Historia Clinica Gastroenteritis M1 PDF

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HISTORIA CLINICA...

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NOMBRE: Marcela Cevallos Sánchez HISTORIA CLINICA FECHA: 05/01/21

HORA: 22:00 PM

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE NOMBRE DEL SERVICIO: HOSPITALIZACION NOMBRE DEL AREA: MEDICINA 1 NOMBRE: KIARA ALEJANDRA GARCIA PACHECO FECHA DE NACIMIENTO: 03/01/2020 CI. 0963988845 FECHA DE INGRESO A CUARTO CLINICO: 05/01/21 FECHA DE INGRESO A MEDICINA 1: 05/01/21

HORA 12:30:58PM HORA 22:00:59 PM

EDAD: 1año SEXO:Femenino ETNIA: Mestiza ORIGEN: Guayas/ Guayaquil PROCEDENCIA: Guayas/ Guayaquil RESIDENCIA ACTUAL: Mapasingue Oeste ESCOLARIDAD: Ninguna RELIGION: Católica SEGURO SOCIAL: Ninguno INFORMANTE: Sra. Gladys Sánchez paterna EDAD DE MADRE: 20 años

RELACION CON EL PACIENTE: Abuela ESCOLARIDAD: Secundaria

OCUPACION: ama de casa EDAD DE PADRE: 31 años

ESCOLARIDAD: Secundaria

OCUPACION: Obrero ANTECEDENTES PRENATALES Madre refiere inició embarazo a los 19 años de edad, siendo la gesta número 1, antecedentes ginecobstetricos G1-P0-C1-A0 HV 1, embarazo no planificado, si deseado, método anticonceptivo usado Ritmo Menstrual. Conoce de su embarazo al 1er mes de gestación,

recibe 5 consultas de control prenatal y 4 ultrasonidos reportados como normales, se le prescribió el uso de vitaminas, ac fólico y hierro desde el primer mes de gestación. Curso con infección de vías urinarias todo el embarazo manejada ambulatoriamente con cefalexina vía oral durante 7 días. Inmunizaciones para tétano 2 dosis, influenza 1 dosis, se realizó exámenes prenatales (TORCH, VDRL, VIH). Niega anemia, hiperémesis gravídica, cefalea, fiebre o enfermedades eruptivas durante la gestación, no consumo de drogas o alcohol. ANTECEDENTES PERINATALES Nace por cesárea programada a las 40sg en clínica particular. Llanto inmediato, no datos de hipoxia, no amerito maniobras de reanimación, ni soporte ventilatorio. Nació con buen peso y talla, abuela no recuerda medidas exactas, ni apgar. Alta en conjunto a las 24hrs. ANTECEDENTES POSTNATALES -Apego precoz -Alimentación: al nacer con leche materna hasta los 6 meses, a los 5 meses ablactación -Recibió BCG y Hb según refiere no presenta carnet

ANTECEDENTES PERSONLAES NO PATOLOGICOS Lactancia materna desde el nacimiento hasta los 6 meses. Ablactación a los 5 meses, dieta combinada a los 6 meses, alimentación actual a base de verduras, frutas y carnes blancas Vacunas: Incompletas (no presenta carnet) Desarrollo Psicomotriz: Sostén cefálico a los 2 meses, sedestación 4 meses, bipedestación no. Tamizaje neonatal realizado sin hallazgo de patología Tamizaje auditivo realizado normal ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Hospitalizaciones: no refiere -

