Fisioterapia Cardio Polmonare PDF

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Fisioterapia in ambito cardio polmonare appunti...

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FISIOTERAPIA CARDIO-POLMONARE

LEZIONE 1 La respirazione è l'insieme di eventi che consente lo scambio di gas respiratori tra cellula e ambiente esterno. Può essere suddivisa in varie fasi: • FASE VENTILATORIA → spostamento attraverso le vie aeree dall'atmosfera agli alveoli e viceversa. Evento ciclico ( insp + esp) con ritmo ben definito garantito da strutture nervose centrali a loro volta influenzate da strutture centrali e periferiche. I centri del respiro si trovano nel T.E e sono : bulbari , apneustico ( facilita l'inspirazione) , pneumotassico pontino ( inibisce l'inspirazione) . La ventilazione si misura in L/minuto ed è data da ampiezza x frequenza ( atti/min). Come respirazione tranquilla si ha un volume corrente di circa 500 ml d'aria con freq di 10/15 atti al minuto. Lo spazio morto può essere anatomico ( aria intrappolata nelle vie di conduzione) e fisiologico (aria che non partecipa allo scambio gassoso). Durante questa fase non tutto il polmone viene ventilato allo stesso modo. A parità di volume polmonare la ventilazione diminuisce in senso apico-basale per influenza della F di gravità . •

FASE ALVEOLO-CAPILLARE → scambio di gas attraverso membrana alveolo-capillareQuesto scambio dipende dalla perfusione capillare perialveolare e dalla capacità di diffusione . La diffusione avviene per gradiente di concentrazione. Per un corretto scambio di gas è importante che V/Q ( ventilazione / perfusione) sia un valore tra 0.8 e 1 .

•

FASE CIRCOLATORIA → trasporto di 02 dai polmoni ai tessuti e la CO2 poi viene rilasciata al sangue e riportata al cuore. La maggior parte dell'02 è trasportata dall'emoglobina . Piu' affinità c'è piu' i tessuti saranno ossigenati FASE CELLULARE

•

Se si ha la compromissione di una delle fasi si alterano i gas respiratori nel sangue con IR con PaO2 inf a 60 ( ipossiemia) e PaCO2 sotto 45 mm/Hg ( ipercapnia). Le funzioni principali dell'apparato respiratorio sono : trasporto dell'aria , effettuare scambi gassosi, difesa ( surfactant e CMC) e termoregolazione. Il surfactant è un liquido che si trova sulla membrana alveolo capillare e aiuta nella difesa e la CMC spostando le secrezioni verso l'orofaringe durante l'espirazione Possiamo dire che l'apparato respiratorio è formato da 2 componenti: • Polmoni → dx 3 lobi , sx 2 lobi • Pompa respiratoria → centri respiratori , muscoli respiratori, parete toraciche, vie nervose I muscoli adibiti alla respirazione sono : • Inspiratori → diaframma , parasternali e scaleni • Inspiratori accessori → SCM, intercostali esterni • Espiratori → normalmente per rilascio passivo • Espirazione forzata → intercostali interni , addominali Il polmone è elastico, gabbia toracica parzialmente elastica. La connessione tra polmone e parete toracica è garantita dalla pleura. Si ha una pleura viscerale e parietale. Gabbia toracica + polmone = SISTEMA TORACOPOLMONARE. Lo spazio tra le due pleure e lo spazio pleurico dove si ha il liquido pleurico che ha la funzione di lubrificazione e serve a mantenere bassa la P.intrapleurica. Questo fa si che le due pleure rimangano aderenti durante le fasi respiratorie. P atmosferisca = 760 mm/hg P intrapleurica = -4 mm/hg P intrapolmonare = 0

