Gynäkologie VL Zsmf - Zusammenfassung der Vorlesungsfolien Gyn WS20/21 PDF

Preview

Summary

Zusammenfassung der Vorlesungsfolien Gyn WS20/21...

Description

Gynäkologie VL 1: Bauchschmerzen → 1-2 Konsultationen/Tag in Hausarztpraxis betreffen abdominelle Beschwerden → IIn Notaufnahmen deutlich mehr Vorgehen • Immer körperliche Untersuchung! o Im Verlauf (falls keine „Red Flags“): Sono, Stuhlprobe, Labor (CRP, BB, Leber) • wichtige DD: o Appendizitis, Gastroenteritis o Selten: Missbrauch? Porphyrie, CED, Intolleranzen/Zöliakie o Extrauteringravidität o Erkrankungen aus dem uro-gynäkologischen Formenkreis o Tumore

• Hinweise für Chronifizierung? • Handlungsoptionen? Red Flags • oberer/unterer re. Quadrant • nächtliche Schmerzen, die Patienten wecken • Dysphagie, Reflux, rez. Erbrechen, chronischer und/oder nächtlicher Durchfall/GI Blutung • unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10%, eingeschränktes Körperwachstum, Pubertas tarda • Rez. Erbrechen, chronischer und/oder nächtlicher Durchfall/GI Blutung • unklares Fieber • auffälliger Untersuchungsbefund (Resistenzen, Hepato-Splenomegalie, Abwehrspannung) • Familienanamnese, bezügl chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen, Zöliakie, peptischem Ulcus • Arthritis • Auffälligkeiten b. Wasserlassen • gynäkologische Auffälligkeiten (Dysmenorrhö, ausbleibende Menstruation) Chronisch- „funktioneller“ Bauchschmerz • 10-35% aller Kinder (5-15): rezidivierende Bauchschmerzen ohne pathophysiologisches Korrelat • Große kulturelle Unterschiede, Sozialer Gradient & kultureller Kontext bedeutsam  o Evt. „Krankheitsgewinn“ o Sozio-kulturell „gelernt“ o Ausschluss Depression/Angst/Missbrauch!

Menstruationsbeschwerden • Dysmenorrhoe? Hypermenorrhoe? • Schmerzen zwischen/unmiitelbar vor/zu Beginn der Menstruationsblutungen? Therapie • Analgesie (NSAR/Buscopan) •

Nur in Ausnahmefällen: Hormone

1

VL2: Physiologische Schwangerschaft und Geburt Physiologische Schwangerschaft Schwangerschaftsdauer (Nur 4 % kommen am errechneten Geburtstermin) → individuelle SS-Dauer unterliegt großer biologischer Variabilität und folgt Gaußscher Normalverteilung

→ mittlere Dauer bei 28 Tage Zyklus: 38. Wochen (266 Tage) post conceptionem (p.c) oder 40. Wochen (280 Tage) post menstruationem (p.m). 1. Neagele-Regel = weil Konzeptionstag meist unbekannt, Berechnung des Entbindungstermins nach 1. Tag d. letzten Regel 1.Tag letzte Regel (-) 3 Monate (+) 7 Tage (+) 1Jahr = Entbindungtermin 2. Scheitelsteißlänge =  Festlegung des Schwangerschaftsalters an Hand der Scheitelsteißlänge • Messung innerhalb der ersten 9-10 Wochen Schwangerenvorsorge • Erfolgt auf Grundlage der Mutterschaftsrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen o Standartisierte Betreuung → Risiken und Folgeschäden ↓↓ • Dokumentiert im Mutterpass

• Ziel o frühzeitige Identifikation von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten o umfassende Beratung der Schwangeren (z.B. Lebensführung)

• Inhalt o Anamnese

• Parität, Gravidität • Schwangerschaft (z.B. dGDM) • Geburten (Z.n. Sectio) • Krankheit (z.B. Herzerkrankungen) • Familie (z.B. Erbkrankheiten) • Soziales (z.B. Kindergärtnerin) • Zyklus mit Terminbestimmung o Labor

• Hb Wert, Blutgruppe und Rhesusfaktor • Antikörpersuchtest • Rötelantikörper oder 2 dokumentierte Impfungen • Antikörpersuchtest (Wiederholung in der 28. SSW) o Infektiologisches Screening

