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Semiologia obstetrica...

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Universidad Andrés Bello Facultad: Medicina Escuela: Obstetricia

Examen físico Obstétrico Guía de estudio semiología obstétrica Objetivos: Identificar los componentes principales del examen físico en una gestante para una correcta valoración. 1. Examen obstétrico abdominal Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada. Debe realizarse con la paciente en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el respaldo de la camilla levemente inclinado. Siempre procurar que la paciente haya evacuado la vejiga previamente. Antes de las 12 semanas: El útero aún se encuentra dentro de la pelvis, por lo que el examen abdominal en este periodo es similar al de una mujer no embarazada. Entre 12-20 semanas: Recién a las 12 semanas la parte superior de útero gestante se encuentra al nivel de la sínfisis púbica, siendo posible palparlo en el examen obstétrico abdominal. A esta edad gestacional, el examen obstétrico abdominal consiste en palpación y auscultación de latidos cardíacos fetales. - Inspección Inspeccionar el abdomen en busca principalmente de los cambios fisiológicos del embarazo. Es una buena oportunidad para educar a la usuaria sobre estos. Por ejemplo la línea parda abdominal, estrías de distención, la simetría abdominal. También podríamos encontrar cicatrices de cirugías abdominales anteriores. - Palpación Realiza palpación del abdomen valorando tamaño de útero. Maniobras de Leopold Corresponde a cuatro maniobras de palpación fetal a través del abdomen materno, lo que nos ayuda a evaluar la estática fetal (Actitud, situación, posición, presentación). Primera maniobra: se ubica al lado derecho y mirando hacia la cabeza de la usuaria, en dirección a la cabeza de ésta, hundir bordes cubitales de ambas manos encorvadas en parte superior abdomen. Identifica polo cefálico que ocupa fondo uterino.

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Segunda maniobra: las manos que exploran se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen a la derecha e izquierda del útero. Identifica posición del dorso fetal

Tercera maniobra: colocar la mano derecha sobre la sínfisis púbica percibiendo la presentación fetal, abarcar el polo inferior entre dedo pulgar e índice, intenta hacer pelotear la cabeza en presentación cefálica.

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Cuarta maniobra: mirando hacia los pies de la usuaria, posicionar las manos en el hipogastrio deslizándolas lateralmente desde el inferior del abdomen a la profundidad de la pelvis.

Manual de Obstetricia y ginecología PUC 2020 3

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- Auscultación Para la auscultación de los LCF se puede ocupar el Doppler fetal o el estetoscopio de pinard. Es importante antes de auscultar conocer el foco de máxima auscultación (región en la cual latidos se escuchan con mayor nitidez), antes de las 20 semanas se suelen encontrar en la línea media infra umbilical. Sobre las 28 semanas, las maniobras de Leopold son de gran utilidad ya que este foco se encuentra en hombro del feto. En el caso de una presentación cefálica se ubica bajo el ombligo. Dependiendo de la posición se ubicará al lado derecho o izquierdo en el punto medio de la línea que une el ombligo y la eminencia ileopectínea. Si la presentación es podálica el foco se ubica sobre la cicatriz umbilical.

los

el

por

Doppler Obstétrico: Es útil en embarazos mayores de 12 semanas. Se aplica una gota de gel en el transductor y se apoya en el abdomen materno en el foco de auscultación máxima previamente encontrado.

Estetoscopio de Pinard: Se ocupa sobre las 20 semanas de edad gestacional, se conoca en el abdomen materno en el foco de auscultación.

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- Mensura Es la medición en centímetros del crecimiento uterino, tomando en cuenta la distancia entre la sínfisis púbica y el fondo uterino. La altura uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. Esta medición es de importancia ya que nos puede entregar información para sospechar de una restricción de crecimiento, macrosomía, oligohidroamnios, polihidroamnios, o un mal cálculo de edad gestacional, entre otros. No es una herramienta de diagnóstico clínico. Técnica La gestante debe estar en decúbito supino con la camilla levemente reclinada (también es posible en posición de litotomía). El extremo inferior de la huincha se coloca sobre la sínfisis púbica (mano derecha) y el superior entre los dedos índice y medio de la mano izquierda, colocándola perpendicular al fondo uterino (siempre usar una huincha flexible).

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Tabla percentil AU según EG Calculo de altura uterina: Para cálculo de altura uterina se aplica la regla de Pinard la que se basa en meses solares y se aplica de la siguiente forma: Hasta los tres meses se multiplica por sí mismo y a partir del 4 mes se multiplica por 4 y se le restan 4.

SEMANAS

MESES

CALCULO

ALTURA UTERINA

14 – 16

3

3*3

9 cm

18 – 20

4

4*4 = 16-4

12 cm

22 – 24

5

5*4 = 20-4

16 cm

26 – 28

6

6*4 = 24-4

20 cm

30 – 32

7

7*4 = 28-4

24 cm

34 – 36

8

8*4 = 32-4

28 cm

38 - 40

9

9*4 = 36-4

32 cm

2. Especuloscopía No es de rutina en el examen obstétrico, es útil cuando necesitamos ver el cuello uterino, saber de donde viene un sangrado o líquido. Es la exploración de la vagina y del cuello uterino, que se realiza mediante la introducción de un especulo que separa las paredes vaginales haciendo visible el cervix.