Compliance elevata = maggiore espansione L'entità dei flussi , specie espiratori, dipende molto dalle resistenze ( RAW) incontrate nelle vie aeree . Nel 50% dei casi si trovano nelle vie aeree superiori. Definizioni : • CAPACITA' VITALE → quantità massima di volume d'aria che può essere espirato dopo un inspirazione massimale • CAPACITA' POLMONARE TOTALE → massima quantità d'aria contenuta nel polmone in seguito a una inspirazione massimale • CAPACITA' FUNZIONALE RESIDUA → è la quantità di aria massima contenuta nel polmone dopo un espirazione tranquilla L'ATELETTASIA è una diminuzione del contenuto gassoso polmonare in seguito alla riduzione di volume. Obiettivo: riespandere il polmone . Terapia : NIV, PEP, TEE L'EDEMA POLMONARE è uno stravaso di liquido negli spazi alveolari EGA : PaCo2 ( 35-45) → superiore a 45 dà Ipercapnia ( ipersonnia e cefalea) Pa02 ( 70-100) Ph (7.35 – 7.45) Ioni Bicarbonato Fi02 → Frazione Inspiratoria O2 . Sarebbe la concentrazione di ossigeno erogato Rapporto Fi02/Po2 ( press 02 nel sangue) . Non è molto preciso con la maschera perchè sfiata . Per esse ok il rapporto deve essere 3,5 sennò Distress respiratorio. Si può avere un incapacità ventilatoria che può essere data da cause extrapolmonari ( alt gabbia toracica o disordini neuromuscolari) o polmonari ( alt parenchima polmonare) Può essere restrittiva ( polmoni piu' piccoli ma normali. Si riduce il volume corrente e aumenta la freq respiratoria) o ostruttiva ( aumento aria intrappolata . Aumento volume corrente e riduzione freq respiratoria. Per fare questo fa un espirazione attiva) I soggetti in cui si può avere una insufficienza respiratoria sono : • polmoniti, embolia polmonare, pnx, fibrosi, bronchite , enfisema Anatomia del cuore Il mediastino è lo spazio compreso trai 2 polmoni dove posteriormente si ha la colonna , anteriormente lo sterno, lateralmente le pleure e in basso il diaframma. Il cuore si trova tra i 2 polmoni sopra il diaframma . Pesa circa 300 grammi , parte dx ( vene cave superiore inferiore → arteria polmonare) , parte sx ( 4 vene polmonari → aorta) Il pericardio è la membrana che avvolge il cuore fatta da due foglietti( esterno fibroso , interno sieroso). Il miocardio è la parte muscolare, endocardio rivestimento interno. Il sistema di conduzione nel cuore è garantito da nodo seno-atriale , atrio-ventricolare, fascio di His , Fibre del Purkinije . Il cuore è principalmente irrorato dalle coronarie: • coronaria dx → irrora la parte posteriore • coronaria sx → ramo anteriore ( parte anteriore del cuore) ramo posteriore ( parte laterale ) Il cuore è innervato da fibre simpatiche, parasimpatiche ( n.vago) e dal plesso cardiaco

LEZIONE 2 Fisiologia della tosse La tosse è un meccanismo di difesa dell'apparato respiratorio che serve per ripulire e mantenere la pervietà delle vie aeree in caso di inalazione di materiale estraneo, ipersecrezione mucosa e alterazione della clearence muco-ciliare . La tosse si attiva mediante un arco riflesso in seguito a

stimolazione dei recettori che si trovano sulla laringe, trachea , grossi bronchi e sedi extratoraciche ( pleura-esofago) . Maggiormente tali recettori si trovano nelle grandi vie aeree e non sono presenti oltre i bronchioli terminali. Il centro della tosse si trova nel Midollo Allungato . La tosse può essere divisa in varie fasi : • Irritativa • Inspiratoria → Viene eseguita un inspirazione profonda che porta il volume polmonare a circa il 90% della capacità polmonare totale. Le corde vocali sono abdotte e la glottide è aperta. Il flusso d'aria espulso durante la tosse è la PCEF e dipende dal volume d'aria pretussivo. Maggiore è il volume polmonare maggiore sarà la pressione di ritorno elastico • Fase di compressione → dura circa 200 ms. Si ha la chiusura della glottide grazie ai muscoli adduttori delle cartilagini aritenoidee e dalla contrazione della muscolatura espiratoria •

Fase di espulsione → apertura improvvisa della glottide e elevazione del palato molle. Contrazione dei muscoli espiratori. Maggiore è il volume pretussivo e la pressione intratoracica maggiore sarà l'apertura della glottide e l'aumento del flusso espiratorio. La PCEF può superare anche i 12 L/sec