• Lues (LSR), Chlamydien (Urindiagnostik), Hep B (Hb-s-AG), HIV (nur Durchführung dok.) o klinische Untersuchung

• Blutdruck, Grenzwert 140/90 mm Hg • Körpergewicht (Ödeme physiologisch, ohne Hypertonie oder Proteinurie)

Bei jeder Schwangerenvorsorge

• Urin • Hb o Beratung, im Allgemeinen und im Speziellen.... o Pränatale Diagnostik

2

Vorsorgeintervalle • 4-wöchiger Abstand • In letzten 2 Monate alle 14 Tage • Bei Risiken → individuell festzulegendes Vorgehen Fundusstand SSW

Fundusstand

20.

Zwischen Symphyse und Bauchnabel

24.

Bauchnabel

32.

Zwischen Bauchnabel und Xiphoid

36.

Höchststand: Am Rippenbogen

40.

2 Querfinger unter dem Rippenbogen

Ultraschalluntersuchungen → 3 Ultraschalluntersuchungen sollten angeboten werden (unauffällige SS) 1. Screening: 8+0 bis 11+6 SSW 2. Screening: 18+0 bis 21+6 SSW  3. Screening: 28+0 bis 31+6 SSW Zu erhebende Parameter: 1. Untersuchung: • Regelrechte SS o Intrauteriner Sitz o Embryo nachweisbar o Mehrlingsschwangerschaft, Monochorial? • Regel-/zeitgerechte Entwicklung des Kindes o Herzaktion o Anomalien, Vitalitäts-, Entwicklungsverzögerungen

• Biometrie I: o Scheitel-Steiß-Länge (SSL): Länge vom höchsten Punkt d. Kopfes bis Ende des Steißbeins (in cm) o oder Biparietaler Durchmesser (BPD): Querdurchmessers des kindlichen Kopfes (in cm)

2. Untersuchung: • Einlingsschwangerschaft • Herzaktion • Biometrie II: o Biparietaler Durchmesser o Fronto-okzipitaler Durchmesser oder Kopfumfang o Abdomen/Thorax-quer-Durchmesser (ATD) + Abdomen/Thorax-a.p.-Durchmesser (APD) o Femurlänge (FL)

• Zeitgerechte Entwicklung? o Fruchtwassermenge o Körperliche Entwicklung o Plazentalokalisation, -struktur

3

3. Untersuchung: • Einlingsschwangerschaft • Kindslage • Herzaktion • Biometrie III: o Biparietaler Durchmesser o Fronto-okzipitaler Durchmesser oder Kopfumfang o Abdomen/Thorax-quer-Durchmesser (ATD) + Abdomen/Thorax-a.p.-Durchmesser (APD) o Oder Abdomen/Thorax-Umfang o Femurlänge (FL)

→ Berechnung des fetalen Gewichts o (Doppleruntersuchung nur bei Indikation)

• Zeitgerechte Entwicklung? → Siehe 2. Untersuchung Beratung • Ernährung (Jod, Eisen, keine Diäten..) • Genussgifte (Nikotin, Kaffee, Tee, Alkohol, Drogen) • Hygiene (Zahnpflege) • Strahlenexposition • Impfungen (Kontraindikation aktiver Impfungen) • Medikamente • Reisen (Thrombosegefahr, Infektionsgefahr) • sonstige Lebensführung, z.B. Sport, Sexualität • Rechtliche Dinge (Mutterschutz) • Schwangerschaftsgymnastik Pränataldiagnostik 1. invasive Methoden (Abortrisiko ~ 0,5) o Chorionzottenbiopsie (CVS) o Amniozentese (Fruchtwasserpunktion)

2. Nichtinvasive Methoden  o Ersttrimesterscreening (11-14 SSW): • Nackentransparenz → Normwert 2,4mm • freies b-HCG, PAPP-A (pregnancy associated placental protein A) o NIPT: fetale C-DNA im mütterlichen Blut (Nicht-invasive molekulargenetische Pränataldiag.)

