Examen físico general de Enfermería, descripción de parámetros valorados PDF

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EXAMEN FÍSICOGENERALUNIVERSIDAD DE CUENCAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICACARRERA DE ENFERMERÍAResponsable:Lcda. Patricia Naulaguari MedinaEXAMEN FÍSICO GENERALEstudiantes de Enfermería BásicaLa valoración del paciente como el primer paso del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), se constituye en uno d...

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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA

EXAMEN FÍSICO GENERAL Responsable: Lcda. Patricia Naulaguari Medina

EXAMEN FÍSICO GENERAL Estudiantes de Enfermería Básica

La valoración del paciente como el primer paso del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), se constituye en uno de los pilares fundamentales para la obtención de datos que permitan planificar posteriormente las intervenciones de enfermería centradas en las necesidades reales y potenciales del paciente. Esta etapa del PAE tiene como fuentes de obtención de información: la revisión de la historia clínica, la entrevista o anamnesis de enfermería y, la valoración o exploración física.

1. INTRODUCCIÓN

La exploración física se realiza después del interrogatorio o entrevista; es la recolección sistemática de datos objetivos que se observan de manera directa o se obtienen a través de técnicas de exploración, como la inspección, palpación, percusión y auscultación, que involucran la utilización de los órganos de los sentidos (vista, oído, olfato y tacto) y que en ocasiones demandan del empleo de instrumentos auxiliares que ayudan en la precisión de los hallazgos. Efectuar una exploración física requiere conocimientos de anatomía y fisiología. Los estudiantes de la Carrera de Enfermería durante su formación requieren la utilización de instrumentos que direccionen su proceso de enseñanza – aprendizaje. La guía para la realización del examen físico general pretende cumplir con este aspecto, sistematizando y dirigiendo de manera didáctica la ejecución de esta técnica de valoración.

OBJETIVOS

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Establecer interrelación terapéutica con él o la paciente.

 

Obtener información objetiva de las estructuras anatómicas y fisiología de órganos y sistemas. Confirmar datos de otras fuentes de información.

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Analizar y seleccionar la información obtenida. Aportar con elementos válidos para el establecimiento de diagnósticos de Enfermería.

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RESULTADO DE APRENDIZAJE INDICADOR

IMPORTANCIA

2.

Aplicar las etapas del Proceso de Atención de Enfermería, con pensamiento crítico en la práctica diaria.

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Deduce la importancia de la valoración y la emplea como herramienta del plan de cuidados de manera asertiva.

Resulta trascendental recordar que la semiología se ocupa del estudio de signos y síntomas; entendiéndose por signos a las evidencias objetivas físicas o químicas del estado de salud – enfermedad, en tanto que los síntomas se refieren a las evidencias subjetivas del mismo. La fisiopatología es la determinación de las alteraciones funcionales y la explicación de sus posibles causas.

ABORDAJE Se utilizan dos métodos para complementar la valoración física: a.

b.

Exploración física céfalo – caudal: incluye una valoración de cada región corporal antes de pasar a la siguiente iniciando desde la cabeza para concluir en los pies. Es mejor en comparación con la siguiente porque permite realizar una valoración completa. Exploración física por sistemas: permite la valoración completa de cada sistema, al efectuar todas las evaluaciones relacionadas con un sistema antes de pasar al siguiente. Es mejor para llevar a cabo una valoración enfocada.

No importa cuál abordaje se emplee, hay que ser sistemáticos y consistentes, siendo fundamental poseer conocimientos relacionados con la morfo – fisiología. No importa cuál formato se use, siempre hay que ser breve y conciso, y evitar generalizaciones. Para efectuar una valoración completa se emplean las cuatro técnicas de valoración: inspección, percusión, palpación y auscultación. Cada una de ellas requiere de una práctica permanente para llegar al dominio de las destrezas que implican.

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Para efectuar una valoración completa se emplean las cuatro técnicas de valoración: inspección, percusión, palpación y auscultación. Cada una de ellas requiere de una práctica permanente para llegar al dominio de las destrezas que implican.

PALPACIÓN INSPECCIÓN

PERCUSIÓN

Es el proceso de observar de manera deliberada, propositiva y sistemática; es la apreciación con la utilización de la vista o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación. Se utiliza a sensibilidad del olfato, la audición y la visión

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AUSCULTACIÓN Es el acto de golpear un objeto contra otro para producir un sonido. Las ondas del sonido o vibraciones producidas por la acción de golpear sobre los tejidos corporales se conocen como tonos de percusión. La percusión se usa para valorar la localización, forma y tamaño de los órganos y, la densidad de otras estructuras o tejidos subyacentes.

