Evaluación UFP Unidad feto placentaria PDF

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Obstetricia fisiológica ...

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Evaluación UFP Somos los principales responsables de la evaluación de la Unidad Feto-placentaria, y es algo que haremos en los distintos niveles de atención en los cuales nos desenvolvamos; y en las distintas áreas, ya que la UFP se hace en atención primaria, secundaria y terciaria en salud. Este es un concepto que va a integrar varios de los conocimientos que ya tenemos, con lo cual comienza a tomar forma y sentido. Principalmente vamos a ir conversando más allá de qué es lo que se hace, cómo se hace; sino también nuestro rol y participación como matronas y matrones en la evaluación UFP. La medicina perinatal ha presentado muchos avances, en un principio si nos remontamos en la historia de la obstetricia, la mujer sabía que estaba embarazada cuando el útero se hacía extra-pélvico, cuando comenzaba a sentir movimientos fetales, sabía cuantas semanas tenía por contar las lunas. Pero no había mayor análisis de cómo funcionaba ésta placenta o cómo estaba el feto dentro. El objetivo principal de la evaluación de la UFP, es minimizar los riesgos de hipoxia y acidosis que tenga el feto in-útero . Todos están sometidos en el momento de parto o antes, a estos procesos por patologías propias del parto o cuando la madre tiene una patología previa al embarazo. Este feto ya tiene restricciones en algún sentido, sea de flujo, etc. (en cuanto a la oxigenación). Toda ésta monitorización, evaluación de UFP es para prevenir que se mueran estos fetos in-útero o prevenir daños neurológicos, ya sea inmediatos o a futuros. Finalmente es para que no sigamos aportando niños a la teletón. Esto es súper importante en la pesquisa de factores de riesgo que puedan presentar las mujeres, cuando estamos manejando un control prenatal o cuando de frentón estamos dirigiendo un trabajo de parto; aquí debemos estar conscientes de cuando algo no es normal, o se salió de los límites y que medidas debemos tomar, o simplemente hasta que puto llega nuestra responsabilidad como matronas y matrones. Los pilares básicos del manejo de toda paciente obstétrica son: 

Cálculo adecuado de la EG.

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Evaluar la madurez fetal.



Determinar el grado de bienestar fetal.



Detectar pacientes con factores de riesgo.

Entonces ¿Cuál es el rol de la matrona? O ¿En cuál de estos pilares realiza alguna acción? Los factores de riesgo no siempre aparecen cuando se diagnostica un embarazo, hay algunos que se van a presentar inmediatamente, unos a la mitad de la gestación, otros a final de la gestación y otros en la etapa del puerperio. Entonces nosotros debemos estar atentos para ir detectando estos factores de riesgo, por lo tanto como profesional matrona podemos influenciar en todos los pilares del manejo de la paciente obstétrica, somos el colador; el médico ve solamente lo que se nos escapa de la fisiología. Si la paciente tiene