• Trisomien 13, 18 und 21 sowie veränderte Anzahl der Geschlechtschromosomen Physiologische Veränderungen in der SS 1. Herz: • Peripherer Gefäßwiderstand ↓ • Herzfrequenz ↑ (10-15 Schläge/min) • Blutvolumen ↑ 40% • Herzzeitvolumen ↑ bis zu 40% 2. Lunge: • O2 und CO2 Umsatz ↑ 40-50 % • Atemminutenvolumen (AMV) ↑ 40-50 % • Funktionelle Residualkapazität (FRC) ↓ 20-30 %

4

3. Leber: Enzyminduktion und Steigerung der Metabolisierung von Medikamenten 4. Gastrointestinaltrakt • Motilität ↓ • Perfusion im GI-Trakt ↑ • gastrale Entleerung ↓, gastraler pH-Wert ↑ 5. Nieren • renale Durchblutung und GFR ↑ ca. 40 % • Stimulierung Renin-Angiotensin-Aldosteron-System • Retention von ca. 8 Liter Flüssigkeit • Schnellere renale Elimination (CLR) ↑ 50 % 6. Gefäße • intravasales Volumen ↑ ca. 40 % (Plasmavolumen ↑ 50 %, Erythrozytenvolumen ↑ 15-20 %) • interstitielles Volumen ↑ ca. 10 % • Köperfettanteil ↑

Physiologische Geburt →  >37. SSW, < 43. SSW → spontane Entbindung, aus vorderer Hinterhauptslage → eutrophes, reifes Kind ( ca. 2500-4000g)  Tage Frühgeburt

 259

< 37

> 280

> 40

 293

> 42

Terminüberschreitung Übertragung

Wochen

Anatomie des Geburtskanals • knöchernes Becken • Weichteilkanal o unteres Uterinsegment, Zervix, o Beckenbodenmuskulatur, Vagina, Vulva

Einteilung in Etagen: • Beckeneingang: queroval • Beckenmitte: fast rund • Beckenausgang: längsoval

5

Position des Kindes während der physiologischen Geburt befindet sich das Kind in einer vorderen Hinterhauptslage • Lage: Beziehung der Längsachse des Kindes zur Längsachse des Geburtskanals o Physiologisch: Längslagen o Pathologisch: Querlage, Schräglage (meist passager)

• Stellung: Verhältnis des kindlichen Rückens zur Gebärmutterinnenwand o 1. Stellung: Rücken links (von Schwangerer aus) o 2.Stellung: Rücken rechts o Dorsoposterior: Rücken d. Fetus zu Rücken d. Mutter

Dorsoanteriore

o Dorsoanterior: Rücken d. Fetus zu Bauch d. Mutter

Schädellage

• Poleinstellung: Beschreibt, welches Körperteil auf dem Geburtsweg vorangeht o Schädellage (VT Kopf) o Regelwidrig: Beckenendlage (VT Steiß), Fußlagen

• Einstellung: Beziehung von Lage und Stellung zum Geburtsweg o Regelrecht: Vordere Hinterhauptslage o Regelwidrig: Hoher Gradstand, Hintere Hinterhauptslage, Vorderhaupteinstellung,

Stirneinstellung, Gesichtseinstellung, Scheitelbeineinstellung • Haltung: Beziehung der kindlichen Teile zueinander → Kopf flektiert vs. Kopf deflektiert • Höhenstand: Position des vorangehenden Teiles des Kindes (Kopf/Steiß) im mütterlichen Becken Leopoldhandgriffe 1. Handgriff: • Fundusstand • Tonus des Uterus • Lage, Poleinstellung 2. Handgriff: • Lage und Stellung des Fetus 3./4. Handgriff: • Poleinstellung und Höhenstand

1. Handgriff

2. Handgriff

3. Handgriff 4. Handgriff

Vaginale Untersuchung 1. Untersuchung der Portio o Stellung (sacral, mediosacral, zentriert) o Konsistenz (derb, weich) o Muttermund-Weite (geschlossen, Weite in cm) o Stehende Fruchtblase

2. Untersuchung des Führenden Kindsteils o Höhenstand • in Bezug auf die Interspinalebene +/- cm oder Beckenräume (Becken-eingang, -mitte, -ausgang) o Lage der Fontanellen

• Unterscheidung kleine/große Fontanelle: von der kleine gehen statt 4 nur 3 Nähte ab

6

Phasen der Geburt 1. Eröffnungsperiode: Latenzphase + aktive Eröffungsperiode o aktive Eröffungsperiode: Erstgebärende: 7-10h, Mehrgebärende 4-7h o Eröffnungswehen 2-3 Wehen in 10 Minuten (Stärke bis 50 mmHg)