Es una técnica de valoración que usa la sensibilidad del tacto. Las manos y los dedos son herramientas sensibles que pueden emplearse para valorar temperatura, turgencia, textura, humedad, pulsaciones, vibraciones, formas, masas y órganos. Para la palpación ligera o superficial, aplicar presión leve con la mano dominante, usando un movimiento circular que perciba la superficie de las estructuras; presionar hacia abajo menos de 1cm. Para la palpación profunda, colocar la mano dominante sobre la superficie de la piel y la mano no dominante en la parte dorsal de la dominante y ejercer presión sobre ella. Esta técnica permite al examinador sentir a una profundidad de 2.5 a 5cm.

Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el tránsito en el tubo digestivo. Es el acto de escuchar con un estetoscopio los ruidos o sonidos que se producen en el cuerpo. Se valoran 4 características: tono (alto a bajo), volumen (bajo a alto), calidad (ejemplo: gorgoteante o sibilante) y duración (corta, intermedia o larga).

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PRECAUCIONES

2. EXAMEN FÍSICO

El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio y, esfigmomanómetro entre los más utilizados.

1.

Crear todas las condiciones previamente: antes de comenzar el examen físico debemos crear todas las condiciones previamente, lo cual comprende desde las condiciones del local, hasta la presencia de todo el material y equipos a utilizar durante el proceso.

3.

Garantizar la privacidad del paciente: cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre y cuando exista un local apropiado y las condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el examen físico en el mismo, garantizando así la privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos aislar al paciente del resto, a través de un biombo o mampara. Si nos encontramos en una habitación compartida con otros pacientes, debemos tener la precaución de evacuar de la habitación cerrada a todas aquellas personas ajenas (acompañantes o familiares) y, mantener la puerta de la habitación cerrada, haciendo igualmente uso del biombo, de ser necesario.

2.

Tener en cuenta el estado del paciente: en dependencia de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor libertad durante el examen físico. En ocasiones el estudiante coloca en decúbito supino y sin almohada a un paciente con un proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha posición, lo cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo.

4.

Respetar el pudor del paciente: en correspondencia con la precaución anterior, debemos evitar la exposición innecesaria del paciente, auxiliándonos del biombo y de una sábana, para ir cubriendo con esta última, las partes que no se examinan en el momento.

6.

Garantizar la adecuada iluminación: debemos tener en cuenta que exista la adecuada iluminación en el local o habitación en que se realizará el examen físico, bien sea natural (luz solar), o artificial (luz eléctrica), debiendo esta siempre quedar a nuestras espaldas.

8.

Realizarlo preferentemente alejado de las comidas: principalmente en niños pequeños y adultos mayores en que la movilización y/o manipulación por las diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitación de los alimentos e inclusive, el vómito.

5.

Mantener al paciente lo más ligero posible de ropa: el tener al paciente lo menos arropado posible garantizara el mejor accionar y exploración. De igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este tenga puesta, permita el buen accionar y exploración, pues en ocasiones hemos visto como una vez comenzado el examen físico, el estudiante ha tenido que interrumpir este y pedirle al paciente que se ponga una ropa más holgada que facilite la exploración.

7.

Evitar las corrientes de aire: se debe tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes de aire que puedan existir en la habitación o local en que se realizará el examen físico, en especial cuando se trate de niños pequeños o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador.

9.

Seguir el orden cefalo – caudal: partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son más limpias que las inferiores, al realizar el examen físico debemos seguir dicho orden, desde la región cefálica hasta la caudal, y si por alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no hacerlo constituye una violación importante de principios.

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Se requerirán todas las herramientas de valoración indicadas de acuerdo a la región corporal explorada, por ello como material básico se necesitará:

Materiales

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Recipiente o charol. Servilletas de papel, torundas de algodón, gasas estériles. Guantes de manejo. Bajalenguas limpios y/o estériles. Alcohol. Linterna para examen físico. Termómetro digital, tensiómetro, estetoscopio, pulsioxímetro, reloj con segundero. Báscula, tallímetro, cinta métrica (equipo para antropometría). Libreta, esferográficos, formulario de la historia clínica y/o libreta para registro. Media sábana.