Quirúrgicos: no refiere

-

Alergias: no refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES - Abuela Paterna Hipertensa y diabética PSICOSOCIAL Vive en un departamento de 2 cuartos y lo habitan 4 adultos 1 niño cuentan con todos los servicios básicos. Si alcantarillado. Tienen un gato de mascota. Fumadores en casa: no Combe investigado negado MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre, vómitos y diarreas MOTIVO INGRESO: Depleción del volumen ENFERMEDAD ACTUAL: Lactante menor acude con Abuela paterna quien refiere que Kiara ha presentado cuadro clínico de 48 horas de evolución caracterizado por alza térmica cuantificada de 40°C intermitente acompañado de vómitos en número de 4 que al inicio eran de gran cantidad con contenido lácteo por lo que acude al Centro de Salud Martha de Roldos donde le realizaron exámenes de laboratorio y le preinscriben suero oral, paracetamol, ampicilina 475 mg cada 6 horas, gentamicina 50 mg intramuscular cada dia. A pesar de la medicación abuela refiere que hace 24 horas presenta heces liquidas en 4 ocaciones de color verde fétida, no moco, no sangre, en vista que no mejora acude a esta casa de salud. A su ingreso en área de cuarto clínico refieren grado de deshidratación moderada por lo cual inician hidratación parenteral recibiendo cargas hasta 20cc/kg posterior mantiene 100% tasa metabólica basal a las 9 horas es traslada a hospitalización donde se recibe a paciente estable, sin datos de deshidratación

EXAMEN FISICO Peso: 9,8 Kg peso para la edad percentil 50 Talla: 70cm Acorde para la edad Percentil 50 SIGNOS VITALES Fc: 128l/Min Fr: 24r/Min Sa02: 99% Pa 80/50 T 37°C

EXAMEN FISICO GENERAL Paciente sin compromiso del sensorio, activo, electivo, irritable a la manipulación, descansa en posición decúbito dorsal, fascies compuestas expresivas, piel rosada, presenta crecimiento y desarrollo y estado nutricional acorde a la edad CABEZA Y CUELLO Cabeza Normocéfalo, fontanela normotensa, parpados y globos oculares móviles, pupilas isocoricas reactivas a la luz, pirámide nasal de morfología conservada con fosas nasales permeables, mucosas orales rosadas y húmedas, labios simétricos y móviles, legua rosada móvil, paladar con características normales, orofaringe normal, región auricular y mastoidea conservada. Cuello simétrico no se palpan tumoraciones o adenopatías TORAX Simétrico, CsPs buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos agregados, RsCs rítmicos normofonéticos ABDOMEN Blando depresible, RsHs aumentados. Se palpa hígado 1cm por debajo de reborde costal, no se observan cicatrices, tumoraciones o circulación colateral. GENITOURINARIO Genitales externos con piel sana, coloración rosada. PIEL Y FANERAS Piel de coloración racial con trofismo temperatura y sensibilidad normal, faneras conservadas NEURODESARROLLO Acorde a la edad

ANALISIS Se trata de un paciente quien presenta cuadro clínico de dos días de evolución polimedicada en centro de salud, quien ingresa por grado de deshidratación moderada según datos de ingreso de cuarto clínico, al momento estable, con mejoría evidente posterior a hidratación aun con cuadro gastrointestinal activo, laboratorios leucocitosis mas neutrofilia, prueba rápida para covid negativa se envía hemocultivo y coprocultivo en espera de resultados. Se mantiene manejo como cuadro gastroenterico de presunto origen bacteriano con antibioticoterapia la cual es ampicilina + sulbactam intravenoso. Diagnósticos Sindrómico -

Gastroenteritis de origen bacteriano Depleción de volumen Gastroenteritis bacteriana

TRATAMIENTO ACTUAL PRESCRIPCIONES 1.- DIIETA ASTRIGENTE 2.- DW 5% 450ML + SOL K 4.5 ML + SOL NA 3.5 ML PASAR IV cada 8 HORAS 3.- REPONER PERDIDAS VOL POR VOL CON SOL SALINA 0.9% 4.- AMPICILINA + SULBACTAM 500 MG INTRAVENOSO CADA 6 HORAS 5.- PARACETAMOL 135MG INTRAVENOSO CADA 6 HORAS 6.- RECABAR EXAMENES FALTANTES 7.- NOVEDADES...