Fisio Renal, parcial 4 PDF

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CAPÍTULO 25 : Compartimientos del liquidocorporal ; líquidos extracelular e intracelular yformación de edemaLos compartimientos del líquido corporal: líquidos extracelular e intracelular y formacion de edema. Todo lo que entra y sale- si hay un balance hidroelectrolítico. ( Por lo tanto la ingesta d...

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CAPÍTULO 25 : Compartimientos del liquido corporal ; líquidos extracelular e intracelular y formación de edema Los compartimientos del líquido corporal: líquidos extracelular e intracelular y formacion de edema. Todo lo que entra y sale- si hay un balance hidroelectrolítico. ( Por lo tanto la ingesta debe ser igual a la excreción; aunque depende de los solutos etc ) Ingestión de agua ·

Ingestión de líquidos o agua de los alimentos (2.100ml/día aprox) 

· Se sintetiza en el cuerpo como resultado de la oxidación de los hidratos de carbono , es decir por metabolización (200ml/día) Hay por lo tanto un ingreso total aproximado de 2.3 L al dia Perdida de agua · Pérdida insensible de agua (No puede regularse): Evaporación de las vías respiratorias por humidificación del aire y difusión a través de la piel , esta pérdida la minimiza la capa cornificada llena de colesterol de la piel, que constituye una barrera contra la pérdida excesiva por difusión la capa se pierde en quemaduras graves y la perdida puede aumentar hasta 10 veces . ( en conjunto son 700 ml/día) (300-400 ml/día en cada uno). · Pérdida de líquido en el sudor: varía dependiendo la actividad física y temperatura ambiental. (100ml/día) Es importante mencionar que en climas frios la presion de vapor atmosférica es de 0 por lo que hay una pérdida mayor · Pérdida de agua en las heces: es una cantidad pequeña. Pero puede aumentar en personas con diarrea intensa. (100ml/día) · Pérdida de agua en los riñones: medio más importante por el cual el cuerpo mantiene el equilibrio entre ingesta y eliminación de agua y electrolitos( sobre todo sodio ) . (varía la cantidad de orina) NOTA: EL RIÑÓN ADEMÁS REGULA EQUILIBRIO ACIDO-BASE POR EXCELENCIA A LARGO PLAZO

Explicación imagen : Diferencia de pérdida de líquidos entre un individuo normal y uno al hacer ejercicio , después de hacer ejercicio , Se disminuye la pérdida líquidos ya que en el ejercicio hay un aumento de pérdida de agua por hiperventilaciones y por lo tanto los riñones captan estos cambios de osmolaridad por medio de osmorreceptores y por ello los riñones retienen liquidos, ademas de que por el mismo ejercicio hay estimulación simpática que constriñe las arterias renales , reteniendo líquido . Compartimiento del líquido corporal ( tomando en cuenta que es 60% del peso corporal ) Liquido extracelular (20% del peso) · ·

Plasma (1/4 parte) Liquido intersticial (3/4 parte) 

Liquido intracelular (40% del peso) Líquido transcelular: de los espacios sinovial, peritoneal, pericárdico e intracelular, así como el líquido cefalorraquídeo. CONSTITUYEN DE 1 A 2 L Volumen sanguíneo (7% del peso) Se considera un compartimiento líquido separado, ya que está en su propia cámara. Pero se puede decir que tiene líquido extracelular (plasma 60%) y líquido intracelular (hematocrito 40%). Hematocrito: mujeres 0.36 y en hombres 0.4 El plasma y el intersticio son similares en su composición iónica, solo que en el plasma hay mayor concentración de proteínas. El plasma tiene más cationes(+ ) porque estos están ligados por las proteínas y en el intersticio predominan los aniones ( -)

Líquido intracelular, las células contienen grandes cantidades de proteínas, casi cuatro veces más que en el plasma. Revisar figura 25.2

