Hemostasia primaria y secundaria PDF

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Summary

Estudio de la sangre, de sus componentes (glóbulos bancos, glóbulos rojos, hemoglobina, proteínas plasmáticas, etc.) y de los órganos que se relacionan con esta para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la sangre de los pacientes.
Profesora Belén Traslaviña....

Description

Hematología clínica y diagnóstico de laboratorio I Hemostasia Hemostasia ➢ El sistema hemostático es un mecanismo de defensa del organismo que evita la pérdida de sangre y mantiene la fluidez circulatoria, es decir, al haber una herida se produce como mecanismo de defensa un coagulo, el cual tiene que desaparecer posteriormente para que la sangre fluya con normalidad. ➢ El coagulo se va a encontrar presente mientras exista daño tisular, por lo que la hemostasia va a contribuir a la reparación del daño vascular y tisular. ➢ Participa en la formación del tejido conectivo y en la revascularización. Mecanismos hemostáticos ➢ La contracción de la pared el vaso. ➢ La adhesión y agregación de las plaquetas a la zona de la pared dañada. ➢ La formación y consolidación del coágulo de fibrina si es que el daño es mayor. ➢ La eliminación del coágulo. Estos mecanismos deben encontrarse perfectamente sincronizados y relacionados entre sí para evitar alteraciones como la hemorragia o la trombosis.

→ El proceso de hemostasia es uno solo, pero se divide en dos para fines didácticos, por lo que tendríamos la hemostasia primaria, que se encuentra dada principalmente por la acción del vaso y las plaquetas y la hemostasia secundaria que tiene que ver más que nada con la formación del coagulo de fibrina. → Las proteínas adhesivas son las encargadas de que las plaquetas se unan al tejido en donde está el daño. → La hemostasia primaria va a generar el llamado trombo blanco, el cual se produce cuando la lesión tisular es muy pequeña, mientras que cuando la lesión es mayor se va a activar la hemostasia secundaria, la cual va a generar un coagulo que es sólido y más resistente a la presión sanguínea.

Vasos sanguíneos ➢ Los vasos sanguíneos tienen un recubrimiento vascular interno de monocapas llamadas células endoteliales, las cuales le dan al vaso una superficie lisa que promueve el pasaje fluido de la sangre. ➢ El soporte de las células endoteliales se encuentra dado por una lámina interna elástica, formada por elastina y colágeno. ➢ Tejido conectivo subendotelial: - Venas → Formado por colágeno y fibroblastos. - Arterias → Formado por colágeno, fibroblastos y células de músculo liso. Las personas que presentan trombosis venosas se les trata con anticoagulantes, mientras que aquellas que presentan trombosis arterial se les trata con antiagregante plaquetario.

Endotelio normal ➢ El epitelio normalmente presenta factores que evitan que la sangre se coagule, como: - El endotelio, el cual se conforma por células romboides que forman una superficie lisa y contigua. - Secreción de prostaciclina, que es un inhibidor plaquetario. - Secreción de óxido nítrico, que es un factor vasodilatador. - Secreción de heparán sulfato, que es un anticoagulante parecido a la heparina, el cual actúa con la antitrombina, pero es de baja calidad y no es muy eficiente. - Secreción de un inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), el cual impide que se active la cascada de la coagulación. - Expresión en su membrana de trombomodulina, la cual tienen que ver con la activación de la proteína C, quien inhibe la coagulación. - Expresión de receptores de la proteína C. - Secreción del activador tisular del plasminógeno (TPA), que tiene que ver con la fibrinólisis, que es a destrucción del coagulo formado. Por lo tanto, el endotelio es capaz de impedir la agregación, facilitar la coagulación y destruir al coagulo si es que llega a formarse.

→ El tromboxano y la prostaciclina vienen de la misma síntesis. → Por un lado, en el endotelio la acción de la prostaciclina sintetasa va a formar la prostaciclina, quien va a generar la inhibición plaquetaria y la vasodilatación. → Por otro lado, en la plaqueta la acción de la tromboxano sintetasa va a formar el tromboxano, quien va a generar la agregación plaquetaria y la vasoconstricción. → El lugar en donde va a ir a actuar la aspirina es en el sistema de las ciclooxigenasas, impidiendo que se produzca el tromboxano, pero a su vez impidiendo la formación de la prostaciclina. La diferencia radica en que las plaquetas no son células, por lo que no se va a regenerar su producción enzimática de tromboxano, pero en el endotelio si se va a regenerar la formación de prostaciclina, entonces igualmente se va impedir la agregación plaquetaria.