• Von Wehenbeginn bis vollständige Muttermundseröffnung (10cm); ca. 1cm pro Stunde o Blasensprung meist gegen Ende

• Vorzeitig (vor Wehen), Frühzeitig (vor vollst. offenem MM), Rechtzeitig (Muttermund offen) 2. Austreibungsperiode: von vollständiger MM-Eröffnung bis zur Geburt • Dauer: Erstgebärende ca. 1h, Mehrgebärende 20-30 min • Austreibungswehen 3-5 Wehen in 10 Minuten (Stärke bis 60 mmHg) • Presswehen bei Tiefertreten des Kopfes 5 Wehen in 10 Minuten (Stärke bis 200 mmHg) 3. Nachgeburtsperiode: von Abnabelung bis Ausstoßung der Plazenta • durch Nachgeburtswehen Verkleinerung des Uterus und Austreibung der Plazenta • für die Mutter gefährlichste Phase der Entbindung • Unterstützung durch: Kontraktionsmittel nach Geburt (Oxytocin i.v.) • normaler Blutverlust: ca. 300 ml • !WICHTIG: Kontrolle auf Vollständigkeit der Plazenta Geburtsmechanismus 4 Phasen → Anhand der Position des Kopfes: 1. Eintritt in Beckeneingang • Kopf quer, Pfeilnaht ist quer zu tasten, kl. & gr. Fontanelle tastbar 2. Passage durch die Beckenhöhle 1. Kopfbeugung und Drehbewegung, kl. Fontanelle in Führung zu tasten 2. Am Ende ist Kopf nahezu gerade über Beckenausgang, Pfleinaht fast gerade zu tasten 3. Durchtritt aus dem Beckenausgang 1. Kopf maximal gebeugt, Pfeilnaht gerade 2. Fetaler Nacken stemmt sich gg. Schambeinbogen ab -> Beugehaltung wird zu Streckhaltung 3. Geburt • Hinterhaupt → Scheitel → Stirn → Gesicht → Kinn • Rotation des Rumpfes um 90°, damit Schultern gerade im Beckenausgang liegen Wehentypen = Kontraktionen der Gebärmuttermuskulatur, Kontraktionswellen Fundus → Cervix • Vor- und Senkwehen: Übungswehen des Uterus in der SS • Eröffnungswehen: regelmäßige Wehen zur MM-Eröffnung • Austreibungswehen: Wehen nach vollständiger Muttermunderöffnung • Presswehen: Austreibungswehen durch Bauchpresse unterstützt • Nachgeburtswehen: Lösung und Austreibung der Plazenta • Nachwehen: Uterusinvolution im Wochenbett

7

Tokografie (= Wehenaufzeichnung) → externe Wehenaufzeichnung mit Druckabnehmer/Taststift • Aufzeichnung in Form einer Druckkurve • Sehr fehleranfällig: falsche Platzierung, dicke Bauchdecken, Kindsbewegungen • Aus der Höhe und Form der Kurve kann nicht direkt auf die Stärke der Wehen geschlossen werden Überwachung des Kindes unter der Geburt • CTG (Kardiotokographie) • Holz-Stethoskop nach Pinard • Beurteilung des Fruchtwassers nach Blasensprung (grünes FW (Mekonium)→ Kindlicher Stress) • Kindsbewegungen • MBU (Mikroblutuntersuchung): Blutprobe aus kindlicher Kopfhaut → pH-Werte, BE, PCO2, PO2 CTG (Kardiotokografie) = simultane Registrierung von Herzfrequenz des Kindes und der Wehentätigkeit (Tokographie) • dient zur rechtzeitigen Erkennung von fetalen Gefahrenzuständen • Registrierdauer: mind. 30min, Schreibgeschwindigkeit 1cm/min • Durchführung im Sitzen, halbsitzend oder in Seitenlage (Rückenlage vermeiden) • Fetale HF wird mittels Ultraschall-Transducers erfasst (misst Herzwandbewegungen) o CAVE: möglich, dass fälschlicherweise mütterliche Herzfrequenz aufgezeichnet wird o Moderne CTGs zeichnen beide HF auf

