentów woli swobodną wypowiedź, ale niektórzy w takiej sytuacji czują się niepewnie i są zagubieni

Pytania szczegółowe, zamknięte Niska ograniczają zakres wypowiedzi Wysoka pytanie szczegółowe, może sugerować treść odpowiedzi duża cel pytania jest jasno określony duża odpowiedzi mogą się ograniczać do „tak" lub „nie" duży lekarz określa temat Rozmaita niektórzy pacjenci lubią pytania jasno sformułowane i dokładne, inni nie cierpią pytań, na które wystarczy odpowiedzieć „tak" lub „nie"

2. Pytania zamknięte - zawężają możliwość odpowiedzi do zawartego w nim celu („Ile klas ukończył?"). a. Przydatne w uzyskiwaniu dokładnych odpowiedzi na postawione pytanie oraz szczegółowych danych. b. Nieuniknione przy opisie zjawisk, które aktualnie nie występują (pacjenci rzadko opisują to, czego właśnie nie przeżywają). c. Podwyższają efektywność wywiadu. d. Mogą być pomocne u pacjentów z objawami psychotycznymi, urojeniami i omamami oraz depresją. G. Postępowanie lekarza może utrudniać bądź ułatwiać wywiad. Zbierając dane lekarz staje się źródłem informacji zwrotnej, przekazywanej pacjentowi. Często pociesza i komentuje jego wypowiedzi ze zrozumieniem i współczuciem. Postawa ciała i wyraz twarzy lekarza również dostarczają pewnych sygnałów. Takie oddziaływania dzieli się na „wspomagające" i „utrudniają-ce"

wywiad, w zależności od tego, czy sprzyjają one zwiększeniu dopływu informacji, czy też przyczyniają się do ograniczenia kontaktu. Przykłady takich zachowań przytoczono w tab. 1-5. H. Nigdy nie należy prowadzić notatek bez zgody pacjenta, a zapisy trzeba ograniczać do niezbędnego minimum.

TABELA 1-5 ODDZIAŁYWANIA WSPOMAGAJĄCE LUB UTRUDNIAJĄCE WYWIAD Oddziaływania wspomagające 1. Zapewnianie

2. Uspokajanie

3. Okazanie zrozumienia dla uczuć 4. Komunikacja bezsłowna

Oddziaływania utrudniające 1. Złożoność pytań

2. Pytania, w których kryje się osąd 3. Pytania zaczynające się od „dlaczego"

Pacjent: „Nie potrafię opisać tego, co mi dokucza". Lekarz: „Przecież znakomicie opisał(a) pan(i) sytuację". Lekarz: „Doskonale sobie zdaję sprawę z tego, jak bardzo się pan(i) bat(a), Jestem przekonany, że lęk ustąpi w wyniku zastosowanego leczenia". Lekarz: „Nawet teraz widzę łzy w pana(i) oczach na wspomnienie matki". Postawa ciała i wyraz twarzy, w których uwidaczniają się zainteresowanie, troska, wczuwanie się i wsłuchiwanie się.

Lekarz: „Czy słyszy pan(i) glosy i czy aby nie wydaje się panu(i), że ludzie chcą panu(i) zaszkodzić?" Lekarz: „Czy innych ludzi traktuje pan równie tle jak żonę?" Lekarz: „Dlaczego się pan(i) boi wyjścia z domu?"

4. Niezwracanie uwagi na wypowiedzi pacjenta

Pacjent: „Przez całą noc nie zmrużę oka". Lekarz: „Czy zmienił się apetyt?" Pacjent: „Staram się przezwyciężyć koszmarne marzenia senne, w których pojawia się moja córka". Lekarz: „Czy czuje się pan(i) bardziej ociężały(a) niż poprzednio?"

5. Bagatelizowanie lub lekceważenie

Pacjent: „Nie potrafię tak sprawnie jak kiedyś utrzymać w równowadze stanu konta". Lekarz: „Nie ma co się tym przejmować, wielu ludzi na-wet nie stara się tego robić". Pacjent: „Sytuacja w pracy stała się okropna. Kierownik stale kontroluje mnie i bez przerwy krytykuje za nawet najmniejsze niedociągnięcie". Lekarz: „Proszę spisać swoje pretensje i przedstawić je przełożonym". Ziewanie, spoglądanie na zegarek. Nierzadko pacjenci dostrzegają brak zainteresowania lekarza na podstawie jego wyrazu twarzy czy

6. Przedwczesne formułowanie rad

7. Komunikacja bezsłowna

ruchów ciała. VI. Szczególne sytuacje związane z wywiadem W niektórych sytuacjach związanych z wywiadem należy dostosować technikę oraz sposób jego przeprowadzania. Szczegóły omówiono w tab. 1-6.