Endotelio dañado ➢ El epitelio dañado genera sustancias que si se produce el coagulo, permiten la eliminación de este rápidamente, como: - La vasoconstricción generada en el músculo liso en arterias y arteriolas. - Secreción por parte de las células endoteliales dañadas o activadas de FvW y moléculas de adhesión: ✓ P-selectinas, que atrapan a las plaquetas para que se acerquen al lugar en donde está el daño. ✓ Moléculas de adhesión intercelular (ICAM). ✓ Moléculas de adhesión celular plaquetaria endotelial (PECAM). - El colágeno expuesto se va a unir al FvW y a las plaquetas, empezando con la adhesión plaquetaria. - Si la lesión es mayor y se exhiben las células del músculo liso junto a los fibroblastos, se va a exponer el factor tisular (FT), comenzando así la cascada de coagulación para la formación del coagulo de fibrina. - Las células endoteliales inflamadas también son capaces de exponer el factor tisular. - La célula endotelial también inhibe la fibrinólisis secretando el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y el inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina (TAFI). El endotelio va a producir sustancias que van a ser capaces de destruir el coagulo formado, pero también va a producir sustancias capaces de mantener el coagulo por el tiempo que sea necesario en circulación. Factor Von Willebrand ➢ El FvW es una glucoproteína multimérica de elevado peso molecular que circula en el plasma unido a FVIII y es liberado por diferentes estímulos. ➢ En la hemofilia (enfermedad de FvW), se encuentra disminuido tanto el FvW como el FVIII. ➢ Participa en la adhesión plaquetaria. ➢ Se sintetiza en las células endoteliales y se almacenan en los cuerpos de Weibel-Palade.

➢ Se produce en el megacariocito y se almacenan en los gránulos α de las plaquetas. ➢ El FvW tiene sitios receptores para: - Las plaquetas y el colágeno subendotelial. - El FVIII, el cual es inestable solo en circulación, por lo que el FvW lo transporta y lo protege.

→ Las plaquetas, en un primer momento son discoides y no se acercan a la pared del endotelio, lo cual es favorecido por el óxido nítrico y la prostaciclina, pero luego cuando hay una lesión se libera el FvW y comienza a darse la hemostasia primaria. Coagulación ➢ Es un conjunto de reacciones en cadena que se producen en la superficie celular, en la que interaccionan células y proteínas (factores de la coagulación) cuyo objetivo es la formación de fibrina insoluble en el lugar de la lesión vascular. ➢ Reacciones: - Procoagulantes → Formación de fibrina. - Anticoagulantes → Regulan y controlan la coagulación en el sitio. - Fibrinolíticas → Eliminar la fibrina y restablecer el flujo sanguíneo. Factores de coagulación ➢ La mayoría se sintetizan en el hígado. ➢ Los factores circulan en forma de cimógenos o proenzimas, que al activarse adquieren actividad serín-proteasa que es potenciada por cofactores específicos. ➢ Algunos circulan activos, mientras que otros necesitan activarse para cumplir su función. ➢ La activación es localizada en la superficie celular, limitada al sitio de la lesión y controlada por mecanismos reguladores. ➢ Los factores que circulan inactivos y necesitan activarse para actuar son: - FII → FIIa - FVII → FVIIa - FIX → FIXa - FX → FXa - FXI → FXIa - FXII → FXIIa - Precalicreína → Calicreína ➢ Otros procoagulantes: - Fibrinógeno - FXIII - Fosfolípidos, son importantes ya que todo el proceso se da en la pared celular - Calcio - FvW Factores dependientes de vitamina K ➢ Los factores vitamina K dependientes precisan una carboxilación de los residuos de ácido glutámico en la región amino terminal de la molécula, en una reacción en la que actúa como cofactor la vitamina K/glutamato carboxilasa. En otras palabras, la vitamina K actúa como cofactor en una reacción que va a carboxilar a un factor dejándolo listo para realizar su función. ➢ Estos factores son: - Procoagulantes → FII, FVII, FIX y FX. - Proteínas reguladoras → C, S y Z. ➢ Importancia fisiológica: - Permite la activación de la proteína a través de la carboxilación/γ-carboxiglutámico. - Favorece la unión con calcio y otros cofactores para catalizar reacciones. - Facilita la interacción con fosfolípidos de carga negativa como la fosfatidilserina.