→ Jedes CTG kann nur zusammen mit klinischen Informationen korrekt interpretiert werden: o Schwangerschaftsalter und Anzahl der Feten o Medikamente: RDS, Tokolytika, Schmerzmittel o Erkrankungen oder aktuelle Klinik: Fieber, Blutungen, Präeklampsie, Diabetes

→ Beurteilung von 4 Einzelparametern: 1. Grundfrequenz (Baseline): mittlere HF über mind. 10 min ohne Berücksichtigung Ak-/Dezelerationen • Tachykardie: > 160 SpM für mehr als 10 min • Bradykardie: 9,8 Wochenbett → beginnt unmittelbar nach Geburt, endet nach 6-8 Wochen • Uterusinvolution: anhaltende Kontraktion des Uterus führt zur Blutstillung und dessen Verkleinerung o Nach 1. Woche Verkleinerung 50 %, nach 6 Wochen Größe wie vor Schwangerschaft

• Lochien (Wochenfluss) o 1. Woche: Blutige Lochien (Lochia rubia) o 2. Woche: Braun-rote Lochien (Lochia fusca)  o 3. Woche: Gelbliche Lochien (Lochia flava)  o 4. Woche: Entfärbe (Lochia alba)

→ !Lochienfluss kann am Anfang bis zu 500 ml betragen, sind immer keimbesiedelt • Endokrine Umstellung: rascher Abfall der Plazentaren Hormone (HCG, Östrogen, Progesteron) • Psychische Veränderungen: o bis zu 70% haben depressive Verstimmungen (meist 2.-3. Wochenbetttag), meist nur wenige Tage

• Hormonelle Umstellung, Schlafentzug usw. • kann in anhaltende Depression übergehen o Wochenbettpsychose (akuter Notfall)

9

VL7: Pathologische Geburt Zeitlimits für Geburtsdauer:

Erstgebärende

Mehrgebärende

Gesamtgeburtsdauer

24 h

18 h

Aktivphase (Eröffnungsperiode)

15 h

10 h

2h

1h

Austreibungsperiode

Protrahierte Geburt, Geburtsstillstand Protrahierte Geburt - Ursachen 1. Mütterliche Faktoren • Wehendystokie (ineffiziente Wehentätigkeit) o Ursachen:

• Uterusüberdehnung bei Mehrlingen, Polyhydramnion, fetaler Makrosomie • Multiparität • Mechanische Hindernisse (Uterus Myomatosus) • Uterusfehlbildungen o Management

• Ausschluss einer relevanten geburtsmechanischen Obstruktion • Oxytocin (Syntocinon ®) bei Wehenschwäche • Feneterol (Partusisten ®) bei hyperfrequenten Wehen • Evtl. Amniotomie bei Polyhydramnion (Cave: Plazentalösung) 2. Kindliche Faktoren • Fetale Makrosomie • Einstellungsanomalien (z.B. dorsoposteriore SL) • Kindliche Fehlbildungen (z.B. Hydrozephalus) 3. Kombinierte mütterlich-kindliche Faktoren  • Kopf-Becken-Missverhältnis

Geburtsstillstand → Definition: Fehlen eines Geburtsfortschrittes während eines definierten Zeitraumes • Eröffnungsperiode >2h: Fehlende Erweiterung des MM bei offener Fruchtblase bei guter Wehentätigkeit • Austreibungsperiode >1h: Fehlendes Tiefertreten des vorangehenden Teiles bei guter Wehentätigkeit Ursachen • Gebärunfähige Lage: Querlage, Gesichtslage (metoposterior) • Einstellungsanomalien: Hoher Geradstand, Deflektionslagen • Missverhältnis • Wehenschwäche Management 1. Eröffnungsperiode: meist Sectio Caesarea

Methoden: Vakuumextration, Forceps (Zange) • Voraussetzungen: o Vollständige Eröffnung des MM,

Eröffnete Fruchtblase o Höhenstand des Kopfes mind. auf

Beckenmitte (Kopf muss engste Stelle des Beckens passiert haben)

10

Haltungsanomalien Häufigkeit regelrechter/regelwidriger Kindslagen • Vordere Hinterhauptslage: 92% • Hintere Hinterhauptslage: 3,5% • Beckenendlage: 3-5% • Deflexionshaltungen (Vorderhaupt-, Stirn- u. Gesichtslage): 1% • Querlage: 0,3-0,4% Deflexionshaltungen → Grad der Deflexion zunehmend: 1. Vorderhauptshaltung: Große Fontanelle führt im Geburtskanal o Druchtrittsplanum: Planum frontooccipitale o Kopfaustrittsbewegung: erst Flexion danach Deflexion o Spontangeburt möglich