un buen control, una buena educación y un buen proceso, jamás la toca el médico sino que la ve sólo la matrona. Por eso es que nosotros debemos ser los mejores en todo lo fisiológico, y además manejar la patología para que sepamos cuando algo ya deja de ser normal. Ahora hay que aclarar que los factores de riesgo son tomados desde un punto de vista Biopsicosocial, ya que la paciente es un ente “Biopsicosocial”, ya que es un factor de riesgo que tenga patologías previas, que sea madre soltera, que sea adolescente, que sea una mujer adulta epiléptica, etc. La evaluación de la madurez fetal se hace con un correcto cálculo de la EG, y también conocer cuando un feto es prematuro, quien tiene riesgos, cuando, etc. Y cuando evaluamos el bienestar fetal, eso lo hacemos en conjunto las matronas y lo que se escapa a la fisiología con el ginecólogo. Y los factores de riesgo como los mencionábamos anteriormente, que se hacen en todos los niveles de atención, pero principalmente la matrona en control prenatal. ¿Qué es la evaluación de la UFP? Es un conjunto de acciones y procedimientos diagnósticos que realizamos como matronas o como equipo médico, destinados a la evaluación del feto, madre y/o placenta para preservar el bienestar fetal. ¿De qué formas vamos a evaluar la UFP? A través de dos cosas, una son los métodos clínicos que son los que hemos visto en clases anteriores y que los vimos de forma aislada en semiología, pero que ahora los vamos a integrar. Y el otro son los procedimientos diagnósticos complementarios, estos se utilizan en pacientes que tienen alto riesgo, en pacientes con alteración en los métodos clínicos, y pacientes con patología propias del embarazo. Ahora la diferencia entre una paciente de alto riesgo y otra con patologías propias del embarazo, es que si bien ambas se controlan en el nivel secundario en una unidad que se denomina FAR o ARB (que significan alto riesgo obstétrico o feto de alto riesgo); es que en la literatura se hace la diferencia que la paciente de alto riesgo es aquella que tiene patologías previas a la gestación como hipertensión crónica, diabetes, etc. y las pacientes con patologías propias del embarazo aquellas que manifiestan patologías durante la gestación como diabetes gestacional, pre-clampsia, feto con malformaciones, problemas placentarios, etc.

Métodos clínicos

 Mensuración de la AU.  EPF (estimación del peso fetal).  Cuantificación de MF (movimientos fetales).  Auscultación de LCF.  Estimación del LA (líquido amniótico). De todo esto, nosotros ya sabemos mensurar, ya sabemos auscultar LCF, pero lo que es EPF y estimación de LA es algo que se gana con la experiencia clínica, no es algo que se aprende en un laboratorio, sino que es algo que se irá adquiriendo con la práctica. Y en obstetricia patológica aprenderemos que es lo que debemos sospechar, cuando y porque. Ahora la cuantificación de MF es algo súper simple que va desde preguntarle a la madre si se mueve o no la guagua, a través de tocar su abdomen o a partir de una monitorización. Procedimientos de diagnóstico complementarios Se dividen principalmente en dos grupos, los no invasivos donde vamos a trabajar nosotros principalmente, y los invasivos donde nosotros colaboramos, controlamos y seguimos. Estos últimos pueden generar un riesgo adicional tanto para la madre como para el feto (principalmente para el feto), y cuando se decida frente a un equipo médico realizar alguno de estos procedimientos de evaluación complementaria que son invasivos, se evalúa el riesgo de hacer con el beneficio que conlleva. Si el riesgo es más grande que el beneficio a veces se decide no hacerlo, por lo tanto es una decisión que se hace de manera informada. No invasivos/Biofísicos Registro basal no estresante (RBSN) Registro basal estresante (TTC) Prueba de la estimulación mamaria Estimulación vibro-acústica del feto Perfil biofísico fetal Flujometría sanguínea materno-fetal (Doppler)

Invasivos Amnioscopia Amniocentesis Fetoscopia Cordocentesis

La prueba de la estimulación mamaria se hace en colaboración con la paciente y tiene la misma finalidad y la misma explicación fisiológica/patológica del TTC. Dentro del perfil biofísico una parte lo hace el ginecólogo y lo completa la matrona; y el Doppler que lo hace el ginecólogo. Dentro los invasivos, cada vez se utilizan menos, son para casos puntuales, siendo la amniocentesis la más frecuente de todas ellas.