Vitamina K ➢ Es una vitamina liposoluble que se encuentra en vegetales de hoja verde, pescados e hígados, producida por microorganismos intestinales como Escherichia coli y Bacteroides fragilis. ➢ La vitamina K colabora en la síntesis ósea. ➢ Requerimientos: - 90 µg/día en mujeres y 120 µg/día en hombres. - El organismo la recicla mediante el ciclo de oxidación/reducción. ➢ El antagonismo de la vitamina K es la base de la terapia con anticoagulantes orales. Cofactores ➢ Actúan como cofactores de complejos enzimáticos dando estabilidad y aumentando su reactividad para la formación de coagulo. ➢ Tenemos: - El factor tisular → Factos tisular + FVIIa + Fosfolípidos + Calcio - El FVIII → FVIIIa + FIXa + Fosfolípidos + Calcio - El FV → FVa + FXa + Fosfolípidos + Calcio - Cininógeno de alto peso molecular (HMWK) → Cinina + Precalicreína + FXIIa ➢ Reguladores: - Trombomodulina → Se une a la trombina y activa a la proteína C. - Proteína S → Se une a la proteína C e inhibe a los factores reguladores. - Proteína Z → Inhibe al FX.

→ El fibrinógeno se encuentra en altas concentraciones, ya que es una proteína reactiva. Cascada de la coagulación Vía extrínseca o vía del factor tisular ➢ El factor tisular es una proteína que atraviesa la membrana y actúa como receptor de citocinas. ➢ Se une al FVIIa cuando se lesiona el vaso o cuando se activan las células endoteliales o los monocitos por citocinas proinflamatorias. ➢ Del 1 al 2% del FVII circula como FVIIa, por lo que anda vigilando si hay factor tisular circulando o no. ➢ El complejo Factor tisular + FVIIa + Fosfolípidos + Calcio van a iniciar la coagulación activando al FX (FIX). Vía intrínseca ➢ Participa en el crecimiento y mantenimiento del coágulo. ➢ Tiene factores de contacto que se activan por cargas negativas, colágeno o superficies externas como válvulas, prótesis o extracorpóreos. ➢ El FXIIa va a activar a la precalicreína junto al HMWK, formando un complejo que va a ser amplificado gracias a la calicreína y a la bradiquinina que amplifican la activación del FXII. ➢ El FXIIa va a activar al FXI y este al FIX. ➢ El FXI también es activado por la trombina. El modelo de las dos vías de la coagulación sirve solo para el uso in vitro de reactivos que ponen a prueba los factores de coagulación de un individuo, pero in vivo, solo existe una vía de la coagulación. Para el estudio de la coagulación se utiliza un tubo de tapa celeste, el cual debe ser centrifugado a 3000 rpm por 15 minutos, ya que es necesario un plasma pobre en plaquetas.

→ La trombina va a activar al FXIII, el cual va a formar enlaces cruzados covalentemente generando una fibrina insoluble. → La trombina, además de activar al FXIII, activa al FV, FVIII y al FXI. Trombina ➢ Cuando se produce una lesión en donde se genera una cantidad mínima de trombina que no es capaz de estimular el proceso de coagulación, no se va a formar el coagulo, pero cuando se produce una cantidad de trombina suficiente, el coagulo se va a formar sí o sí. ➢ Funciones: - Escindir los fibrinopéptidos A y B de las cadenas α y β de la molécula de fibrinógeno soluble, transformándolo en fibrina insoluble. - Amplifica el mecanismo de la coagulación activando el FV, el FVIII y el FXI. La trombina, al activar al FXI, que es un factor de contacto, hace que la vía se vuelva a repetir, pero al activar al FV y al FVIII hace que la reacción se acelere. - Activa al FXIII que estabiliza a la fibrina formando enlaces covalentes entre los dominios D de la fibrina para estabilizar el coágulo. - Inicia la agregación y activación de las plaquetas. - Unida a la trombomodulina activa a la vía de la proteína C, la cual va a suprimir la coagulación al inhibir al FV y al FVIII activados. - Inhibe la fibrinólisis activando al inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina (TAFI), el cual se une a la fibrina soluble formada. Fibrinógeno ➢ Glucoproteína de gran concentración en el plasma y en los gránulos α de las plaquetas. ➢ Es el principal sustrato de la trombina. ➢ Es una proteína reactiva, por lo que se encuentra aumentada ante procesos inflamatorios. ➢ Se sintetiza en hígado y está influenciada por estímulos inflamatorios. ➢ El fibrinógeno escindido se llama monómero de fibrina. El dominio E tiene gran afinidad por el dominio D por lo que se forman rápidamente polímeros de fibrina.