2. Stirnhaltung: Stirn führt im Geburtskanal o Druchtrittsplanum: Planum mentooccipitale ( (Größter Kopfumfang 36-37cm, normal ∼31-32cm) o Nicht vaginal gebärfähig

3. Gesichtshaltung: Oberkiefer führt im Geburtskanal, 2 Arten (je nach Richtung des kindlichen Kinns) o Druchtrittsplanum: Planum hyo-occipitale

• Mentoanterior: Kinn zeigt in Richtung Symphyse o Spontangeburt möglich

• Mentoposterior: Kinn zeigt in Richtung Os sacrum o Nicht vaginal gebärfähig

Lageanomalien → Lage: Beziehung der Längsachse des Kindes zur Längsachse des Geburtskanals 1. Beckenendlage → 5% aller Geburten, 10-15% aller Frühgeburten, 25% aller Mehrlingsgeburten Prädisponierende Faktoren • Frühgeburt, Mehrlinge • Oligohydramnion, Uterusanomalien, Placenta praevia • Fehlbildungssyndrome (Hydrocephalus) Varianten a) Steißlage b) Steiß-Fuß-Lage

c) Fußlage → Sectio d) Unvollkommene Steiß-Fußlage → Sectio

Risiken bei vaginaler Geburt • Nabelschnurvorfall, O2-Mangel, sobald der Kopf die Nabelschnur komprimiert • Intrakranielle Blutung  • Plexusschäden Management • Äußere Wendung • Vaginale Geburt aus Beckenendlage o Handgriff nach BRACHT

• Primäre Sectio caesarea

11

2. Schräglage → fast immer passagere Lageanomalie 3. Querlage → Geburtsunmögliche Lageanomalie (Cave: Ursache Plazenta praevia !!) Diagnose • Uterus queroval • Fundus tiefstehend • Kleines Becken leer  • Ultraschall → Verschleppte Querlage = Vitaler Notfall für Mutter und Kind  Nabelschnurvorfall o Einkeilung der Schulter, ggf. Armvorfall o intrauteriner Fruchttod  o Uterusruptur

Therapie • Klinikaufnahme mit 37 SSW • geplante Sectio caesarea 38+0 SSW

Einstellungsanomalien Hintere Hinterhauptslage • Leitstelle: Hinterhaupt • kleine Fontanelle: hinten • Durchtrittsplanum: Planum suboccipito-bregmaticum • Kopfaustrittsbewegung: erst erschwerte Flexion dann erschwerte Deflexion • Risiken: Protrahierte Geburt, Dammrisse Scheitelbeinstellungen 1. Vordere Scheitelbeineinstellung • Pfeilnaht nach dorsal verschoben • vaginal gebärfähig 2. Hintere Scheitelbeineinstellung • Pfeilnaht nach ventral verschoben • Nicht vaginal gebärfähig Hoher Geradstand • Pfeilnaht im Beckeneingang gerade stehend • Kleine Fontanelle vorn/hinten → vorderer/hinterer hoher Gradstand • Nicht vaginal gebärfähig → Sectio caesarea

12

Asphyxie = Unterversorgung des Fötus durch ungenügende Sauerstoffzufuhr durch die Nabelvene • Geht mit Hyperkapnie und Azidose einher • (griech. „Stopp des Pulsschlags“) Ursachen • Maternal o  Vena-cava-Syndrom o Hypotonie, schwere Anämie, Hypoxie der Mutter

•  Uteroplazentar o Plazentainsuffizienz (z.B. Präeklampsie, Diabetes) o vorzeitige Plazentalösung, Uterusruptur

•  Fetal o Nabelschnurkomplikationen (Umschlingungen, Knoten) o kardial (Rhythmusstörungen) o Fetale Anämie (Parvo Virus B19)

Intrauterine Reanimation • vaginale Untersuchung • linke Seitenlage • Absetzen von Wehenmittel • Bolustokolyse • mütterl. Kreislaufkontrolle, ggf. Volumen, Sauerstoff

Schulterdystokie (Geburtshilflicher Notfall) =!K...