2.1. PARTES DEL EXAMEN FÍSICO

A. Examen Físico General

Consta de 3 partes a saber:

     

Constitución. Deambulación. Decúbito. Marcha. Peso y Talla. Facies.

    

Faneras (pelos y unas). Piel. (coloración). Circulación colateral. Tejido Celular Subcutáneo (T.C.S.). Temperatura.

B.

Examen Físico Céfalo Caudal

  

Cabeza. Cuello. Tórax.

  

Abdomen. Columna vertebral. Extremidades.

C.

Examen Físico por Sistemas y Aparatos

   

Sistema Respiratorio. Sistema Cardiovascular. Sistema Digestivo. Sistema Hemolinfopoyetico.

   

Sistema Endocrino. Sistema Osteomioarticular. Sistema Genitourinario. Sistema Nervioso.

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A. EXAMEN FÍSICO GENERAL Desde el primer contacto visual con el paciente y valiéndonos de la inspección, podemos ir evaluando aspectos generales tales como:

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a) CONSTITUCIÓN (BIOTIPO)

b) DEAMBULACIÓN

 

✓ ✓ ✓

Brevilineo: de tronco bien desarrollado con extremidades cortas y gruesas. Poca estatura y son corpulentos. Normo líneos: son bien proporcionados. Longilineos: desarrollo desproporcionado de los miembros y el tronco pequeño.

Deambula sin dificultad. Deambula con dificultad. No deambula (sillón, camilla).

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✓ ✓ ✓

c) DECÚBITO (posición del paciente en la cama)

El decúbito puede ser también:  Pasivo: el paciente yace pasivamente sobre su espalda, con tendencia generalmente a deslizarse hacia la pielera de la cama, o hacia cualquier otro lado. Coloca la posición en que se le coloca en la cama. Se encuentra habitualmente en los casos en que el enfermo ha perdido el conocimiento o se halla sin fuerzas o extremadamente debilitado.  Activo: es aquel en el cual el paciente participa por su propia voluntad y fuerza y puede ser indiferente o forzado según se modifique o no a voluntad sin inconveniente o molestia.

✓ d)

MARCHA

Decúbito supino o dorsal (acostado sobre su espalda). Decúbito ventral o prono (acostado boca abajo). Decúbito lateral (derecho o izquierdo).

De gran valor diagnostico sobretodo en las enfermedades del Sistema Nerviosos. Se debe observar no solo el modo de caminar, sino también la posición del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Entre ellas: marcha tambaleante, marcha atáxica, marcha cerebelosa, etc.

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e) FACIES (el aspecto y/o configuración de la cara, la expresión facial o fisonómica es de vital importancia en el examen físico):

   ✓

Sistema Respiratorio: facies adenoidea, facies neumónica, etc. Sistema Cardiovascular: facies aórtica, etc. Sistema Digestivo: facie hepática, etc. Etc.

FACIES ADENOIDEA

f)

COLORACIÓN DE LA PIEL

✓

FACIES HEPÁTICA

Varia en dependencia de la edad, raza, sexo, y lugar del cuerpo. Entre las alteraciones que podemos encontrar: palidez, rubicundez, seudo ictericia, melanodermias, vitíligo, manchas acrómicas, cianosis, ictericia, etc.

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g) FANERAS

✓

✓

h) CIRCULACIÓN COLATERAL

✓

Pelos: debemos observar: cantidad, distribución, implantación y calidad, de acuerdo a su edad, raza y sexo en cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba, bigote, axilas y pubis. Uñas: debemos observar: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color. Pude haber: Onicofagia (se come las unas), Onicodistrofia (deformidades en las uñas), Onicomicosis (hongos en las uñas).

Cuando existe un obstáculo por obstrucción, compresión o estrechamiento a la circulación sanguínea en los grandes vasos arteriales o venosos, todos los vasos que se anastomosan con el tronco afectado se dilatan considerablemente en un esfuerzo para compensar la dificultad circulatoria existente. Esta dilatación vascular es visible en los vasos superficiales a merced de los cuales se restablece en parte la circulación sanguínea interrumpida por el obstáculo, se conoce con el nombre de circulación colateral.

