Fraturas de Pelve - Anotações da Aula somadas a Informações adicionais fornecidas pela bibliografia PDF

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Anotações da Aula somadas a Informações adicionais fornecidas pela bibliografia sugerida pelos professores....

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FRATURAS DE PELVE

Fraturas da pelve são uma consequência comum de grandes traumas, e pode estar associado a aumento significativo da morbidade e mortalidade. Estima-se que um total de 8% de todos os traumatizados tenha fratura do anel pélvico. Em comparação com pacientes sem lesão pélvica, a mortalidade daqueles que a possuem chega a 14% em três meses contra 6% daqueles que não a possuem. • A causa mais comum de fratura pélvica é por acidentes de trânsito (60% dos casos), seguido de fraturas por quedas. • Por conta da alta mortalidade, muitos cientistas da área desenvolveram escalas para classificar essas fraturas, com base em diversos parâmetros. A importância de classificar essas lesões reside no fato de que elas ajudam a estabelecer terapêuticas adequadas, planejamento cirúrgicos, prognósticos e lesões associadas. • Essas escalas também revelam maiores dados acerca da morbidade e mortalidade, principalmente se a base de classificação é o mecanismo do trauma. Vários sistemas de classificação de imagens foram criados com o objetivo de identificar lesões instáveis e planejamento de manejo. Esses sistemas incluem Young and Burgess, Tile e Orthopaedic Sistemas Trauma Association (OTA). Estudos usando estas classificações demonstraram uma associação entre o mecanismo de fratura e padrões de lesão não pélvica, bem como com risco aumentado de hemorragia grave após o trauma. CONSIDERAÇÕES MECÂNICAS E BIOMECÂNICAS: o arco pélvico é uma estrutura formada por 3 grandes estruturas ósseas: o sacro e um par de arcabouço ósseo composto por três estruturas cada, o íleo, o ísquio e o púbis. A estrutura em forma de anel da pelve significa que fraturas do arco anterior muitas vezes envolvem concomitantemente lesões no arco posterior. Em fraturas sacrais não deslocadas, lesões nos ligamentos sacroilíacos do anel posterior foram encontradas mesmo quando a única lesão radiologicamente aparente é no arco anterior. A verificação de estabilidade das fraturas de pelve apresenta como um dos principais parâmetros a avaliação da integridade dos ligamentos posteriores da pelve, tamanha sua importância para a estabilidade do anel – as fraturas geralmente são estabilizadas por meio dos ligamentos sacroilíacos e ligamentos do assoalho pélvico. • Rotura acima de 5mm da articulação sacroilíaca, presença de gap posterior e avulsão de ligamentos posteriores são alguns desses parâmetros de integridade/estabilidade. • Tendo isso em mente, a Classificação de Young & Burgess se baseia no mecanismo da lesão e avalia a integridade do arcabouço ósseo e seus ligamentos em fraturas de anel pélvico. • Nessa escala, os mecanismos de lesão são divididos em:7 ▪ Compressão anteroposterior; ▪ Compressão lateral; ▪ Cisalhamento vertical; ▪ Categoria combinada, onde dois ou mais mecanismos diferentes estão presentes.

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A compressão anteroposterior e lateral são subdivididas em três gradações de gravidade. CLASSIFICAÇÃO DE YOUNG & BURGESS: APC – Compressão Anteroposterior APC I – abertura mínima da sínfise e/ou abertura sacro-ilíaca anterior discreta. APC II – abertura clara da sínfise e abertura sacro-ilíaca anterior. APC III – abertura completa de sacroilíaca e sínfise. LC – Compressão Lateral LC I – fratura sacral do lado do impacto LC II – fratura do ilíaco do lado do impacto. LC III – Tipo LC I + Tipo LC II com abertura de sacro-ilíaca. VS – Cisalhamento vertical. CM – Mecanismo Misto.

Em estudos epidemiológicos realizados, as fraturas de anel pélvico obtiveram múltiplas causas, sendo algumas mais comuns do que as outras. O mecanismo mais comum de fratura do anel pélvico foram quedas (61%); 22% de acima de 2 m de altura e 38% abaixo de 2 m. Acidentes de trânsito foram responsáveis por 38% das lesões pélvicas com 2% devido a lesão por esmagamento. As lesões que mais passaram por fixação cirúrgica foram as de cisalhamento, as de gradação II e III. Essas fraturas precisam de avaliação minuciosa para hemorragias, lesões específicas vasculares, lesões abdominais (lacerações esplênica, renal e hepática, principalmente). Muitos desses pacientes precisam, ainda, de tratamento em Terapia Intensiva. COMPRESSÕES LATERAIS: lesões por compressão lateral são divididas em três graus de gravidade, com base no grau de ruptura do arco posterior da pelve. Lesão de grau I é possui fraturas dos ramos púbicos e uma fratura de compressão típica ipsilateral da borda do sacro anterior. Fratura do Sacro Anterior

Fratura do Ramo Púbico

Uma lesão de Grau II, que difere da outra por uma maior compressão lateral, causa uma lesão instável do arco posterior. Este é tipicamente uma fratura em crescente cruzada do osso ilíaco; no entanto, como pode ser visto neste caso, o a fratura também pode se estender e romper

diretamente a articulação sacroilíaca. Neste caso, há deslocamento da sínfise púbica, além de fraturas dos ramos púbicos. Abertura da Sínfise Púbica