«-Plasma

INTERPRETACIÓN DE IMAGEN: Osmolaridad corregida es parecida entre LIC y LEC porque hay un equilibrio y parte de ese equilibrio es gracias al riñón (sobretodo potasio , sodio, magnesio , fosfato, calcio y eliminación hidrógeno y retención iones bicarbonato para equilibrio ácido base ) Medida de los volúmenes de líquido. Puede medirse colocando una sustancia indicadora en el líquido de compartimento, se analiza la extensión con que la sustancia se diluye. Medición del agua corporal total: Puede usarse agua radiactiva (Tritio, 3H2O) o agua pesada (deuterio, 2H2O). El indicador debe ser permeable a todas las membranas tanto las capilares como las células. Antipirina, muy liposoluble y atraviesa fácilmente las membranas celulares. Medición de líquido extracelular: Si quiero medir el líquido extracelular necesito una sustancia que sea permeable al capilar y no del celular. Puedo usar un sodio radiactivo, el cloro radiactivo, el yotalamato radiactivo, el ion tiosulfato y la inulina. Volumen intracelular solo resto del agua total el líquido extracelular. Medida del volumen del líquido extracelular: Sustancias que se dispersan en el plasma y el líquido intersticial, pero no atraviesan la membrana celular. o

Sodio radioactivo

o

Ion tiosulfato

o

Inulina

Cálculo del volumen intracelular: -

No puede medirse directamente, pero puede calcularse como:

o

Volumen intracelular = Agua total – volumen extracelular.

Medida del volúmen de plasma: -

Se usa una sustancia que no atraviese las membranas capilares

-

Albúmina sérica marcada con iodo radioactivo

-

Colorante que se fije a las proteínas como el azul de Evans

Cálculo de volumen de líquido intersticial: -

No puede medirse directamente, pero puede calcularse como:

o Volumen del líquido intersticial = Volumen del líquido extracelular – volumen del plasma Medida del volumen sanguíneo: -

Puede calcularse si conocemos el hematocrito, usando la siguiente ecuación:

o

Volumen total de la sangre = Volumen del plasma / 1 – Hematocrito

-

Marcando eritrocitos con material radioactivo (51Cr)

Medida de los volúmenes de líquido corporales Volumen

Indicadores

Agua corporal total

5

H2O, 2 H2O, antipirina ATRAVIESAS TODAS LAS MEMBRANAS

Líquido extracelular

22

Na, 125  I-iotalamato, tiosulfato, inulina SOLO ATRAVIESA MEMBRANA CAPILAR, LA CELULAR NO

Líquido intracelular

(Calculado como agua corporal total – volumen de líquido extracelular)

Volumen plasmático

125

Volumen sanguíneo

Hematíes marcados con 51  Cr o calculado como volumen sanguíneo = volumen del plasma / 1hematocrito ( hematocrito por lo general en mujeres es 0.36 y en hombres 0.4) , normalmente el plasma es de 3l por lo que 3/ 1-.4 = 5 litros de volumen sanguíneo aproximadamente

Liquido intersticial

Calculado como volumen del líquido intersticial = liquido extracelular – volumen plasmático

I-albumina, colorante azul de Evans (T-1824) ( NO ATRAVIESA NINGUNA MEMBRANA )

Regulación del intercambio de líquidos: Entre los espacios plasmático e intersticial están determinadas por el equilibrio entre fuerzas hidrostáticas y coloidosmótica Entre los espacios intra y extracelular esta determinada por el efecto osmótico de los solutos más pequeños( en especial sodio , cloro y otros electrolitos )

Osmosis, osmolalidad y osmolaridad -

Osmosis:

o “Difusión neta de agua a través de una membrana con una permeabilidad selectiva desde una región con una concentración alta de agua a otra que tiene una concentración baja” o Además esa agua se difunde de una región con una concentración baja de soluto (alta de agua) a otra con una concentración alta de soluto (baja de agua). -

Osmol:

o

Número total de partículas en una solución

o

Un osmol =1 mol (6.02x1023  es número. de avogadro  ) de partículas de soluto

Glucosa no se disocia

Sal de citrato de sodio al disolverla se disocia en 4 moléculas (3 iones sodio y el anión citrato) por ende son 4 partículas por eso se multiplica por 4.

La suma nos da el total de los osmoles que nos da la solución.