La tosse è definita efficace quando la velocità lineare dell'aria consente il trasferimento di energia cinetica dall'aria alle secrezioni. La velocità lineare aumenta all'aumentare della pressione intratoracica ( prodotta dalla contrazione dei mm espiratori) . Quindi V.lineare = flusso espiratorio/ superficie trasversa delle vie aeree. La pressione intratoracica determina una compressione dinamica delle vie aeree. Se si ha riduzione della compressione dinamica delle vie aeree diminuisce la superficie trasversa e quindi si avrà una compromissione dell'efficacia della tosse. Secondo alcuni studi la tosse rimuove le secrezioni fino alla 17esima generazione bronchiale La tosse può essere anche inefficace . L'inefficacia in fase di inspirazione è data da un deficit dei mm inspiratori, in fase di compressione deficit dei mm espiratori o disfunzione glottica , in fase di espulsione deficit delle fasi precedenti o eventi patologici. La tosse è inefficace quando il PCEF è inferiore a 270 L/min L'inadeguata funzione glottica si ha quando la PCEF è maggiore della PEF ( picco di flusso espiratorio) LEZIONE 3 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA NEL PZ CHIRURGICO La fisioterapia respiratoria serve nel pz chirurgico. Nel periodo preoperatorio per prevenire atelettasie o broncopatie. Oppure usata anche come terapia in chi l'ha già sviluppata. Nella chirurgia cardiaca si ha un elevata frequenza di atelettasie e in minor quantità di polmoniti. Altri pz sono quelli della chirurgia toracica e chirurgia dell'addome che possono presentare complicanze respiratorie post operatorie ( atelettasia,broncostruzione , broncospasmo restringimento del lume) . Si ha quindi una riduzione dei volumi polmonari e le cause principali sono date da : • posizione supina, procedure chirurgiche, obesità , anestesia, farmaci miorilassanti La capacità funzionale residua si riduce, aumenta la capacità vitale e alcune zone del polmone avranno una chiusura precoce delle piccole vie aeree con sviluppo di atelettasie . Si avrà una disomogeneità di V e Q con ristagno di secrezioni che favoriscono le infezioni polmonari Gli anestetici e i miorilassanti determinano una riduzione dei volumi polmonari e della compliance toraco-polmonare.Aumento delle resistenze e diminuzione della CMC. L'intervento chirurgico riduce volumi polmonari, forza di mm respiratori Il dolore toracico post operatorio riduce l'escursione , la MIP e la MEP e porta a posizioni antalgiche ( slumped) . Tutto questo porta a atelettasie

Valutazione preoperatoria • Fumo • età • patologie ostruttive • obeso • condizioni generali • apnee ostruttive durante il sonno Valutazione della tolleranza allo sforzo ( wt6) . Auscultazione del torace . EGA. RX torace. Valutazione post-operatoria • tipo e sede dell'intervento • VAS , Kelly e Matthay ( coscienza) • postura • dispnea Auscultazione e osservazione del torace. RX. EGA. Valutazione dei parametri vitali e eventuale presenza di drenaggi. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE PNEUMOLOGICO Si parte con la raccolta delle informazioni ( dati identificativi del pz). Colloquio col pz. Anamnesi patologica prossima e remota. Si chiede se fa uso di farmaci per l'apparato cardiovascolare, per quello respiratorio ( broncodilatatori) o per l'SN ( sedativi) Si indaga sulla storia familiare e sullo stile di vita ( alcol, lavoro perchè magari è esposto a sostanze tossiche). In che contesto vive ( barriere architettoniche ) e il quadro sociale familiare ( se c'è supporto). I sintomi principali di un soggetto pneumologico sono: • tosse , dispnea , espettorato, emottisi , dolore toracico Si passa poi all'esame obbiettivo . Si inizia a valutare il livello di coscienza . La Glasgow Coma Scale è utilizzata per i pz neurologici mentre la K.M per i respiratori. SCALA KELLY MATTHAY: • Grado 1 -->pz sveglio capace di eseguire ordini complessi • Grado 2 → pz sveglio capace di eseguire ordini semplici • Grado 3 → pz sonnolento ma risvegliabile e capace di eseguire ordini semplici • Grado 4 → pz stuporoso che esegue ordini semplici dopo vigorosi comandi • Grado 5 → pz comatoso senza alterazione del t.e • Grado 6 → pz comatoso con alterazione del t.e ( respirazione alterata) Vedere se è idratato Si valuta il BMI ( kg / H in m2) . Valutare se c'è cianosi, edemi, clamping. Valutare il torace : se a botte, se asimmetrico, se carenato ( protrusione anteriore) o excavatum Valutare i parametri vitali : FC, FR, PA, T , saturazione Osservare se ci sono presidi terapeutici : ossigeno terapia, ventilazione meccanica, drenaggi Osservare la cinematica della parete toracica : se ci sono movimenti paradossi addominali o toracici, se si attivano i muscoli accessori, asimmetria di espansione degli emi toraci ( es: nello pneumotorace) lo si capisce poggiando le mani a fine coste, depressione intratoracica inspiratoria ( segno di campbell) . Valutare se si ha segno di Hoover ( rientramento inspiratorio delle coste situate nella parte inferiore del torace che durante l'attività respiratoria vengono trascinate verso il basso

daldiaframma) .

