Historia Clínica - Deporte PDF

Preview

Summary

Formulario para historia clínica...

Description

HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA Fecha: 14/02/2018

DATOS PERSONALES: Nombre(s): Email: Teléfono: Sexo: Fecha de Nacimiento: Edad: Ocupación: Analista en Danonino / jugador de básquet y beisbol. ● ● ●

Motivo de la consulta: Principal objetivo de nutrición del paciente: Aumentar masa muscular. Principal objetivo de nutrición del entrenador: Administración de una dieta suplementada en carnitina.

INDICADORES CLÍNICOS: Antecedentes de salud Inmune: Neurológica: Náusea: Vómito: Otros: Asistente de equipo.

Musculoesquelético: Gastritis: Colitis:

Antecedentes familiares Obesidad: Hipertensión arterial: Estilo de vida Ejercicio: Si No Tipo: Horas a la semana: Actividad: Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional Descripción del entrenamiento: -

basquet- 2 horas de entrenamiento + 1 hora de GYM.

Tiempo de actividades sedentarias: Tiempo frente a la TV/pantalla: Movimiento físico involuntario:

Tiempo:

Ingesta de alcohol: Volumen/cantidad: Frecuencia de consumo: Cafeína: Si No Frecuencia de consumo:

Volumen/cantidad por día:

Ingesta de sustancias bioactivas: Si No ¿Cuál? Frecuencia de consumo: Aspecto General: Se solicitaron análisis: Si No Datos bioquímicos relevantes:

Tipo:

INDICADORES DIETÉTICOS: Desayuno/trabajo comedor. ¿Quién prepara los alimentos?

Respiratorio:

Diarrea: Estreñimiento:

Diabetes:

Abuelo paterno. Otros:

Cuántas comidas hace al día: ¿Considera que su dieta es variada? Si No Apetito = Bueno Malo Regular A qué hora tiene más hambre: Alimentos preferidos: Alimentos que no le agradan: Alergia o intolerancia alimentaria: Si No Cuál(es): Suplemento: Si No Cuál: Motivo: Su alimentación varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Si No Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses: Si No Por qué: Cómo: Intentos de seguir una dieta: Si No Cuántos: Si ha seguido una dieta especial… Tipo: Dieta con suplemento a base de soya Hace cuánto: Por cuánto tiempo: Motivo: Ha utilizado medicamentos para bajar de peso Si No Cuáles: Asesoría/Educación nutricia/ Dieta previa: Ganas de probar alimentos nuevos: Si No DIETA HABITUAL Líquidos al día y cantidad: INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS: Peso actual: Peso habitual: Talla: IMC: % grasa: % muscular: METAS:

Peso deseado:...