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PROCEDIMIENTO: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Informar a la paciente el procedimiento a realizar Colocar a la paciente en posición ginecológica Encender fuente de luz hacia los genitales Lavado de manos. Utilizar guantes estériles según técnica. Situarse sentada en un piso bajo, a los pies de la paciente. Tomar el especulo con la mano derecha. El índice y pulgar de la mano izquierda entreabren la vulva. Pedir a la paciente que puje Introducir el especulo cerrado oblicuo. Girar el especulo en 45º. Una vez introducido mas menos 8 centímetros, iniciar apertura de valvas y continuar introducción para visualizar paredes vaginales y cervix. Fijar

INSPECCIÓN: ● ● ● ● ● ● ●

Cuello uterino. Características de la superficie y el color. Vagina. Fondos de saco vaginal. Observar secreciones vaginales, cervicales. Tomar muestras si procede (PAP, VPH) Al retirar el especulo de a poco se exploran las paredes de la vagina. Anterior, posterior y lateral. Realizar tacto vaginal después de especuloscopia Registrar la información e información a la usuaria.

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3. Tacto vaginal Obstétrico Esta parte del examen físico nos permite obtener información sobre el cuello uterino, la pelvis materna y el polo fetal. No es de rutina, se evalúa caso a caso, por ejemplo usuaria con contracciones uterinas. Es un procedimiento que se realiza durante la asistencia de la gestante tanto en el periodo del parto como durante el seguimiento del embarazo. El número de tactos y el cuidado que se mantiene en su realización influyen en la incidencia de infecciones maternas y neonatales, por lo que debe ser considerado como un factor de riesgo potencial y es por esto que debe ser realizado por un profesional experto, previo lavado de manos y utilizando guantes estériles. El tacto vaginal se utiliza para: Diagnóstico de embarazo Diagnóstico de trabajo de parto Evolución del trabajo de parto Compatibilidad feto – pélvica Diagnóstico del período expulsivo Que evaluar en un Tacto Vaginal Obstétrico: Antes de introducir los dedos por el introito vaginal se debe realizar la inspección de la vulva, se observa la amplitud, presencia de infección, verrugas, flujos, eritema, distribución de vello púbico, panículo adiposo, etc. En relación a la vagina: Dirección (oblicua de abajo arriba y de delante atrás) Longitud (8 a 10 cm) Amplitud, elasticidad y consistencia. Estado de las paredes siendo las columnas vaginales anterior, posterior y los pliegues más marcados en las nulípara y primíparas que en las multíparas, pudiendo existir cicatrices y otras anormalidades tales como lesiones sifilíticas, condilomas por diferentes causas, tabiques, bridas, etc. La suavidad o aspereza de sus paredes, el grado de humedad o sequedad de la misma. Los fondos de saco vaginales que pueden estar libres u ocupados por cambio de forma del útero debido al embarazo incipiente (signo de Noble – Budín). A medida que la presentación se encaja y se desarrolla el segmente inferior los fondos de saco son más profundos. En relación al cuello uterino: Durante el Embarazo: − Posición (posterior) − Longitud, expresada en centímetros (más o menos 3-4 cm) − Forma: cónica en nulípara, cilíndrica en multípara.

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− Consistencia: Como modificaciones ocurridas en el embarazo el cuello uterino presenta un reblandecimiento el cual se puede detectar a través de un tacto vaginal. − Características del orificio cervical externo, circular y cerrado en la nulípara y primigesta, dehiscente en la multípara (hendidura en sentido transverso). Durante Pre- Parto:

En relación al útero: Posición Grado de movilidad Tamaño Forma, no gestante piriforme, gestante esférica (8 semanas de gestación), irregular (12 semanas de gestación signo de Piskacek), globulosa y ovoide en el embarazo más avanzado Sensibilidad En relación al Parto: Características de vulva, vagina y periné Características del cuello uterino Características e integridad de las membranas ovulares Tipo de presentación, actitud, posición y variedad de posición. Grado de encajamiento de la presentación relacionándola con los Planos de Hodge. Estudio de la pelvis y su relación con el feto. Técnica Tacto Vaginal Obstétrico: 1. Recomendaciones: Tener presente: - Informar a la paciente sobre el procedimiento - Cautelar privacidad de la paciente - Obtener colaboración de la paciente - Debe realizarse previo lavado de manos y con guante estéril. - Utilizar SIEMPRE guante estéril si las membranas están rotas. - Realizar Tacto Vaginal solo en caso de absoluta necesidad. 9

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2. Equipo: Reunir una bandeja o carro que contenga: - Jarro con agua potable y tibia. - Bolsa de desechos - Guantes estériles - Chata - Sabanilla y/o biombo 3. Procedimiento: - Informar a la usuaria con respecto a técnica y su objetivo. - Trasladar equipo/material a la unidad de la paciente. - Ubicar a la usuaria en posición ginecológica o de Litotomía y cubra sus piernas y genitales con una sabanilla para proteger su privacidad. - Realizar aseo de zona genital - Realizar lavado de manos. - Realizar postura de guantes estériles con técnica correcta. - Ubicar pie derecho en escabel (si se realiza en camilla ginecológica) - Separar labios mayores con los dedos pulgar y anular de mano más diestra y observar características de la vulva, introito vaginal, mucosa vaginal (1/3 anterior) y presencia flujo vaginal. - Introducir suavemente los dedos medio e índice en la vagina en forma algo oblicua, evitando que tomen contacto con los labios mayores y en especial con la horquilla la que dada su proximidad con el ano alberga gran cantidad de flora bacteriana. - Ubicar mano contraria en el fondo del útero. - Evaluar parámetros coherentes con el objetivo del procedimiento. - Retirar los dedos en forma suave - Retirar guantes estériles con técnica correcta. - Realizar lavado de manos. - Registrar resultado y explicar a la paciente

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Bibliografía de estudio - Manual obstetricia y ginecología PUC 2021, capítulo 1 “Semiología obstétrica”.

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