Líquidos iso, hipo e hipertónicos

-

Alteran la tonicidad de la célula por el desplazamiento de agua

-

Una solución  isotónica la cantidad de solutos y agua es la misma

En una solución hipertónica la cantidad de agua es menor afuera en comparación al interior, para alcanzar el equilibrio osmótico la célula va a perder líquido Una solución hipotónica la cantidad de líquido que hay afuera es mayor que en el interior. Célula se hincha porque va a haber paso de agua hacia interior celular o Hiponatremia por sobrehidratación = bebemos agua y disolvemos los niveles de sodio, la solución extracelular se vuelve hipotónica y origina un edema  intracelular.

Volumen y osmolalidad de los líquidos intra y extracelular en estados anormales: -

Deshidratación:

Ingesta de líquidos deficiente o por pérdida de líquidos por alguna vía -

Infusión intravenosa de diferentes soluciones

-

Diarreas, sudoración excesiva

-

Poliuria

Efecto de la adición de una solución salina al líquido extracelular:

-

Color rojo intracelular y amarillo es el extra

Normalmente un sujeto hidroelectroliticamente bien balanceado, el volumen del espacio intracelular es mayor que el extracelular (intracelular = 28 L y el extracelular es de 14 L). La osmolaridad esta graficada en el eje de las Y, es de 300 mOsm. En la adición de NaCl isotónico al adicionar al sistema una solución isotónica en cuanto se adiciona se va al compartimiento extracelular, tienen la misma osmolaridad del sistema, simplemente esa solución aumenta el volumen del compartimiento extracelular (hasta que riñón elimine el exceso de  volumen por ejemplo por mecanismo de diuresis por presión). En la adición de NaCl hipertónico se mete más solutos y esos solutos se quedan en el espacio extracelular, la osmolaridad del extracelular aumenta, para alcanzar el equilibrio (demora un tiempo) se provoca la osmosis de agua del intracelular al extracelular (se contrae el intra y el extra gana volumen. El extra queda con una mayor cantidad de volúmen y el intra una menor cantidad de volumen y ambos con una osmolaridad aumentada.  En la adición de NaCl hipotónico para alcanzar el equilibrio osmótico, como en el extracelular hay más agua que en el intracelular provoca que se desplace agua del extra al intra.

El intra aumenta de volumen, se hincha la célula, el extra queda con un volumen ligeramente aumentado por la solución que se adiciono y en ambos compartimientos la osmolaridad queda reducida porque  ambos tienen más agua que solutos. Se añaden 2 l de una solución de cloruro al 3% en el compartimiento del líquido extracelular de una paciente de 70 kg cuya osmolaridad plasmática inicial es de 280 mOsm/ L

Estos 2L al 3% va a aportar 2,053 mOsm. Estos miliosmoles van a ir al extracelular, por lo que el extracelular ya no va a tener 3,920: -

2,053 + 3,920 = 5,971.

-

Líquido intracelular se queda igual porque aún no sucede el equilibrio osmótico

-

5971/16 L = 373, ya hay más solutos afuera que adentro

Para calcular el equilibrio, los 13,811 mOsm totales se dividen entre el líquido total (44 L porque se le añadieron 2 litros de mas). o

13,811 / 44 L

o

Da un total en la concentración de 313.9 mOsm

o

Esta concentración se repite tanto en el líquido extracelular como en el intracelular.

o En el equilibrio para obtener el volumen hay que dividir el Total de mOsm entre la concentración de mOsm/L tanto del líquido extracelular como el intracelular. Con números se comprueba como el extracelular paso de 14L a 19L (se expandio) el intracelular de 28 paso a 24L (se redujo). Esto debido a que se le adicionó una solución al 3% (hipertónica) hay más solutos en el extracelular por lo que el volumen paso de intra a extracelular