Ruptura da Articulação Sacroilíaca

Em uma lesão por compressão lateral de Grau III, as características descritas anteriormente de lesão de Grau II estão presentes, mas na lesão de Grau III, há rotação da hemipélvis ipsilateral e consequente impactação na hemipélvis contralateral e lesão do arco posterior contralateral. A lesão contralateral pode ser relativamente sutil, mas é significativa na determinação do manejo operatório. Portanto, compreender o mecanismo e lesões associadas esperadas permitirão identificação desta lesão instável. Rotação e Fratura de ambas sacroilíacas (ipsilateral e contralateral)

COMPRESSÃO ANTEROPOSTERIOR: lesões por compressão anteroposterior são subdivididas em três graus de gravidade, com base no grau de lesão no arco posterior. A lesão de Grau I envolve fraturas dos ramos púbicos ou diástase púbica. Embora a sínfise púbica, na maioria dos casos, mostre algum grau de desalinhamento, as fraturas Grau I das imagens podem não ser vistas na TC, uma vez que, com o arcabouço pélvico já foi fixado no lugar e diástase reduzida. A avaliação da gravidade e extensão da lesão só pode ser avaliada se o fixador for removido.

Fratura do Anel Pélvico Fixada à esquerda e sem fixação à direita – note a abertura da sínfise púbica.

Em uma lesão por compressão anteroposterior de Grau II, não há apenas lesão do arco anterior, mas alargamento anterior da articulação sacroilíaca, indicando lesão concomitante no arco posterior (maior instabilidade). A fixação cirúrgica da articulação sacroilíaca pode ser necessária.

Note a abertura da articulação sacroilíaca (à esquerda) associada à abertura da sínfise púbica (à direita). A lesão Grau III por compressão anteroposterior difere porque há ruptura adicional da parte posterior da articulação sacroilíaca, implicando lesão significativa na parte posterior do arco.

Note a abertura pronunciada da parte anterior da sacroilíaca (à esquerda) e luxação da parte posterior da sacroilíaca (à direita). CISALHAMENTO VERTICAL: lesões por cisalhamento vertical não possuem subdivisões porque o mecanismo implica em envolvimento do arco anterior e posterior e, portanto, instabilidade significativa. Lesão do arco posterior pode envolver a articulação sacroilíaca ou o próprio sacro. A lesão do arco anterior pode envolver os ramos púbicos ou a sínfise púbica. Embora as fraturas possam ser facilmente identificadas na TC Axial, o deslocamento vertical pode ser mais facilmente analisado na reconstrução tridimensional (3D) ou reconstrução coronal. Abertura de Sínfise Púbica

Fratura do Sacro

Deslocamento Vertical

MECANISMO COMBINADO: nessa lesão, os mecanismos de cisalhamento, compressão lateral e anteroposterior podem estar combinados. Além da fratura óssea, também é importante quando estar ciente do risco de lesão de vísceras ou vasos, sendo que a avaliação deve ser focada em buscar esses ferimentos secundários que podem aumentar a morbimortalidade do quadro. A TC mostra luxação de sacroilíaca, várias fraturas do anel e uma opacificação na região da artéria glútea superior, o que mostra a presença de lesão vascular associada.

As evidências mostram que o mecanismo de compressão lateral é o mais comum nas fraturas de anel pélvico. Existe uma menor incidência de compressão anteroposterior, cisalhamento vertical e lesões por mecanismo combinado. Contudo, estes merecem muita atenção, pois mais comumente levam os pacientes a UTI, necessitando de fixação precoce. Outro aspecto importante é que um número significativo de pacientes apresenta sangramentos ativos ou lesão visceral significativa em sua varredura de trauma, sendo importante que a TC esteja sempre disponível para avaliar e buscar sinais de hemorragia, lesão de tecidos moles ou laceração visceral, visto que necessitam de intervenção urgente. MANEJO BÁSICO: No caso de instabilidade hemodinâmica, deve-se proceder à fixação externa de urgência, a fim de fechar o anel pélvico e diminuir a hemorragia, permitindo o tamponamento do hematoma pelo fechamento e pela compressão das hemipelves, reduzindo o continente do anel pélvico. • Caso não seja possível abordar o paciente de imediato, algumas técnicas podem ser usadas: lençol firmemente amarrado ao redor da bacia da vítima, clamp pélvico antichoque de Ganz, vestimenta pneumática antichoque ou “calça militar” ou a utilização do balancim. Na vigência de hipotensão sustentada, apesar das medidas citadas anteriormente, é indicada arteriografia para identificação e embolização do vaso lesionado. • O fixador externo é responsável pela estabilização anterior do anel pélvico, ou seja, da sínfise púbica, e pode ser mantido como tratamento definitivo, ou convertido para osteossíntese interna com placa e

parafusos. Caso haja instabilidade posterior, devem ser feitos o fechamento e a fixação interna da sacroilíaca. As lesões isoladas da asa do ilíaco, do ramo púbico e do ramo isquiático geralmente são estáveis e podem ser tratadas clinicamente, com restrição de carga....