Valutare la postura utilizzata dal pz . Auscultazione dei suoni prodotti a livello del torace ( per valutare se ci sono ostruzioni) . Normalmente si ha il Normal Breath Sound ( murmure vescicolare ovvero l'aria che passa che deve essere omogeneo dall'apice alla base) a livello delle aree polmonari distali. Si possono avere dei rumori respiratori aggiunti : • discontinui → crepitii ( grossolani-fini). Nelle fibrosi • continui → sibili ( ronchi sono rumori secchi nell'enfisema; e sibili nell'asma) • rantoli → rumori grassi ( come quando aspiri muco) nel BPCO • silenzio → non è buon segno . Può indicare Pnx o atelettasia Fremito vocale tattile : mani su gran dorsale + dica ''33''. Se non c'è fremito pensare a un Pnx Picchietti con dita su dita : nelle zone con + aria senti un suono + timpanico. In quelle con – aria suono ottuso come se ci fosse un versamento pleurico Rx torace ( valutare se c'è elevazione diaframmatica omolaterale, dislocazione del mediastino, riduzione spazi intercostali,collasso polmonare totale o lobare) ------ EGA ------ Valutazione mm respiratori ----- Funzionalità respiratoria Per valutare la Forza dei mm respiratori si usano vari test: •

Non invasivi → MIP e MEP (pressioni massimali misurati alla bocca dopo sforzi inspiratori o espiratori massimali a vie aeree occluse) . MIP – 80 cmh20 MEP 80 cmh20 . Altro test è lo SNIFF TEST che è una manovra respiratoria volontaria con una o entrambe le narici aperte e se la pressione inspiratoria è -70 cmh20 si esclude debolezza muscolare

•

Invasivi → Pressione esofagea e P.transdiaframmatica

Per valutare la tosse: MIP-MEP-PEF-PCEF Valutare la saturazione ( normale 96-100%). Valutare l'espettorato( colore, densità se sono molto dense aereosol , quantità per vedere se gli esercizi fanno effetto , odore, momento per capire anche quando agire con la terapia , emottisi normale nel post toracico) che viene raccolto e analizzato Valutazione della composizione corporea ( BMI, Plicometria, Impedenziometro) Valutare tolleranza allo sforzo : • WT6 → pz cammina per 6 minuti in corridoio lungo 30 m . prima di effettuare il test spiegare al pz che deve fare piu' metri possibile nel minor tempo possibile potendo fermarsi . Pause che dovranno esser segnate e dovrà ripartire. Deve aggirare i birilli e non deve correre. Si valuta a riposo e dopo lo sforzo : FC, FR , saturazione , PA, dispnea e fatica muscolare. Se il soggetto desatura o ha FC elevata la prova si interrompe. I parametri vengono rilevati anche a fine prova che deve esser ripetuta 2 volte a distanza di 1h di tempo •

Shuttle Test

Valutazione della tosse : acuta o cronica, efficace o inefficace, secca o produttiva Prove di funzionalità respiratoria : MIP, MEP , PEF , PCEF , PEF/PCEF Si valuta la dispnea ( si può avere in seguito a domanda ventilatoria o resistenze aumentate, deficit mm, o cause extra respiratorie). Varie scale di valutazione come BORG ( 0 niente 3 moderata 5 intensa 10 intensissima) , VAS ( meglio con le faccine) , BDI -TDI , MRC ( per le ADL da 0 manca il fiato per sforzi intensi. 4 manca il fiato anche quando si veste e si spoglia) , CAT ( 8 items punteggio 0-5 40 dispnea alta)