Métodos clínicos

 Altura uterina: que nos va a proporcionar una medida indirecta del crecimiento fetal. Aunque no basta con sólo obtener una medida (el número), sino que esto hay que asociarlo a la EG, por eso sabemos que si llega una paciente de 32 semanas con una altura uterina de 25 cm nos debe llamar la atención, o una paciente con 37 semanas y 30 cm de AU, no nos llamará la atención. Hay factores también que van a alterar esta AU o van a hacernos errar el diagnóstico (factores maternos, fetales u ovulares), principalmente aquellos donde la palpación del contenido uterino, o del útero va a ser más costosa; obviamente la obesidad materna, ya que el tejido adiposo por más que tratemos de desplazar el feto no podremos, los embarazos gemelares, las alteraciones del líquido amniótico (si tiene menos o más de lo normal) y las presentaciones.  Movimientos fetales: sabemos que la percepción materna es alrededor de las 20 semanas de gestación (18 a 20 s). Por ecografía se logra visualizar si el embrión se mueve o no a partir de las 7 semanas de amenorrea. Y se recomienda que eduquemos a la madre para que cuente los movimientos fetales, percibirlos y darse el tiempo desde las 28 semanas de gestación. El problema de éste método es que es bastante subjetivo, ya que hay pacientes que no sienten cuando se mueve el feto, lo que está influenciado en que la madre está preocupada y piensa en que algo pasa o está fallando y no se mueve. Pero lo que si se ha visto es que una marcada disminución de los movimientos fetales se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad. Entonces cuando estemos en control primario o urgencias y llegue la paciente diciendo que no siente que su guagua se mueve, muchas veces no implica nada, pero si implica es importante. Ahora nosotros sabemos que los movimientos fetales dependen de los centros regulatorios ubicados en la corteza y núcleos cerebrales. Estos centros responden o se deprimen tardíamente frente a la hipoxia, es decir, que una paciente que consulta por disminución de los MF y se constata que realmente el feto no se mueve, es porque el tiempo desde que empezó a sufrir daños y tenía restricción de oxígeno, es bastante. Siempre frente a un evento hipóxico el feto tendrá la capacidad de compensar, esto a través de una respuesta adaptativa sistémica para proteger fundamentalmente el SNC, el corazón y las suprarrenales, por lo tanto como matronas y matrones debemos estar atentos. Si vemos por ejemplo que de una caída en la frecuencia cardíaca del feto salta a una aceleración y aumento en la FC, el que no sabe se queda tranquilo, el que sabe se asusta más de esa “recuperación”, ya que conoce que el feto una vez que volvió a acelerar su corazón, tendrá la caída definitiva. La hipoxia en general se da con valores de pH arterial fetal menores a 7,2 (pH normal es de 7,25 a 7,35).

La mayor movilidad fetal se obtiene entre las 28 a las 32 semanas de gestación, después ésta comienza a disminuir paulatinamente, esto se da principalmente por el espacio conocida también como la relación contenido/continente. Entonces lo que debemos hacer es educar continuamente a la paciente, primero de que el feto al igual que ella tiene períodos de reposo y de sueño, debemos enseñarle a diferenciar una contracción uterina de un movimiento fetal, y también debemos educarla que cuando ella comience el trabajo de parto y las contracciones sean más frecuentes va a dejar de sentir que su bebé se mueve, lo que va a ser normal ya que las contracciones van a empezar a acomodar al feto para los mecanismos de parto, este se posiciona y los movimientos van a ser menos. Dentro del periodo de “reposo y sueño” hay 3 cosas importantes que nosotros debemos recordar: El feto reposa aproximadamente de 40 minutos a 1 hora. Pero de éste tiempo 20 minutos corresponden cuando el feto está durmiendo. Y la actividad motora full son aproximadamente 20 minutos. Entonces si queremos hacer alguna evaluación de los movimientos fetales debemos tener en observación a la paciente por lo menos 1 hora, esto para que logremos evaluar el período completo de reposo/sueño y actividad motora. Otra cosa importante es que este ciclo es independiente del de la madre, entonces si la mujer se asusta porque dice que cuando ella duerme la guagua se mueve y que cuando está despierta el bebé está quieto; eso es normal ya que son dos seres independientes que tienen un ritmo distinto. Test de percepción de MF 

Técnica: siempre hay que decirle a la paciente que lo realice de decúbito lateral izquierdo para evitar la compresión de los grandes vasos, por lo tanto el flujo sanguíneo (uterino) se conserva intacto. Debe ser 1 hora post comidas, ya que el feto debe tener glucosa para moverse. Ahora hay dos formas que se utilizan como la percepción de MF: una es contabilizar el número de MF en 30 minutos; ésta teoría se basa en que el feto duerme 20 minutos. Cuando le enseñamos a la madre a realizar este test en su casa y cuando lo realizamos nosotras, debemos contar 6 movimientos o más en ese intervalo de tiempo (30 min) y se considerará normal.