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Normalmente en él se encuentra el tejido adiposo, por lo que se debe observar si el paciente mantiene su peso normal o si esta delgado por haber disminuido o desaparecido su panículo o, por el contrario, si esta obeso por haber aumentado el mismo. Se debe comprobar el peso. Puede haber: ✓ i)

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO ✓

✓

Edemas: si el líquido que ocupa los espacios intersticiales se encuentra patológicamente aumentado (edema cardiaco, renal, nutricional, etc.). Mixedema: el Tejido Celular Subcutáneo se encuentra infiltrado por una sustancia dura y elástica de naturaleza mucoide. No deja fóvea (ausencia de signo de Godet), se acompaña de sequedad y descamación de la piel, fragilidad y escasez de pelos. Enfisema subcutáneo: Existe en el Tejido Celular Subcutáneo determinando la deformidad y aumento de volumen de la región, es gas, casi siempre aire, hay crepitación característica a la palpación.

j) TEMPERATURA (representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos y el emitido por el organismo) puede ser:

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Normal: entre 36oC. –36,8oc. Febrícula: entre 37oc. – 37,9oc. Hipertermia: 38oc y más.

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✓

k)

PESO Y TALLA

✓

✓ ✓

Para la realización del peso, debemos primeramente cerciorarnos del buen estado de la pesa a utilizar. En cuanto al paciente tener las precauciones de preguntarle: si ingirió alimentos recientemente, si defeco u orino, que este ligero de ropas y descalzado, también ayudarlo a subir y bajar de la pesa sea cual fuera su edad, sexo y estado. Generalmente acostumbramos a colocar al paciente de frente a la pesa, pero cuando conjuntamente vamos a tallarlo es conveniente desde un inicio colocarlo de espaldas al tallímetro, a fin de evitar el volteo del mismo sobre la pesa sobre su superficie movible, lo cual podría provocarle una caída, o el tener que bajarse y volver a subir a la pesa. Para la realización de la medición debemos garantizar que el paciente este parado lo más erecto posible, con la cabeza erguida, los talones unidos y lo más pegado posible a la torre de la pesa. La lectura del peso debe realizarse frente a la pesa y no desde cualquier otra posición, ya que puede leerse de manera falseada. Luego de obtener el peso actual y la talla, debemos conocer sobre el peso habitual del paciente, lo cual nos permitirá conocer las diferencias actuales, ya bien sean por exceso o por defecto, en relación con el peso que habitualmente ha mantenido el mismo.

a. b.

Peso: cantidad de masa que alberga el cuerpo; medida en libras (lb) o kilogramos (Kg) Talla: medida de estatura del cuerpo; en cm.

c.

IMC: razón matemática que asocia el peso con la talla. IMC= peso [kg]/ estatura [m2])

d.

Perímetro abdominal: contorno de la circunferencia abdominal en cm.

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B. EXAMEN FÍSICO CÉFALO – CAUDAL SIGNOS VITALES: Temperatura, Pulso, respiración, tensión arterial y saturación de oxígeno.

a) CABEZA:

Comprende el cráneo y la cara, los aspectos más importantes a tener en cuenta son: ✓ La posición y los movimientos de la cabeza, el tipo de cráneo y de cabellos, así como la implantación de estos en la frente, en el cual debemos tener en cuenta la forma, los surcos y el trofismo en la cara, las mejillas y el mentón, en los, ojos: color, pupila, iris, conjuntivas, cornea, si existe estrabismo, si existe exoftalmos o enoftalmos, además las pestañas y las cejas. ✓ En la nariz notaremos su aspecto, forma y tamaño; y en las orejas, el pabellón y el conducto auditivo externo.

✓ ✓

b) CUELLO:

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Debemos explorar su volumen, forma, posición, movilidad, latidos y tumoraciones. Deben explorarse las regiones parotídeas, submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca. En el examen del tiroides precisar su forma, tamaño, situación, movimientos, etc. Además de los órganos que transcurren por el cuello y que relacionan la cabeza con el tronco, en esta región se hallan otras de suma importancia: la hipo laringe, la laringe, las glándulas tiroides y paratiroides y numerosos ganglios (preauriculares, retroauricurales. Occipitales, submentonianos, submaxilares, carotideos y supraclaviculares. Presencia o no de resalto laríngeo – traqueal.

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c) TÓRAX:

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Debemos observar alteraciones y tipos de tórax, si existen alteraciones globales del tórax; paralítico, enfisematoso, raquítico, infundibuliforme, etc., o alteraciones parciales del tórax: abovedamientos o depresiones de un hemitorax. Debem...