Valutare il dolore toracico con VAS capendo l'insorgenza e la localizzazione e se vi sono sintomi associati. Valutazione delle ADL con il SGHRQ dove si ha un autovalutazione della qualità individuale di vita( 50items usati in pz con patologie ostruttive, fibrosi trapianto) Il grado di disabilità nelle ADL si può misurare anche con la Barthel Index Valutazione segni distress respiratorio :tachipnea , dispnea , sudorazione, tachicardia LEZIONE 4 TECNICHE DI FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Sono delle manovre che servono ad incrementare il trasporto di muco . Possono essere accompagnate o non da tosse , eventualmente su richiesta. Viene effettuato il drenaggio posturale dove il principio è quello di mettere i bronchi e segmenti polmonari vengono messi in posizione verticale e la Fg facilita il trasporto di secrezioni dalla periferia al centro per poi essere eliminate La postura può essere utilizzata per migliorare la distribuzione dell'aria in maniera regionale. L'alveoli piu' declivi essendo menso espansi hanno piu' possibilità di espandersi e di aumentare il loro volume. Ciascuna postura , per ventilare tutte le aree, devono essere mantenute circa 10 minuti per un totale di 30 minuti In un pz non deve mai essere dato troppo o2 sennò i centri del respiro capiscono che ce l'hai e ti fanno iperventilare Clapping Percussioni con 1 o 2 mani tenute a coppetta. Si dà un onda di energia cinetica trasmessa dal torace alle vie aeree che facilita il distacco di muco dalle pareti bronchiali . Controindicato enfisema sottocutaneo, incisioni chirurgiche , broncospasmo Vibrazioni Scuotimenti vibratori della parete toracica durante la fase espiratoria mettendo le mani sul torace e trasmettendo un movimento oscillatorio all'aria all'interno delle vie aeree favorendo l'uscita del muco. BC Breathing Control. Respirazione normale con volume corrente. Viene mantenuta la parte alta del torace e spalle rilassate.Il FT mette una mano sul diaframma e l'altra sul torace (opzionale) Questo previene broncospasmo e resistenze TEE ( Thoracic Expansion Exercise ) Esercizio per espansione toracica.Respiri profondi con accentuazione nella fase inspiratoria ed espiratoria non forzata.Mani sulle coste, inspirazione massima con pausa teleinspiratoria 3 secondi e poi con le mani aiuti in espirazione. Lo scopo è ridurre le resistenze e facilitare la ventilazione collaterale. Huff Espirazione forzata contraendo la muscolatura addominale con bocca e glottide aperta ( come se volesse appannare un vetro). Se il pz non riesce a tenere la glottide aperta si usa il tubo spirometrico

ACBT 10 BC 3 TEE +tosse. Può esser fatta autonomamente ( ft accompagna e basta) in ogni

posizionamento FET ( forced expiration tecnique) 1 Huff ( bassi volumi per ridurre secrezioni periferiche, alti volumi per ridurre quelle centrali) + 2/5 BC Sia FET che ACBT possono essere usati con drenaggio e in qualsiasi posizione La tosse è molto importante per la rimozione delle secrezioni . Può essere provocata ( stimolazione recettori) o assistita ( per produrre tosse efficace in soggetti con deficit mm) ELTGOL Espirazione lenta totale a glottide aperta. Fatta in decubito infralaterale . Può essere eseguita in autonomia. 10-15 minuti per lato interessato facendosi guidare dai rumori patologici ascoltati alla bocca. Controindicata in bronchiettasie e pnx. L'area da trattare è quella in decubito infralaterale al fine di ottenere escursione ventilatoria massima del polmone da trattare. Il fisioterapista può aiutare il pz mettendosi sul lato dorsale . Utilizza mano e avambraccio a livello dell'addome ( ultime coste) per spingere diagonalmente i visceri e con l'altra mano stabilizza l'emitorace sovralaterale . Serve a eliminare i catarri periferici quindi prima auscultare EDIC E' un incentivatore inspiratorio (MAI ALL'OSTRUITO).Esercizio a flusso espiratorio controllato . Rimuove le secrezioni piu' periferiche partendo dall'inspirazione. Si fa in decubito laterale sul lato opposto a quello da trattare. Inspirazioni lente → CPT con una faccina che va tra due linee → apnea a glottide aperta → espirazione. Si possono utilizzare incentivatori di flusso. 1 serie ogni ora . Drenaggio autogeno Alternanza di ventilazione a basso-medio-alto volume. Pz in pos seduta 30-40 minuti . Comprende 3 fasi : • Scollamento del muco dalla periferia con ventilazione a basso volume • Raccolta del muco dai bronchi di medio calibro con ventilazione media • Rimozione muco dai grossi bronchi con grandi volumi PEP Pressione espiratoria positiva . Incentivatore di volumi polmonari e serve a disostruzione bronchiale periferica. La PEP migliora la ve...