Hay otro método que es el más utilizado y que les enseñan a las pacientes cuando estén en la casa, y es que después de comer la mujer debe ir a acostarse de lado, para descansar 1 a 2 horas, y mientras está descansando contar cuantas veces se mueve el feto que debe ser 10 o más movimientos, ahora si a los 15 min percibe 20 movimientos no es necesario que siga contando. El que se toma en 30 minutos va a servir para aquella paciente que está en urgencias y que refiere no percibir MF, pero una mujer que educas

para la casa tendrá más tiempo; porque si esto se comienza a hacer desde las 28 a 30 semanas, la paciente a las 34 se va con su pre-natal asique está con más tiempo libre y puede realizar la opción con intervalos de tiempo de 1 a 2 horas. Lo que se les enseña es “tu guagüita debe moverse en 2 horas por lo menos 10 veces” Si el resultado es menor a 6 movimientos (en caso de tomarlo en 30 min) o menor a 10 (en caso de tomarlo en 1 o 2 horas), la paciente debe realizar un nuevo registro tras el cual, si persiste alterado, debe consultar para la realización de un RBNS.  Auscultación de LCF: aquí ya sabemos que ecográficamente se perciben desde las 5 semanas, con el estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas; y que la literatura dice que con ultrasonido es desde las 10 semanas, pero en la práctica es más o menos desde las 12 a 14 semanas (por el tejido adiposo). Ahora la importancia de la auscultación de LCF radica en saber si está vivo o no. Hay que recordar que la auscultación se debe hacer durante un minuto, donde uno cuenta los latidos y hace la diferencia con el pulso materno.

 Estimación del LA: antes de hablar de la estimación del LA, debemos saber cómo se produce el líquido amniótico… el cual comienza a aparecer o visualizarse en la cavidad ovular desde las 9 semanas de gestación, que es el minuto donde se forma la cavidad amniótica. Ahora el embrión comienza a producir líquido amniótico desde las 12 semanas; y el peak de esta cantidad de líquido amniótico se logra a las 32 semanas, luego se mantiene estable hasta las 39 semanas, después de este período fisiológicamente comienza una disminución en la cantidad de LA, la literatura dice que es en razón de 8% semanal. Ahora debemos saber cómo se produce y cada cuanto se recambia que es aproximadamente 3 veces en 24 hrs. El LA se produce a través de la orina fetal (1 litro cada 24 hrs), los fluidos pulmonares (500 ml aprox. y sólo la mitad de este volumen llega a la cavidad amniótica) y las membranas ovulares. Y se va removiendo o renovando a través de dos mecanismos:  Deglución fetal: el feto comienza a poner a prueba todos sus sistemas, hay que recordar que el único sistema que no se prueba in-útero es el sistema pulmonar. Entonces el feto se traga éste líquido, lo deglute, lleva al sistema digestivo, lo procesa se va a los riñones y se elimina por la orina.  Movilización a la circulación materna y fetal: el resto del líquido