En caso de diarrea se pierde líquido isotónico, se pierde líquido extracelular. La osmolaridad se mantiene igual. No hay cambio en el intracelular porque estamos perdiendo

líquido isotónico (se pierde la misma cantidad de soluto como de líquido). En este caso se le da una solución isotónica o solución de electrolitos para reponer líquido. En el caso de restricción hídrica, se pierde líquido extracelular, la osmolaridad aumenta porque se pierde líquido (sudor), para alcanzar el equilibrio el intra le pasa líquido al extra ya que se concentran las sales por la pérdida de líquido en el extracelular. DISMINUCIÓN LÍQUIDOS ( mas en LIC) Y AUMENTO OSMOLARIDAD En el caso de la insuficiencia suprarrenal, no hay secreción de aldosterona para retener sodio, por lo que el riñón excreta sodio. El líquido extracelular pasa al intracelular por lo que el líquido extracelular pierde volumen y el intracelular gana volumen. La osmolaridad se ve disminuida porque  ya no hay aldosterona. En el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) , el sistema está secretando un montón de hormona antidiurética, el riñón reabsorbe un montón de agua, la osmolaridad va a empezar a disminuir y el volumen extracelular empieza a aumentar. El extra le pasa agua al intra para alcanzar el equilibrio. AUMENTO VOLUMEN PERO PERDIDA OSMORALIDAD

Contracción isosmótica del volumen ( perdida de volumen isosmótico) = Diarrea, quemaduras = Disminución de volumen de LEC, aumento de hematocrito y proteínas en plasma Contracción hiperosmótica del volumen ( perdida de volumen hiperosmotico) = sudoración, fiebre, diabetes insípida = Disminución de volumen LEC, disminución de volumen de LIC, aumento de osmolaridad y proteínas en plasma Contracción hiposmótica el volumen ( pérdida de volumen hipoosmotico ) = Insuficiencia suprarrenal = Disminución de LEC, Aumento de LIC, disminución de osmolaridad, aumento de hematocrito y proteínas en plasma.

Expansión isosmótica del volumen ( aumento de volumen isosmótico ) = Infusión de NaCl isotónico = Aumento  de LEC, disminución de hematocrito y proteínas en plasma Expansión hiperosmótica del volumen ( aumento de volumen hiperosmótico) = ingesta elevada de NaCl = Aumento de LEC, disminución de LIC, aumento de osmolaridad y disminución de hematocrito y proteínas plasmáticas Expansión hiposmótica del volumen( aumento de volumen hiposmotico ) = SIADH = Aumento del LEC y LIC, disminución de osmolaridad y proteínas en plasma.

La evaluación del estado hídrico de un paciente se realiza evaluando la concentración de sodio plasmático (es el ion que más abunda afuera) -

Valor normal de sodio plasmático = 142  mEq/L

Cambios minimos = Hipo e Hipernatremia o Hiponatremia provoca un desplazamiento de líquido hacia las células y se van a edematizar. Hiponatremia: Exceso de agua o pérdida de sodio -

Pérdida de cloruro de sodio en el líquido extracelular

-

Adición de un exceso de agua en el líquido extracelular

Perdida de cloruro de sodio = hiponatremia-deshidratación acompañada de una reducción de volumen del líquido extracelular.

--------------Clase del lunes 12---------Hiponatremia Es el exceso  de agua o pérdida de sodio ( cuando hay menos de 142 mEq/L) ● Por meter líquidos en exceso ○ yo al beber estoy diluyendo el sistema, no pierdo sodio pero lo diluyo ● Estoy bien hidratado pero estoy perdiendo sodio ○ Diarrea y vómitos ( hiponatremia por deshidratación ) , en este caso hay además, perdida de liquido extracelular ○ Consumo de diuréticos (alteran la osmolaridad del interior del sistema tubular de la nefrona para impedir la reabsorción de solutos cambiando osmolaridad, no se reabsorbe agua), bloquean transporte de sodio (no duran más de una semana) ○ Algunas nefropatias ○ Enfermedad de Addison (baja aldosterona)