➢ El FXIII es una glucoproteína que es esencial para la curación de las heridas y la integridad tisular, es decir, para la formación de los tejidos. Existen algunas enfermedades en donde hay hemorragia leve y se encuentran todos los factores de la coagulación bien, por lo que se debe considerar si el FXIII puede ser el que se encuentre fallando. ➢ El FXIIIa cataliza la formación de enlaces covalentes que le da mayor resistencia y elasticidad al coágulo.

Modelo celular de la coagulación Iniciación ➢ Células portadoras expresan el factor tisular aun en ausencia de lesiones. ➢ Las proteínas más pequeñas están presentes en el líquido extravascular, como el FVII, el FIX y el FX, los cuales son capaces de actuar, pero debido al bajo nivel de trombina generado no se produce un coágulo. Amplificación ➢ El proceso se traslada a la superficie de las plaquetas y de las células relacionadas a la lesión, las cuales son activadas por trombina. ➢ La trombina activa al FV de las plaquetas y libera al FVIII del FvW, activando al FXI. Propagación ➢ Las proteasas se combinan en la superficie plaquetar promoviendo la generación de grandes cantidades de trombina que generan el coágulo de fibrina estable.

→ El factor tisular no solo activa al FVII, sino que también al FIX, por lo que es capaz de activar ambas vías de la coagulación, cambiando así el modelo de las dos vías de la coagulación. → Las plaquetas activadas liberan FV, FVIII, FIX, FX y FXI. → Hay tres cosas que tienen que ver con que haya o no una alteración en la coagulación, que son el endotelio, el flujo sanguíneo y las células endoteliales junto a las plaquetas. Regulación del sistema de coagulación Inhibidores de serina proteasas - Serpinas ➢ La antitrombina: - La antitrombina es una glicoproteína sintetizada en el hígado, cuya función es ser el principal inhibidor de la trombina (FIIa) y del FXa, además del FIXa, FXIa, FXIIa, la calicreína y la plasmina. - Su actividad inhibitoria se incrementa mil veces en presencia de heparina. - La heparina es un anticoagulante artificial, pero hay un anticoagulante parecido en el organismo que está presente en los mastocitos adheridos al endotelio y en las células endoteliales llamado heparán sulfato, aunque sus efectos son mínimos. - En operaciones grandes, lo más probable es que se exponga factor tisular y que se produzca un coagulo, por lo que el anticoagulante de elección es la heparina. ➢ Cofactor II de la heparina: - Se sintetiza en el hígado y solo inhibe a la trombina. ➢ Proteína Z: - Se une al PZI e inhibe al FXa en presencia de fosfolípidos y calcio. ➢ Inhibidor de la proteína C: - Se une a la heparina e inhibe varias proteasas incluyendo a la proteína C activada y a la trombina. Inhibidor de la vía del factor tisular - Inhibidor de la vía extrínseca ➢ Inhibidor del factor tisular (TFPI): - Es sintetizado en la célula endotelial y se encuentra mayormente unido a la pared de los vasos. - Actúa inactivando al FXa, para luego unirse al complejo factor tisular + FVIIa unido en la membrana en presencia de calcio para impedir la activación de más FX. Sistema de la proteína C ➢ Proteína C: - La proteína C se va a unir al receptor endotelial de proteína C, en donde va a ser activada por el complejo trombomodulina + trombina, el cual requiere como cofactor a la proteína S.