puede movilizarse a la circulación materna y así se va renovando. La estimación clínica del LA se hace principalmente a través de las maniobras de Leopold y el tacto vaginal. A grandes rasgos las sospecha de Oligohidroamnios que significa poco LA se da porque primero vamos a encontrará una AU disminuida para la EG; segundo: cuando comienzo con mis maniobras me va a ser fácil palpar las partes fetales, y tercero al complementarlo con un tacto vaginal nos damos cuenta que las membranas ovulares están muy planas. Entonces si tenemos esta triada debemos hacer la derivación, ahora no siempre las membranas se van a poder palpar, porque si la mujer no ha tenido modificaciones cervicales no las encontraremos, entonces bastaría con una AU disminuida y una palpación fácil, para derivar a la paciente con una “observación de Oligohidroamnios”. Pero si sospechamos de un Polihidroamnios que es un exceso de LA, vamos a encontrar una AU aumentada para la EG, lo segundo es que va a ser difícil palpar las partes fetales, aquí lo vamos a encontrar muy profundo y con mucho rebote; pero donde lo que va a ser fácil es desplazar al feto, sobre todo cuando son embarazos de pre-termino, es como tener un globito con agua, donde el feto se irá desplazando con las olitas amnióticas. Dato las membranas ovulares son las que envuelven al feto y son 2: el corion y el amnios. Las membranas ovulares están compuestas por el amnios y el corion. Protegen al feto y al líquido amniótico de la invasión microbiana ascendente del tracto reproductivo. Junto con el líquido amniótico, las membranas protegen al feto contra traumatismos, compresiones del cordón umbilical y del flujo sanguíneo. Las membranas secretan sustancias al líquido y permiten un desarrollo morfológico armónico del feto. El amnios, estructura más interna y el corion, membrana más externa, se encuentran muy adheridas una a la otra. Normalmente su ruptura ocurre en el momento del parto. El amnios es una estructura fuerte y resistente, pero flexible, responsable de la resistencia a la tensión que poseen las membranas. Es la membrana más interna y se continúa con el líquido amniótico (secreta). Carece de vasos y nervios; los nutrientes le son suplidos por el líquido amniótico. Cuando tenemos la sospecha clínica de un Oligohidroamnios o Polihidroamnios, tenemos que tomar una conducta como matronas de derivar a esa paciente a nivel de atención secundario, esto para que se haga el diagnóstico y se confirme o descarte alguna alteración del LA. Se hace a través de una ecografía.

Procedimiento de diagnóstico complementario Invasivos Donde encontramos algunas técnicas que ya no se utilizan tan frecuentemente, aunque no por eso hay que dejarlas de lado, ya que es importante que las conozcamos. 

Amnioscopia: debemos asociarla con todas las “copias” como especuloscopía. La amnioscopia no es más que visualizar el LA desde el cérvix, que debe tener algún grado de dilatación, utilizando un aparato llamado amnioscopio, que asemeja a la idea de mirar con binoculares pero con un tubo más largo. Actualmente es poco utilizada, y es una técnica que se introdujo en el año 1962 por Saling, con el fin de detectar principalmente el meconio, que es deposición fetal.

Las condiciones que debe tener la paciente para que se le pueda hacer una amnioscopia son que tenga una EG mayor a 36 semanas, para que tenga las condiciones del cuello necesarias para poder visualizar, y el cérvix debe estar permeable. Y no se va a realizar esta técnica cuando tengamos membranas rotas (RPO), ya que una vez que estén rotas el LA saldrá y será evidente que existe o no, por lo tanto no será necesario ver el líquido con un amnioscopio. También si hay placenta previa, ya que no podremos ver las membranas porque está la placenta. Los resultados de la amnioscopia van a ser:  Positiva: si en los resultados vemos que hay presencia de meconio, de sangre o ausencia de LA.  Negativa: cuando se observa el líquido claro o dependiendo si es de pretermino con los grumos propios del líquido amniótico. En el resultado positivo se pueden dar las 3 condiciones o una de ellas, etc.

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Amniocentesis: que no es más que obtener una muestra de líquido amniótico desde la cavidad ovular, a través de una punción trans-abdominal. Para esto se posiciona a la madre, se le hace un aseo en la zona abdominal, se le coloca anestesia y se le hace una punción. El procedimiento siempre se realiza bajo control ecográfico y por un operador entrenado, ya que así ve que la placenta y el feto estén lejos del punto de punción y ahí recién se realiza la amniocentesis para obtener alrededor de 10 a 20 cc de LA. Luego de realizar este procedimiento entramos a jugar un rol como matrones y debemos controlar los LCF 5 minutos para embarazos menores de 28 semanas, y en mayores a esta EG se realizara un RBNS que vamos a ver más adelante. Es aquí donde ...