Hiponatremia aguda vs cronica ●

●

Aguda: es tan rápido  el cambio en niveles de sodio que no se compensa  tan rápido, mucho más daño que crónica.Peligrosa a nivel encefálico , porque hay edematización ( algunos sintomas son cefalea, náuseas, letargo y desorientación) y como los huesos craneales no son flexibles, puede provocar herniaciones En la crónica hay más tiempo de revertirlo, se sacan solutos del interior de la célula.Para revertirlo, puede el encéfalo y las células en general usar transporte de sodio , cloruro , potasio y solutos orgánicos como glutamato LEC para atenuar flujo osmótico del agua a las ceulas y la inflamación de los tejidos. Se debe tener cuidado al momento de intentar revertirla porque un revestimiento rapido puede causar desmielinización( porque pierden capacidad de absorbcion rapida cuando se adapta a la hiponatremia crónica) . Para evitar daños, se corrige con menos de 10-12 mmol/L en 24hrs y menos de 18 mmol/L en 48 horas

Hipernatremia Puede ser por pérdida de agua o exceso de sodio. Hay aumento de osmolaridad, los osmorreceptores censan cambios en volumen y en base a los cambios echan a andar mecanismos. Hay más de 158-160 mmol/L ● Deshidratación ○ No hay secreción de ADH (diabetes insípida). ○ Secreción inadecuada, los riñones secretan líquido. ○ Nefropatías: niveles adecuados de ADH pero el riñón no responde (diabetes insipida nefrogenica) ● Sobrehidratación; porque el exceso de cloruro de sodio extracelular suele asociarse a retención de agua en riñones ○ Exceso de NaCl en el líquido extracelular ○ Cierto grado de retención de agua por riñones, si yo retengo solutos se quedan en extra y jalan agua de intra a extra Puede tratarse con soluciones hiperosmóticas de dextrosa o cloruro de sodio 30-40 min demoran los cambios por via digestiva, ya que se tarda a irse a torrente sanguíneo

EDEMA EDEMA INTRACELULAR Causas ● Hiponatremia (Na jala agua) ● Depresión de sistemas metabólicos de tejidos porque si la célula no está bien nutrida, no hay energía para transportes activos. ● Falta de nutrición celular adecuada. ● Inflamación altera estructura de membrana y la vuelve mas permeable ● NORMALMENTE ES INDICATORIO DE DE LA MUERTE TISULAR EDEMA EXTRACELULAR Acumulacion de liquido en espacios extracelulares, es el mas comun ● Sistema linfático drena líquido y moléculas, mecanismo de protección de formación de edema, bomba linfática

Causas ● Fuga anormal de líquido de los capilares al espacio intersticial ● Falla en el sistema linfático, daño en capilares, obstrucción, etc. La incapacidad de los vasos linfáticos de devolver el líquido a la sangre desde el intersticio se le conoce como linfedema , causado por infecciones de nematodos ( filarias como wuchereria bancrofti) , tambien puede ser por cancer o post- intervencion quirurgica ● Se rompe equilibrio de starling y causa Pérdida de proteínas ○ Riñon las tira ○ Sintesis de proteinas es deficiente ● Para un aumento de filtración capilar, debe haber cualquiera de lo sig: ❖ Aumento filtracion capilar ❖ Aumento presion hidrostatica capilar ❖ Reduccion de presion coloidosmotica del plasma NOTA: recordar que insuficiencia cardiaca puede provocar edema porque el corazon no bombea lo suficiente por lo que hay aumento presion venosa y presion capilar, aumentando filtración capilar , también porque hay incremento de estimulacion de renina y aumentando formacion angiotensina II y secreción de aldosterona por lo que hay retencion de agua y sal . EN INSUFICIENCIA CARDIACA IZQ HAY EDEMA PULMONAR Mecanismos de seguridad que impiden el edema 1. Lavado de proteínas : no hay proteínas en intersticio que jalen agua del plasma( EVITA INCREMENTO PRESIÓN COLOIDOSMOTICA). Funciones de sistema linfático, proteínas no atraviesan capilares, se acumulan en intersticio y aumenta presión coloidosmótica de intersticio que favorece salida del capilar hacia intersticio y evita la salida excesiva de capilar a intersticio. Este mecanismo da un rango de 7 mmHg (suma de mecanismos de protección es de 17 mmHg)  que el 2. Aumento de volumen linfático : permite sistema transporte el líquido que se está juntando, devuelve a circulación liquido y proteínas. Si no hay retorno se queda en intersticio y ...