- La proteína S circula libre (40%) y unida al complemento(C4b) que es reactivo de fase aguda. Por lo tanto, en procesos inflamatorios graves la proteína S se encuentra disminuida y la regulación del sistema de la coagulación esta disminuido igualmente. - En los procesos inflamatorios graves hay más probabilidades de formar coágulos. - El sistema de la proteína C inhibe al FVa y FVIIIa.

→ La heparina fraccionada tiene un menor tamaño, por lo que se ensambla específicamente con la antitrombina, siendo especifica en la inhibición del FXa y el FIIa, ya que la no fraccionada, al dejar una cola de heparina libre es capaz de unirse a otras proteínas. → Para que actué el TFPI tiene que haber una pequeña producción de FXa. Fibrinólisis ➢ La fibrinólisis es la hidrólisis sistemática y acelerada de la fibrina por parte de la plasmina unida al coágulo que escinde los dominios D y E de la fibrina para restablecer el flujo sanguíneo. ➢ Si la fibrinólisis ocurre antes de tiempo, la herida va a volver a sangrar. ➢ El plasminógeno es un cimógeno plasmático producido en el hígado y unido a la fibrina, que es activado por el activador tisular del plasminógeno (PTA) que se produce en la célula endotelial o por urocinasa que se produce en el sistema renal, quienes van a transformar el plasminógeno en plasmina.

➢ La plasmina es una enzima inespecífica capaz de degradar a la fibrina, fibrinógeno, FV, FVIII y otros, produciendo fragmentos conocidos como productos de degradación de la fibrina o del fibrinógeno (PDF), como por ejemplo, el dímero D, el cual se estudia principalmente para trombosis venosas profundas. ➢ Si se sospecha de un coagulo en una persona se puede determinar el dímero D, el cual si da positivo, lo más probable es que el paciente este cursando por algún proceso trombótico. ➢ Las proteínas reactivas, ante cualquier proceso inflamatorio se pueden encontrar aumentadas, como el dímero D, la trombina, el fibrinógeno, el FvW, la plasmina, etc… ➢ Las células endoteliales secretan el activador tisular del plasminógeno (APT), quien hidroliza al plasminógeno, transformándolo en plasmina, unido a la fibrina e inicia la fibrinólisis. ➢ Las células endoteliales del tracto urinario, los monocitos y los macrófagos secretan urocinasa. ➢ El APT y la urocinasa se utilizan para disolver trombos en infarto agudo al miocardio (IAM), en accidentes vasculares (AVE) y en las trombosis venosas (TVP). ➢ El APT libre circula unido a inhibidores como el PAI-1 y es eliminado del plasma. ➢ El PAI-1 se produce en el endotelio, en adipocitos, en megacariocitos y en hepatocitos. ➢ La α2-antiplasmina se sintetiza en el hígado y se une rápida e irreversiblemente a la plasmina libre para que esta sea eliminada. ➢ El TAFI bloquea la formación de plasmina, impidiendo la unión de plasminógeno y el PTA a la fibrina.

Evaluación de la hemostasia Recuento de plaquetas y observación al frotis ➢ La trombocitopenia es la causa más frecuente de hemorragia. ➢ Es lo primero y lo más fácil de realizar. Tiempo de sangría ➢ Permite medir in vivo la reacción entre la plaqueta y el endotelio. ➢ Permite evaluar la calidad de la pared vascular, el número de plaquetas y su actividad, es decir, la adhesión y agregación de las mismas al endotelio dañado. ➢ Se realiza a través del método de Ivy, en donde se debe: 1. Colocar un tensiómetro a 40 mmHg. 2. Disparar una lanceta automática en antebrazo. 3. Limpiar herida cada 30 segundos con papel filtro hasta que se detenga la hemorragia. La herida se debe limpiar por al lado de esta, no sobre esta, ya que si se hace así se elimina la superficie de contacto que tienen las plaquetas y la herida va a seguir sangrando. 4. Tomar el tiempo. ➢ Tiempo referencia: 3 a 9 minutos. ➢ Solo se realiza cuando se hacen estudios completos de coagulación, ya que para grandes cirugías solo se realizan pruebas que tengan relación con los factores de la coagulación. Función plaquetaria PFA-100 ➢ Es un método automatizado para evaluar la función plaquetaria en sangre total citratada. ➢ El aparato registra el tiempo de obturación de una membrana...