TABELA 1-6 SZCZEGÓLNE SYTUACJE ZWIĄZANE Z WYWIADEM I. Chory z objawami psychotycznymi A. Lepiej zadawać pytania zwięzłe o konkretne sprawy niż rozbudowane o kwestie abstrakcyjne B. Stosować długie okresy milczenia, pytania otwarte oraz oparte na przypuszczeniach mogą utrudniać wywiad C. Wypytać o szczegóły dotyczące omamów, jeśli one występują (rodzaj, nasilenie, wyrazistość, treść, reakcja) D. Unikać wyrażania własnych przekonań i wątpliwości na temat urojeń E. Unikać jawnej krytyki treści urojeń, ale warto sprawdzić trwałość przekonań: „Czy nigdy pan(i) nie wątpił(a) w prawdziwość tego wszystkiego?"

II. Chory cierpiący na depresję A. Niekiedy lekarz musi przyjąć postawę bardziej niż zwykle autorytarną, narzucając porządek wypowiedzi. Nierzadko konieczne jest powtarzanie pytań B. Zbadać występowanie objawów wytwórczych C. Wypytać o myśli i plany samobójcze (każdego pacjenta, nie tylko chorych na depresję) 1. Typowe pytania na początku: „Czy kiedykolwiek nachodziły pana(i) myśli o skończeniu z sobą?", „Czy zdarza się, że nie widzi pan(i) sensu życia?" 2. Gdy pacjent potwierdza obecność myśli samobójczych, należy ustalić, czy już podjął decyzję o popełnieniu samobójstwa, obrał sposób, obmyślił plan oraz zastanowił się nad następstwami takiego kroku

III. Pacjent podniecony psychoruchowo, którego zachowanie może zagrażać otoczeniu A. Większość niespodziewanych, gwałtownych zachowań poprzedzają o 30-60 min objawy prodromalne, wskazujące na wzrastanie podniecenia: coraz szybsze poruszanie się, wymachiwanie rękami i uderzanie pięściami, głośne i wulgarne wypowiedzi

B. Przeprowadzać wywiad w pomieszczeniu zapewniającym spokój, bez zakłóceń z zewnątrz C. Zapewnić łatwy dostęp do drzwi wyjściowych i lekarzowi, i pacjentowi D. Unikać zachowań, które badany może odczuwać jako zagrożenie: stanie nad chorym, wpatrywanie się w niego, dotykanie go E. Nie wdawać się w spory F. Poprosić o oddanie broni, ale nie zabierać jej siłą, Starać się umieścić ją poza zasięgiem pacjenta. G. W razie utrzymywania się bądź wzrastania podniecenia należy przerwać wywiad, jeśli to możliwe. W przypadku niepowodzenia wskazane jest zastosowanie przymusu bezpośrednie-go lub przymusowe podanie leku IV. Pacjenci wywodzący się z różnych środowisk kulturowych i warunków bytowych A. Kategorie diagnostyczne DSM-IV nie obowiązują we wszystkich krajach B. Psychiatra nieobyty z różnymi środowiskami kulturowymi może mieć większe trudności z wykryciem objawów związanych z funkcjonowaniem społecznym (np. zerwanie więzi z otoczeniem) niż z potwierdzeniem objawów, które są niezależne od czynników kulturowych (np. omamy) C. W różnych krajach są różne pojęcia opisujące przykre stany uczuciowe D. Jeśli konieczna jest pomoc tłumacza, powinna być nim osoba obca, a więc ani członek rodziny, ani przyjaciel. Lepiej zatrudnić fachowca niż amatora. Tłumaczenie wypowiedzi pacjenta powinno być dosłowne, nawet gdy są one pozbawione sensu E. Czasami niemożliwe jest dosłowne tłumaczenie wypowiedzi w zaburzeniach myślenia formalnego

V. Pacjent uwodzicielski A. Zachowanie uwodzicielskie miewa różne znaczenie u poszczególnych pacjentów. Może to być np. sposób obrony przed odczuwaniem poczucia niższości, nawykowy sposób odnoszenia się do innych czy ni...